1.5. Современные принципы построения лечебного питания

Лечебное питание является единственным средством обес­печения потребностей больного организма в пищевых ве­ществах с учетом особенностей протекающих в нем об­менных процессов и состояния отдельных функциональ­ных систем. Оно является фоном, средой, которая дей­ствует как лекарство.

Для нормализации физиологических процессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция поступ­ления веществ с пищей. Эта коррекция включает:

индивидуализацию питания больных по калорийно­сти и химическим ингредиентам, например, при са­харном диабете и ожирении;

использование диеты для восстановления соответствия между поврежденными ферментными системами орга­низма и химическим составом пищи. При отсутствии фермента лактазы используют кисломолочные про­дукты, при отсутствии пептидазы, расщепляющей глютен пшеничного хлеба, исключают хлеб и муку;

приспособление диеты к нарушенным процессам всасывания пищевых веществ (исключение трудно-перевариваемой клетчатки, замена пищи продукта­ми, предварительно подвергнутыми ферментному расщеплению);

учет взаимодействия пищевых веществ. При недоста­точности переваривания жира происходит связывание кальция жиром. Дефицит кальция ведет к накопле­нию свободной щавелевой кислоты. В результате воз­можно образование щавелевокислых солей (оксалатов), что ведет к появлению камней в мочевыводящих путях (необходимо резкое ограничение введения жира);

частичное изменение технологической обработки и приемов пищи и тем самым воздействие на повреж­денные ферментные системы. Пищу более тщатель­но измельчают и усиливают термическую обработ­ку продуктов при приготовлении пищи больным с пониженной секрецией желудка; компенсацию повышенных трат отдельных веществ, используя как добавки к пище биологически ак­тивные вещества. При анемиях назначают продук­ты, богатые железом, марганцем, медью, при ожо­гах вводят повышенное количество белка;

использование пищевых веществ как антидотов при попадании токсичных веществ. При свинцовых от­равлениях назначают молоко, фрукты и овощи с большим содержанием пектина.

При всех без исключения заболеваниях питание долж­но удовлетворять следующим требованиям:

• не только покрывать физиологические потребности, но и являться лечебным средством;

• оказывать влияние на клиническую картину болез­ни, характер патологического процесса;

• повышать эффективность терапевтических средств;

• повышать сопротивляемость организма по отноше­нию к неблагоприятным условиям внешней среды;

• нормализовать активность гормонов путем измене­ния реакции среды. Избыточное введение углеводов активирует инсулин, активность адреналина связа­на с солями кальция, активность последнего прямо связана с количеством витамина С, который под­держивает в организме кислотно-основное состояние (КОС).

Лечебное питание следует использовать как фон, на ко­тором применяются лекарственные вещества. Вредные по­следствия недостаточного питания выявляются поздно. Они могут проявиться в снижении трудоспособности, слабости сердечной мышцы, снижении артериального давления, на­рушении функций желудочно-кишечного тракта.

Большинство диет построено на щадящем принципе в период обострения заболевания и включает сочетание кон­трастных дней по мере выздоровления. При щажении при­меняют разную степень ограничения в питании химичес­ких, термических воздействий. Надо разумно расширять диету и своевременно делать ее нагрузочной с учетом клинического течения заболевания. В некоторых случаях используют разгрузочные дни, цель которых — облегчить функцию отдельных органов и систем. Однако разгрузоч­ные диеты должны применяться на короткий срок. Вме­сто них появился метод раздельного питания, но разде­ления в пище добиться невозможно, так как в природе нет раздельных элементов, кроме сахара и жиров. Необ­ходимо стремиться к построению дифференцированного, удовлетворяющего терапевтическим целям и физиологи­ческим потребностям рациона. Такой рацион назначается на длительное время.

При болезнях, протекающих с нарушением обмена ве­ществ (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), из питания исключаются вещества, бога­тые холестерином, и вводятся полиненасыщенные жир­ные кислоты. При заболеваниях органов пищеварения питание должно обеспечивать механическое, термическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта.

Механическое щажение достигается как выбором каче­ства пищевых продуктов (особенно содержанием в них клетчатки и клеточных оболочек), так и объемом одно­временно принимаемой пищи. Массивный прием пищи ведет к перерастяжению стенок желудка, усилению секретор­ной и уменьшению эвакуаторной функции желудка и кишечника. Поэтому частое, небольшими порциями пи­тание больных является одним из общих положений ди­етотерапии. При этом необходимо учитывать время задерж­ки в желудке отдельных пищевых продуктов.

Продолжительность пребывания в желудке отдельных продуктов и блюд следующая: 200 мл воды, чая, какао, бульона, яйцо всмятку — 1—2 ч; 200 мл молока, крутые яйца, яичница, тушеная рыба, кисели, компоты, сухое печенье, белый хлеб — 2—3 ч; вареные овощи, отварное мясо (говядина), курица, телятина, хлеб черный, ябло­ки — 3—4 ч; жареное мясо или дичь, селедка, пюре из чечевицы, гороха, сушеные бобы — 4—5 ч.

Наибольшее механическое воздействие оказывают блюда, включающие неизмельченные овощи и фрукты, мясо с большим количеством соединительной ткани, каши из круп с высоким содержанием клеточных оболочек (пшенная, гречневая, пшеничная и др.). Значительное механическое раздражение оказывают жареные кулинарные изделия, они же являются и мощными химическими раздражителями секреции желудочно-кишечного тракта.

Термическое воздействие имеет большое значение при построении лечебного питания. Горячие блюда усиливают секрецию желудка, в то время как холодные снижают ее. Минимальное воздействие оказывают блюда, температура которых близка к температуре человеческого тела. Холод­ные блюда усиливают моторику, а горячие, наоборот, уменьшают ее. Холодная пища, помимо усиления перис­тальтики желудочно-кишечного тракта, вызывает замедле­ние восстановительных процессов в слизистых оболочках.

Слишком горячая пища может вызывать ожоги слизистой оболочки, замедление перистальтики и регенератив­ных процессов эпителия. Температура пищи должна быть не ниже 15 °С и не выше 60 °С.

На секреторную и кислотообразующую функции же­лудка целесообразно воздействовать назначением тех или иных продуктов в зависимости от характера и фазы па­тологического процесса. К числу сильных сокогенных про­дуктов, богатых химическими раздражителями, относятся эфирные масла, которые содержатся в чесноке, луке, редьке, хрене, горчице, репе, редисе, петрушке, сельде­рее, цитрусовых (наибольшее количество их в кожуре); экстрактивные вещества, которые содержатся в грибных отварах, крепких мясных, рыбных и куриных бульонах; поваренная соль (соленья, соленые приправы); органические кислоты (уксусная — в маринадах, щавелевая — в щаве­ле, шпинате и других продуктах, лимонная — в цитру­совых, яблочная — во всех овощах и фруктах, в основ­ном в кислых сортах).

Ниже приведено содержание органических кислот (в пе­ресчете на яблочную кислоту в граммах на 100 г съедоб­ной части продукта, по разным авторам).

Продукты с низким содержанием органических кислот:

Зеленый горошек, кабачки, тыква, хурма 0,1

Арбуз, дыня 0,2

Цветная капуста, томаты, картофель, морковь, груша 0,3

Яблоки (в среднем), персики 0,7

Черешня 0,8

Айва 0,9

Продукты с высоким содержанием органических кислот:

Мандарины 1 ;0

Вишня, апельсины 1,3

Гранаты 1;9

Газированные напитки (лимонад, квас), кизил 2^0

Рябина 2,2

Алыча 2 4

Смородина 2,5

Средней силы сокогонным и одновременно антацидным действием обладают отварное мясо и рыба, белый хлеб, молоко. Слабым сокогонным эффектом обладают молоч­ные продукты, яйца всмятку, каши, белые сухари, сладкие фруктовые и овощные соки. Сливочное масло и другие жиры тормозят желудочную секрецию, а белок яйца в сыром виде быстро инактивирует соляную кислоту.

Слизистые отвары из круп способствуют обволакива­нию и тем самым препятствуют протеолитическому дей­ствию содержимого желудка на эпителий слизистой обо­лочки. Защитными свойствами обладают также пектиновые вещества, содержащиеся во многих фруктах и ово­щах (особенно пюре из них).

Лекарственный препарат, попадая в желудок, вступает в сложные взаимодействия с муцином, который высти­лает высоковязкой пленкой поверхность слизистой обо­лочки желудка. Муцин выделяется в наибольшем количе­стве после принятия пищи, и в этот период он создает препятствия для всасывания многих лекарственных веществ. Активность некоторых лекарственных препаратов полнос­тью теряется или значительно снижается. Например, пре­параты тетрациклинового ряда, по данным некоторых авторов, в желудке образуют с кальцием пищи (сыр, тво­рог, яйцо, молоко) нерастворимые комплексы. Хлорид кальция и другие препараты кальция, принятые после еды, могут соединяться в желудке с щавелевой, уксусной, уголь­ной кислотами, а в кишечнике — с жирными кислотами и переходить в нерастворимые или плохо растворимые осадки, которые выводятся с калом. Поэтому 10 % ра­створ кальция необходимо растворять в воде и прини­мать за 30 мин до еды.

Некоторые лекарственные препараты, принятые после еды, могут потерять свою активность или значительно сни­зить ее при взаимодействии с составными частями пищи. Присутствие пищи в желудочно-кишечном тракте приво­дит в действие весь механизм пищеварения с выделени­ем соков из желез кишечника, поджелудочной железы и т.д. Кислая среда желудка и щелочная среда кишечника оказывают влияние на стабильность лекарств и их всасы­вание. Если лекарство после сложной химической обра­ботки желудочным соком, желчью, ферментами подже­лудочной железы, кишечным соком уцелеет, то оно бу­дет всасываться в кровь небольшими дозами, которые могут не обеспечить достаточную фармакотерапевтическую кон­центрацию веществ в ней. Наконец, составные части пищи могут влиять на те механизмы, на которые направлено действие вводимого лекарственного вещества. В результате терапевтический эффект лекарства усиливается, ослабля­ется или приобретает совершенно несвойственный ему ха­рактер. Так, пища из листовых овощей способствует зна­чительному повышению содержания в организме витами­на К и ослаблению действия непрямых антикоагулянтов. При попадании в кровь препарат может оставаться в свободном состоянии или частично связываться с белка­ми, ингредиентами крови, образуя комплексы, которые обратимы и составляют депо лекарственного препарата в крови. От степени образования таких комплексов зависит

и концентрация препарата в крови, и его выведение. Рань­ше и быстрее выводится препарат, находящийся в крови в свободном состоянии. Многие алкалоиды и синтетичес­кие вещества, обладающие свойствами оснований, обра­зуют с танином труднорастворимые соединения. Извест­но, что в ходе приготовления чая танин вступает в со­единение с кофеином, образуя танат кофеина, оказыва­ющий на нервную и сердечно-сосудистую системы более мягкое и продолжительное стимулирующее действие.

Чтобы избежать нежелательного взаимодействия лекарств с пищей, многие из них рационально принимать за 20— 30 мин до еды в виде растворов, суспензий или порошков.

Таким образом, питание является неотъемлемой частью лечебного процесса и принижение его роли в этом отно­шении ведет к уменьшению эффективности терапевтических мероприятий. Там, где нет соответствующего профилю уч­реждения лечебного питания, не может быть и полно­ценного лечения. Питание строится в стационарах по груп­повой, а в амбулаторных условиях по индивидуальной системе. Необходимо применять индивидуальную систему и в стационарах.