Глава 2 лечебное питание

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1. Питание при недостаточности кровообращения

Недостаточность кровообращения (в дальнейшем — НК) возникает при ряде заболеваний сердечно-сосудис­той системы: пороках сердца, кардиосклерозе, гиперто­нической болезни и др.

При НК отмечаются застойные явления, гипоксия, ухуд-_; шение функций внутренних органов (печени, почек, лег­ких и т. д.). В результате нарушается обмен веществ и происходит накопление в организме недоокисленных про­дуктов белкового, углеводного, жирового обменов, то есть развивается метаболический ацидоз, который ведет к на­рушению водно-солевого обмена, задержке в организме натрия и воды и, как следствие, появлению отеков.

Диетотерапия в связи с этим направлена на облегче­ние работы сердца, улучшение его функций, на борьбу е отеками, нормализацию обменных процессов и выведе­ния из организма продуктов обмена веществ.

С этой целью используют диеты № 10а и № 10, которые призваны обеспечить щажение сердечно-сосудистой, пище­варительной системы и почек. Причем диета № 10а имеет недостаточную энергоценность, поэтому ее применяют при постельном режиме (т. е. при сниженных энерготратах).

210

В обеих диетах с целью ограничения NaCl пищу гото­вят без соли, а в диете № 10а еще используют бессолевой хлеб. В случае диеты № 10 пациенту выдают на руки до 4—6 г соли, которые он использует для подсаливания блюд по своему вкусу.

В диетах № 10 и 10а ограничены продукты и блюда, возбуждающие сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающие органы пищеварения и выделения, а именно: экстрактивные вещества мяса, рыбы, грибов; эфирные масла овощей; жареные блюда, крепкий чай, кофе. _

Для нормализации деятельности кишечника назнача­ют «послабляющие» продукты: сухофрукты, свежие и вареные фрукты и овощи, их соки, кисломолочные на­питки и ряд других. Одновременно из рациона исключа­ют продукты, богатые грубой клетчаткой и способные вызвать в кишечнике брожение и метеоризм.

Пищу готовят механически щадящую, особенно на диете № 10а; подают часто (6 раз в день на диете № 10а и 5 раз — на диете № 10) и небольшими порциями.

Количество свободной жидкости уменьшают до 0,6— 0,8 л на диете М 10а и до 1,2 л на диете № 10.

Обязательно обогащают диету витаминами, липотроп-- ными веществами, калием, магнием. С целью уменьше­ния метаболического ацидоза в рационе должны преоб­ладать продукты щелочной направленности: молочные, овощные, фруктовые. Большое значение имеет увеличе­ние количества калия, улучшающего деятельность мыш­цы сердца и усиливающего выведение из организма на­трия и жидкости. Поэтому необходимы продукты, содер­жащие калий в больших количествах (мед, грецкие оре^ хи, бананы, курага, изюм и др.). Особенно важно соблю­дать это правило при лечении пациента мочегонными и сердечными препаратами.

При НК, помимо описанных диет, применяют разгру­зочные дни и специальные диеты — калиевую и диету Кареля.

211

При ПК I-II-A степени — показана диета № 10, а в виде разгрузочных режимов каждые 7—10 дней можно использовать диету № 10а. Если у пациента избыточный вес, рекомендуются творожно-молочные, яблочные, кар­тофельные разгрузочные диеты.

При НК П-В степени, т. е. в условиях постельного режима, назначается диета № 10а с разгрузочными дня­ми (рисово-компотными, яблочными и др.). Можно при­менить один из рационов диеты Кареля или калиевую диету.

При улучшении состояния пациента переводят на ди­ету № 10, которую вначале назначают на 1-2 дня как нагрузочный тренировочный режим.

При НК III степени — диету начинают с разгрузочных режимов (диета Кареля, калиевая диета, разгрузочные дни) с последующим переводом на диету № 10а и сохра-. нением разгрузочных дней 1 раз в 7—10 суток. В даль­нейшем, в целях тренировки, назначают диету № 10, а при значительном улучшении — полностью переводят на диету № 10.

Диету Кареля (видоизмененную в Институте питания) используют при малоэффективности диет № 10 и 10а. Ее назначают в виде четырех последовательных рационов или' любого из них (длительность — в индивидуальном порядке). Действие диеты обусловлено свойствами моло­ка, ограничением жидкости, исключением NaCl, щелоч­ной направленностью пищи. Молоко дают .в теплом виде для усиления мочегонного эффекта.

При непереносимости молока (тошнота, метеоризм, понос) диету Кареля заменяют калиевой диетой (ее мож­но назначать и вне зависимости от диеты Кареля на раз­ные сроки). Калиевая диета способствует нормализации водно-солевого о.бмена, сосудистого тонуса и усиливает мочеотделение.

Во избежание явлений, обусловленных дефицитом Na и С1 в организме, в диету № 10а вводят 5-8 г натрия хлорида при длительном применении мочегонных средств,

212

частых рвотах, поносах, после удаления жидкости из брюшной и плевральной полости.

2. Питание при атеросклерозе

Атеросклероз — это хроническое заболевание, связан­ное с нарушением обмена белков, жиров, холестерина. При этом заболевании в стенках артерий откладывается холестерин и вокруг его отложений развивается соедини­тельная ткань (склероз). Стенки артерий уплотняются, просвет их суживается. В результате этих изменений на­рушается кровоснабжение органов и тканей с преимуще­ственным поражением сосудов головного мозга (церебраль­ных), сердечной мышцы (коронарных), периферических сосудов.

В результате у пациента возникает ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), которая может осложниться инфар­ктом миокарда. Существенное значение в патогенезе ате­росклероза имеют нарушение нервной и эндокринной ре­гуляций обмена веществ.

Значительную роль в развитии данного заболевания играет нерациональное питание. В частности, к алимен­тарным факторам риска относят следующие:

1. избыточная энергоценность питания, особенно на фоне малоподвижного образа жизни;

2. избыточное потребление жиров, богатых насыщен­ ными жирными кислотами;

3. чрезмерное потребление легкоусвояемых углеводов за счет сахара и продуктов, его содержащих;

4. избыточное потребление животных белков;

5. чрезмерное потребление холестерина, особенно при недостатке в пище веществ, нормализующих обмен жи­ ров и холестерина;

. 6) нарушение режима питания (редкие и обильные приемы пищи);

7) дефицит в питании незаменимых жирных кислот (растительных жиров), которые способствуют переводу холестерина в растворимую форму, меньшему отложению

213

его в сосудах, а также превращению холестерина в желч­ные кислоты и выведению его с калом;

8. недостаточное потребление пищевых волокон (клет­ чатка, пектины и др.) и ситостеринов растительных ма­ сел, которые уменьшают всасывание холестерина в ки­ шечнике;

9. дефицит в рационе липотропных факторов пищи (метионина, холина, лецитина и др.), которые нормали­ зуют обмен жиров и холестерина и уменьшают его про­ никновение в стенки сосудов;

10) недостаток витаминов А, С, В₆, В₁₂, Р, Е, РР, фолащша в пище (они укрепляют стенки сосудов и влия­ ют на жировой обмен);

11) избыток в питании витаминов А и D, что ухудша- ет обмен холестерина;

12. избыток поваренной соли, способствующий сни­ жению активности липаз — основных ферментов жиро­ вого обмена и нарушающий состояние сосудов;

13. дефицит в.питании магния, калия, йода, цинка, хрома и некоторых других минеральных веществ и мик­ роэлементов (например, йод стимулирует синтез гормо­ нов щитовидной железы, которые усиливают распад хо­ лестерина; магний тормозит образование в организме хо­ лестерина, ускоряет его распад и выделение с желчными кислотами и т. д.);

14. злоупотребление алкоголем, из продуктов обмена которого образуются холестерин и жир.

Таким образом, диетотерапия атеросклероза может быть эффективной только при учете всех вышеперечис­ленных факторов и сопутствующих заболеваний.

Для пациентов, страдающих атеросклерозом с ИБС, предложена диета № 10с с уменьшенным уровнем энерго­ценности, легкоусвояемых углеводов и животных жиров (с частичной заменой их растительными маслами).

Содержание ингредиентов:

— белки — 80-100 г (50% — животные, за счет не­жирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов;

. . 214 . .

умеренно — мяса и мясопродуктов, ограниченно — мяс­ных субпродуктов);

—- жиры — 80—85 г (1/3 — растительные);

— углеводы — 350-400 г (15% — сахар).

В диете ограничивают продукты и пищевые вещества, возбуждающие нервную систему, NaCl, холестерин, и, на­оборот, увеличивают источники витаминов, калия, маг­ния, йода, пищевых волокон.

При избыточной массе тела применяют II вариант диеты № 10с. Он отличается от основной уменьшением энергоценности на 400-600 ккал за счет углеводов и жиров. Практически это осуществляется путем исклю­чения сахара, уменьшения пшеничного хлеба и до 1/2. порции супа. Целесообразны 1-2 раз-а в неделю разгру­зочные дни (творожные, молочные, кефирные, овощные, яблочные).

■ Желательно обогащение диеты № 10с морепродукта­ми (мидии, морская капуста, кальмары, паста «Океан» и др.) как в виде самостоятельных блюд, так ив виде сала­тов. Особенно они показаны при ИБС с повышенной свер­тываемостью крови, при наклонности к запорам. Полез­но включение в диету продуктов, содержащих пшенич­ные отруби, а также использование специальных продук­тов для больных атеросклерозом.

В зависимости от типа нарушения обмена веществ при атеросклерозе разработаны противоатёросклеротические диеты различного химического состава:

1. если в крови увеличено преимущественно содержа­ ние холестерина, то в диете важно ограничить до 65—70 г жиры за счет животных жиров и до 200-250 мг холес­ терина;

2. если в крови увеличено количество триглицеридов, то в диете необходимо уменьшить углеводы до 250-300 г за счет легкоусвояемых; количество жиров сохраняется близким к физиологической норме, а ограничение холес­ терина не имеет большого значения;

3. если же в крови повышены и холестерин и тригли-

215

цериды (т. е. смешанный тип нарушения обмена веществ), то рацион соответствует диете № 10с.

При всех 3 вариантах растительные жиры должны составлять-не менее 1/3-от общего количества жиров.

3. Питание при гипертонической болезни

При диетотерапии гипертонической болезни учитыва­ют следующие основные принципы:

1. строгое соответствие энергоценности рациона энер­ готратам организма (при ожирении — снижение энерго­ ценности питания);

2. противоатеросклеротическая направленность пита­ ния;

3. значительное ограничение NaCl вплоть до исклю­ чения (при обострении болезни);

4. исключение продуктов и блюд, возбуждающих не­ рвную и сердечно-сосудистую системы: крепкие бульоны, чай, кофе и т. д.;

5. обогащение рациона калием, магнием, витамина С, Р и группы В;

6. ограничение продуктов, вызывающих усиленное газообразование и вздутие кишок: бобовые, газирован­ ные напитки И" др.;

7. умеренно щажение почек путем ограничения экст­ рактивных веществ (мяса, рыбы, грибов);

8. умеренное ограничение свободной жидкости;

9. соблюдение режима 4-5-разового питания с исклю­ чением обильных приемов пищи.

Степень выполнения вышеперечисленных принципов и выбор диеты зависят от стадии гипертонической болез­ни, сопутствующих заболеваний (атеросклероз, ожире­ние и т. д.) и недостаточности кровообращения.

При обострении гипертонической болезни I—II-А ста­дии (начальный период болезни) показана диета № 15 — гипонатриевая. Пищу готовят согласно характеристике и меню диеты № 15, но не солят; за столом пациент подсаливает до 5—6 г NaCl в день.

216

При обострении гипертонической болезни П-В—Ш-А стадии пищу готовят без соли и не подсаливают во время еды в течение 4-6 недель. По химическому составу и кулинарной обработке пища соответствует диете № 10, но соль на руки не дают.

При гипертонической болезни в сочетании с атероск­лерозом рекомендована диета № 10с, в которой количе­ство соли зависит от стадии гипертонической болезни. При сопутствующей недостаточности почек назначают диету с ограничением белка, а при ожирении уменьшают количество углеводов до 200-250 г за счет мучных, кру­пяных, макаронных изделий и сахара, а также до 70—80 г жиров. Назначаются разгрузочные дни (рисово-компот-ный, яблочный, овощной, молочный, творожный) 1—2 раза в неделю, а при гипертонических кризах — по 2 дня подряд.

Можно применять фруктово-овощную диету:

1-й завтрак: 200 г горячего отвара шиповника, салат из свежей капусты, моркови или яблок с 10 г раститель­ного масла.

2-й завтрак: овощное пюре, 100 г фруктового сока.

Обед — 250 г вегетарианского супа, овощной салат с 10 г сметаны (или растительного масла), 100 г орехов.

Полдник: тертая морковь или свекла; отвар шипов­ника.

Ужин: винегрет с 10 г растительного масла, 200 г компота из .сухофруктов (или сока).

На день: хлеб бессолевой из муки грубого помола — 100 г, сахар или ксилит — 30 г в день.

При стойком обострении гипертонической болезни ре­комендована на несколько дней диета № 10, обогащен­ная солями магния за счет пшеничных отрубей; овсяной, гречневой, перловой и пшенной круп; моркови, сухофрук­тов и т. п. Из пшеничных отрубей выпекают бессолевой хлеб — 150-250 г в день. До 50 г отрубей, поджаренных с луком, добавляют в каши, готовят борщ со слизистым отваром из 100 г отрубей. Соль исключают, жидкость

' 217

ограничивают до 0,7-0,8 л- При НК необходимо.допол­нительное обогащение калием; целесообразны четыре пос­ледовательных рациона специальной калиевой диеты. При. выраженной НК и в условиях постельного режима при­меняют диету № 10а.

4. Питание при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда возникает при длительном спааме коронарных артерий или их закупорке тромбом (чаще всего на фоне атеросклероза сосудов). Из-за нарушения . кровообращения участок сердечной мышцы омертвевает, а затем рубцуется. В остром периоде болезни пациент соблюдает строгий постельный режим в течение 1—1,5 недель. .

Задачи диетотерапии:

1. способствовать восстановлению мышцы сердца;

2. улучшить кровообращение и обмен веществ- в тка­ ни миокарда;

3. исключить нагрузки на сердечно-сосудистую и не­ рвную систему;-

4. обеспечить щажение органов пищеварения и нор­ мализацию двигательной функции кишечника.

Диета должна:

— соответствовать периодам заболевания (острый, под- острый, рубцевание);

• соответствовать объему двигательной активности пациента;

• учитывать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);

• учитывать осложнения (НК, запоры и т. д.);

—, учитывать лекарственную терапию (мочегонные средства, сердечные гликозиды и т. д.).

Принципы диетотерапии при инфаркте миокарда:

1. уменьшение энергоценности. рациона с учетом сни­ женных энерготрат при постельном и нолупостельном режимах пациента;

2. ограничение животных жиров и холестерина;

218

3. уменьшение сахара и содержащих его продуктов (частичная замена сахара на ксилит — до 20 г в день, и на мед);'

4. исключение продуктов, вызывающих брожение, га­ зообразование, и вздутие в кишечнике (ржаной и любой свежий хлеб, цельное молоко, белокочанная капуста, огур­ цы, бобы, пшено, виноградный сок и др.);

5. включение продуктов, мягко усиливающих двига­ тельную функцию и опорожнение кишок (отвары, настои и компоты из сухофруктов; свекольный, морковный и абрикосовый сок или пюре из них, кефир и др.);

6. ©граничение натрия хлорида и свободной жидко­ сти с учетом периода болезни, уровня артериального дав­ ления и состояния кровообращения;

7. обеспечение 7—8-разового приема пищи в первые дни острого периода, а затем З-'б-раэового; ^прием пищи малыми порциями;

8. исключение очень горячей и холодной пищи.

9. добавление в блюда для улучшения вкусовых ка­ честв несоленой пищи приправ: лимонной кислоты, сто­ лового уксуса, кисло-сладких соков, ванилина и т. д.

В первые двое суток тяжелого инфаркта миокарда 7— 8 раз дают по 50—75 г некрепкого иолуел-адкога чая с лимоном, слегка теплые и разбавленные водой соки фрук­тов и ягод, отвар шиповника, жидкость от компота, жид­кие кисели, клюквенный море, минеральные щелочные воды, теплые к без газа. Далее назначают при последова­тельных рационах диеты № 10и, затем переходят на ди­ету № 10, № Юс или другой по состоянию-. Не следует принуждать пациента к приему пищи в первые дни бо­лезни, если он не хочет есть.

В период улучшения не следует отказывать пациенту с пониженным аппетитом в небольшом количестве про­дуктов, богатых жирами и холестерином (яйца, икра, сливки и т. д.). В период выздоровления при сопутствую­щем ожирении показаны разгрузочные дни.

219

5. Питание при ревматизме

Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболе­вание с поражением сердца, сосудов, суставов, а иногда и других органов й систем. Питание при ревматизме стро­ится на основе диеты № 10 с учетом особенностей тече­ния болезни, ее фазы, наличия нарушений кровообраще­ния, лекарственной терапии.

Для острого ревматизма (т. е. для активной фазы) характерны выраженные аллергические и воспалитель­ные явления в виде кардита, полиартрита и лихорадки. В организме нарушаются обменные процессы, в том чис­ле водно-солевой обмен, что при повышенной проницае­мости сосудов ведет к задержке в тканях жидкости и натрия; организм испытывает полигиповитаминоз.

В этом случае показана диета пониженной энергоцен­ности, так как пациент находится на постельном режи­ме. Диета должна содержать:

• 1800-2200 ккал;

• 200-250 г углеводов (30 г — сахара);

• 70-80 г белков (60-65% — животного происхож­ дения);

• 80 г жиров (30% — растительных).

В диете уменьшено содержание свободной жидкости до 1 л; соли (NaCl) до 3-5 г, выдаваемых на руки пациента; повышено количество витаминов С и Р за счет отвара шиповника, плодов, овощей и их соков. Прием пищи — не менее 6 раз в день. Можно давать отварные мясо и рыбы, но с исключением их бульонов.

При подострой фазе ревматизма, т. е. через 1—2 неде­ли после начала заболевания, назначают диету^ № 10с с некоторым увеличением в ней белка (до 100 г), жира (до 90-100 г) и ограничением углеводов (до 300 г, из кото­рых 40-50 г сахара); повышают энергоценность диеты до 2600-2700 ккал. Ограничения поваренной соли (до 4-5 г, выдаваемых на руки) и свободной жидкости (до 1 л) сохраняются. Диета также обогащается витаминами.

220

За счет этих изменений диета способствует повышению защитных сил организма и восстановлению тканей в оча­ге поражения. • . .

В диете необходимо повысить содержание калия, осо­бенно на фоне лечения гормонами, а также кальция. При интенсивной гормонотерапии и длительном лечении са-лицилатами необходимы дополнительные изменения дие­ты для предупреждения побочных эффектов этих лекар­ственных средств.

Полезны разгрузочные овощные и фруктовые, дни и диеты с повышенным содержанием солей калия за счет картофеля, кураги, изюма, чернослива, свежих овощей и фруктов. При появлений признаков НК показана диета № 10а или диета Кареля.

При ревматизме в неактивной фазе (фазе ремиссии) рекомендуется диета ЛГ° 10с умеренно повышенным со­держанием белка (до 110 г), умеренным ограничением углеводов (до 300—350 г, из которых 50 г — сахар) и нормальным содержанием жиров.

Процесс выздоровления может протекать несколько месяцев, при этом организм сохраняет повышенную чув­ствительность к различным неблагоприятным воздействи­ям и готовность к обострению.

При-вялотекущей форме ревматизма с возвратным рев­мокардитом применяют диету № 106 (белковый вариант диеты № 10).

Диета характеризуется:

• повышенным содержанием белка (120 г, из них 55-60% — животного происхождения);

• физиологически нормальным или слегка увеличен­ ным количеством жиров (100-110 г, из них 30% — рас­ тительные);

• уменьшенным содержанием углеводов (300 г, из них 40—45 г сахара),

и полной обеспеченностью потребности организма в ви­таминах и минеральных веществах. Энергоценность дие­ты — 2700 ккал, прием пищи 5-6 раз в день. Могут

221

быть введены разные виды хлеба, 1-2 раза в неделю супы на некрепких мясных и рыбных бульонах, вымоченная сельдь, ветчина, диетическая молочная колбаса и. т. д, Полезны разгрузочные дни из сырых овощей или фрук­тов и «зигзаги» в питании в виде мясо-овощных дней.

Примерное меню диеты № 106:

1-й завтрак: 2 яйца всмятку, творог с молоком (100/ 100 г), чай.

2-й завтрак: сыр — 50 г, отвар из пшеничных отру­бей или из шиповника. <

Обед: вегетарианский борщ со сметаной (1/2 порции), бефстроганов из отварного мяса (55/100 г), картофель отварной (150 г), желе молочное.

Полдник: яблоки свежие.

Ужин: рыба отварная запеченная под молочным соусом (85/50 г), лапшевник с творогом, запеченный (215 г), чай.

На ночь: кефир.

• ГЛАВА 3

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Питание при остром и хроническом нефрите .

Гломерулонефрит — это инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее в острой или хронической фор­ме. Для заболевания характерно поражение клубочков (гломерул) почек и, как следствие, развитие отеков, ар­териальной гипертонии, изменений в моче (альбумину­рия, гематурия и т. д.).

При нарушении выделительной функции почек и их недостаточности ухудшается удаление из организма про­дуктов обмена веществ.

При остром нефрите основными принципами диетоте­рапии являются:

• резкое ограничение количества натрия хлорида;

• ограничение эфирных масел, овощей и плодов;'

222

— количество жидкости должно или соответствовать, или на 0,3—0,4 л превышать количество мочи, выделен­ное пациентом за предыдущие сутки.

При тяжелом течении острого нефрита с задержкой выделения мочи и отеками на 1—2 дня исключают прием пищи и жидкости (лечение «голодом и жаждой»). Затем на 2—3 дня назначают сахарные дни: 150 г сахара и 1,5—

2 стакана некрепкого чая с лимоном на 4—5 приемов. При нефрите средней тяжести сахарные диеты применя­ ют с первых дней болезни.

Можно использовать другие углеводные разгрузочные диеты: картофельную, арбузную, компотную, виноградную и т. д. Выбор зависит от возможностей пищеблока и пере­носимости пациента отдельных продуктов. В арбузный, виноградный и компотный дни жидкость больному не дают.

Далее на 3—4 дня пациента переводят на диету № 7а, а при улучшении состояния (уменьшении отеков, сниже­нии АД, улучшении анализов мочи и крови) — на диету № 76 (т. е. примерно к 7— 10-му дню болезни). По мере развития положительной динамики состояния пациента его переводят на диету № 7 (сначала периодически на 2—

3 дня, возвращаясь на "диету № 76, а затем — на постск янную диету № 7).

При легкой форме острого нефрита диету № 7а или № 76 назначают с первых дней болезни.

На все» диетах группы № 7 пищу готовят без соли, используют бессолевой и безбелковый хлеб, обогащают рацион витаминами. Так как в этой группе диет в разной степени ограничены белки, то энергоценность рациона восполняется жирами и углеводами, но диета № 7а имеет пониженную энергоценность. -

Учитывая аллергический компонент заболевания, в диетах группы № 7 ограничивают сахар и содержащие его продукты.

Так как при обеднении организма натрием и хлором появляются слабость,-тошнота, потеря аппетита и т. д., необходимо через 20-25 дней болезни выдавать на руки

223 ■.. - -

пациенту 3—5 г соли для подсаливания пищи с контро­лем отеков и АД. Для улучшения вкуса бессолевых диет надо широко использовать разрешенные пищевые кисло­ты, пряности и соусы, а также специальные диетические соли, не содержащие натрия.

При хроническом нефрите часть клубочков перестает функционировать. Эта форма заболевания может проте­кать бессимптомно или с разной степенью отеков, гйпер-тензии, протеинурии, возможно отсутствие или наличие нарушения азотовыделительной функции почек (т. е. по­чечная недостаточность).

Вне обострения, при сохранной функции почек и на­личии только небольших изменений в моче (без других клинических и лабораторных признаков), показана дие­та № 7 или даже № 15 с умеренным ограничением коли­чества натрия хлорида (до 6-10 г). Один раз в 10-15 дней желательны разгрузочные углеводные дни при упот­реблении пищи без соли.

При обострении заболевания в зависимости от тяжес­ти состояния назначают диету № 7а или № 76 с включе­нием углеводных разгрузочных дней (сахарных, рисовых, компотных, овощных, фруктовых) и с последующим пе­реходом на диету № 7.

2. Питание при недостаточности почек

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) возни­кает при хроническом нефрите, двустороннем пиелонеф­рите, амилоидозе почек, нефросклерозе. При ХПН в орга­низме накапливаются продукты обмена белков, в крови увеличивается содержание остаточного азота (азотемия), нарушаются водно-солевой обмен и кислотно-щелочное состояние (метаболический ацидоз).

При крайней степени ХПН возникает «самоотравле­ние» организма — уремия.

Принципы диеты при ХПН:

1) ограничение белка до 20-70 г в день в зависимости от выраженности недостаточности функций почек;

224

2) обеспечение энергоценности радиона за счет жиров . и углеводов;

3) регуляция поступления натрия хлорида и воды с учетом наличия отеков, гипертензии и уровня выдели­ тельной функции почек.

Диетотерапия, таким образом, зависит от стадии ХПН. В начальной стадии можно использовать диету № 7, со­держащую:

• 70 г белка (20—30% — животного) или

• 60 г белка (40—50% — животного).

В выраженной стадии с учетом состояния пациента применяют диету № 7а или № 76, содержащие соответ­ственно 20 или 40 г белка (70-75% — животные белки) в молочных продуктах, яйцах, рыбе и мясе. При нали­чии лечебного эффекта пациента переводят на диету № 76, на фоне которой периодически (в виде «зигзагов») возвращаются к диете № 7а. На фоне диеты № 7а паци­енту периодически выдают на руки 2-4 г натрия хлори­да, что может уменьшить азотемию.. При появлении оте­ков количество солей ограничивают до 1 г в день или вообще исключают. .,

Потребление свободной жидкости около 1—1,5 л, но оно должно соответствовать количеству мочи, выделенной за предыдущие сутки, плюс еще 0,4—0,6 л. Необходимы разгрузочные углеводные дни с целью уменьшения явле­ний метаболического ацидоза и азотемии (рисово-компот-ные, яблочно-сахарные, картофельные и другие диеты).

Специальная картофельная диета при хроническом , нефрите с ХПН состоит из: /

• 1 кг картофеля (масса нетто);

• 300 г других овощей или фруктов;

• 50 г растительного масла;

• 50 г сахара и ряд др. (см. табл. 29).

В диетах при ХПН следует применять безбелковый и бессолевой хлеб, саго и крахмал, безбелковые макарон­ные изделия, фруктово-ягодные блюда с набухающим амилопектиновым крахмалом (пюре, желе, муссы). Для

8. Зак. 384 225

Таблица 29

Суточный набор продуктов, входящих в состав диет № 7а к 76 при хронической недостаточности

кочек (Самсонов M.A_ef 1981)

Наименование продуктов	Масса продукта, г (брутто)
	___диета № 7а	тетатт. 1
Хлеб безбелковый, бессолевой	100	150
»Мясо___	62 _J	125
Яйиэ
Молоки	30	80
Сметана	30 "1	45
•Масло сливочное ■	90	80
« растительное	7	20
Сахар ■•"	80	110
Саго *	55	70
Каотофель	235	335
{Капуста бзлежочзнчая	150	225
	70	80
Свекла	■130	200
Лук репчатый	30	40
« зеленый	15	15
Зелень	10	20
Зеленый горошек		... 20 ■•
Ре/дис	"20	35
Оодиы свежее	20	40
Петрушка	■ 7 .	7
Томат	7	15
Мука	18	-28 ~|
JK£a^Man_K^Ky^3Hb!M -	70	80

улучшения вкуса бессолевых б люд. используют' зелень, разрешенные пряности, пищевые кислоты_? кислые фрук­товые и овощные соки.

При конечной (терминальной) стадии ХПК с резким ухудшением их функцжи содержание NaCl в диете дово-дят до 8—12, количество свободной жидкости увеличива­ют до 2 л, а белка — ограничивают до 20—25 г.

При уремии проводится гемодиализ — очищение кро­ви от азотистых и других продуктов обмена веществ. При этом назначается диета № 7г_? в которой должны быть:

• 60 г белка (75% — животные);

• 100-110 г жира; -

• 450 г углеводов; ~~ 2800- ккал;

— 0_?5 л свободной жидкости плюс количество жидко­сти, теряемой с мочой -за предыдущие сутки*.

Пищу готовят без соли_? хлеб-используют также бессо­левой. Если у пациента нет отеков и. гипертензиц,.. ему ~ выдают 2-3 г NaCl. Так как при гемодиализе возможна. гипёркалиемия,-. то количество калия в диете не должна . превышать' 2,5 г, а если она возникла, то из диеты ис­ключают богатые калием продукты (табл. 30),

Схема диетотерапии с вариантами представлена в табл.- 31. . '

' При острой почечной недостаточности (при отравле­ниях, острых инфекциях, травмах, обширных ожогах и т.- д.) показана диета с минимумом белков (20—25 г), из которых 70—75% — животного происхождения, с доста­точной энергоценностью (для предупреждения распада белков на восполнение энерготрат). Количество жидко-■ сти (включая парентеральные вливания) должно равнять­ся объему мочи, выделяемому за предыдущие сутки с до­бавлением 0_?5 л, Питание строится по типу диеты Ш 7а.

Таблица 80

Суточный набор продуктов, входящих в диету -№ 7г (Самсонов М.А», 1981)

Наименование продуета	Масса продук­та, (г) брутто	Наименование . продукта	Масса продук­та, (г) брутто
Хлеб пшеничный бес­солевой ржаной	100	Картофель	300 - I
■Хлеб ржаной бессоле­вой	100	Томаты свежие •	■ 45
Мука	10	Огурцы свежие	40
Мясо или рыба	100	Зеленый горошек	35
Яйцо	120 (2 1/2 шт.)	Яблоки	205
Молоко	140	Капуста	16.0
Сметана	140	Морковь	40
Тводрг	25	Свекла	50
Масло-сливочное	40	Лук репчатый	8
« растительное	35	Томат-паста
Сахар	60	Лук зеленый	10
Мед	50	Зелень	15
		Петрушка	5

226

8*

227

Таблица 31

Диеты и содержание в них белка в зависимости от выраженности хронической недостаточности почек (Никула Т.Д., 1983)

Стадия хронической недостаточности почек	Рекомендуемые диеты и содержание в них белка
1. Начальная	а) Диета № 7 с заменой обычного хлеба безбелковым (1 г белка на 1 кг нормальной массы тела больного в сутки); 6} диета № 7 с разгрузочными днями диетой № 76 (40 г белка, 70-75% - животные); в) вариант диеты № 7 (70 г белка, 70-75% - растительные) . .
.11. Выраженная: А. Малосимптомная	Диета № 76 с нагрузочными днями диетой № 7
Б'. Многосимптомная	Диета № 76 с разгрузочными днями диетой № 7а (20 г белка, 70-75% - животные) ' ;
!!!. Терминальная (ко­нечная): А. Неосложненная	При гемодиализе:, а) диета № 7 с разгрузочными днями диетой № 76; б) диета № 7г (60 г белка, 75% - животные)
Б. Осложненная	Диета № 7а с нагрузочными днями или неделями диетой № 76

, 3. Питание при нефротическом синдроме" •Нефротический синдром возникает при хроническом •нефрите, амилоидозе почек и т. д. Для него характерны:

• массивные отеки;

• большое выделение белка с мочой;

'— уменьшение количества белков в крови;

— увеличение содержания холестеринав крови, —' накопление-в организме натрия; ' Принципы' построения диеты:

. 1) увеличенное содержание полноценных белков; ^:2) резкое ограничение натрия хлорида; \-.3) ограничение свободной жидкости, животных жи­ров, холестерина, сахара;

4) увеличение содержания калия и.витаминов. Назначают диету № 7 с- увеличением, белка до 120— 125 г за счет творога, яичных белков₅ отварного мяса .и рыбы; с увеличением растительных жиров за счет умень» . шения животных.

В Институте питания предложена диета № 7в, содер­жаща

228

• 125 г белка (65% —животные);

• 80 г жира (30% — растительные);

• 400 г углеводов;

• 2800 ккал;

• 0,8-1 л свободной жидкости.

Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой, на руки соль не выдают. Пищу сдабривают лимонной кислотой, то­матным, сливовым и другими соками, в умеренных коли­чествах — хреном, лавровым листом, уксусом, тмином, укропом, петрушкой.

При упорных больших отеках на 2-4 дня можно на­значить калиевую диету или разгрузочные дни (см. ра­нее). Однако резкое ограничение NaCl не должно быть длительным, поэтому через 1—1,5 месяца бессолевой дие­ты пациенту выдают на руки 4—5 г соли. При возникно­вении почечной недостаточности назначают диету с огра­ничением белка — № 7а, 76. 7г. При обострении в диете № 7 увеличивают количество белков до 80—100. По мере уменьшения и исчезновения признаков нефротического синдрома пациента переводят на диету № 7, которую они должны соблюдать постоянно.

4. Питание при мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь — уролитиаз — возникает при различных нарушениях обмена веществ» Образованию камней способствует инфекция мочевыводящих путей, в свою очередь, уролитиаз может осложняться инфекцией мочевых путей.

Камни могут образовываться из солей мочевой кисло­ты (ураты), щавелевой кислоты (оксалаты), фосфорной кислоты (фосфаты).

Возможны смешанные камни из солей всех перечис­ленных кислот.

Принципы диетотерапии:

1. ограничение пищевых веществ, из которых образу­ ется осадок или камни в мочевых путях;

1. продукты, изменяющие реакцию (рН) мочи для

229

предупреждения выпадения осадка и его лучшего раство­ рения;

3) обильное питье для выведения осадка из мочевых путей.

Таким образом, диеты составляют с учетом особенно­стей обмена веществ, химического состава камней и.ре­акции мочи.

Однако излишне длительная диета при уролитиазе не­целесообразна, так как из-за ограничения или увеличе­ния отдельных групп продуктов и монотонности диеты возможна образование солей другого состава.

При составлении диеты необходимо учитывать сопут­ствующие заболевания: наличие заболеваний сердечно­сосудистой системы не позволяет в полном объеме ис­пользовать принцип обильного потребления жидкости; если пациент страдает ожирением, которое является фак­тором риска в развитии уролитиаза, то более эффективна будет сочетанная диетотерапия и уролитиаза я ожирения одновременно.

При нарушении обмена пуринов в организме накапли­вается . мочевая кислота, т. 'е. возникает уратурия, для диетотерапии которой целесообразно назначение диеты № 6. В диете ограничены или исключены продукты, бо­гатые пуринами: мясо, субпродукты, рыба, бобы, грибы и т. д. Бедны пуринами молочные и зерновые продукты, яйца, большинство овощей и фруктов. При варке мяса и рыбы до 50% пуринов переходят в бульон, поэтому в диету используют отварные мясо и рыбу и исключают бульоны. Так как ураты чаще образуются при кислой реакции мочи, то для «ощелачивания» используют раз­решенные овощи, фрукты, ягоды, их соки, молочные про­дукты и несколько ограничивают потребление зерновых продуктов и яиц. В связи с нередким образованием сме­шанных камней из мочевой и щавелевой кислот из диеты исключают богатые щавелевой кислотой продукты. Це­лесообразно также исключить богатые насыщенными жирными кислотами жиры, рекомендуется обильно (2 л

230

и более) потребление свободной жидкости (натощак, пе­ред сном, между приемами пищи). Необходимо помнить, что клюква и брусника способствуют «подкислению» мочи. Желательны молочные, овощные и фруктовые разгру­зочные дни* но не лечение голодом.

При отсутствии диеты № 6 можно пользоваться дие­той № 5 с ограничением мяса и рыбы до 150 г в день и полным исключением этих продуктов 2—3 раза в неделю. Количество свободной жидкости в диете №5 должно быть доведено до 1,5—2 л. При сочетании уратурий с ожире­нием обязательно снижение энергоценности диеты № 6 или № 5 за счет углеводов и жиров.

При нарушении обмена щавелевой кислоты и разви­тии оксалурии из рациона исключают богатые щавеле­вой кислотой продукты: щавель, шпинат, ревень, ин­жир, портулак, какао, шоколад, В небольшом количе­стве щавелевая кислота содержится в свекле, моркови, луке, картофеле, томатах» черной смородине, чернике; эти продукты хотя и ограничивают, но не исключают совсем. Выведению оксалатов способствуют яблоки, гру­ши, кизил, айва, виноград, отвары из кожуры фруктов.

Большое значение в развитии оксалурии имеет дефи­цит витамина В₆, магния в организме, поэтому в диету надо включать продукты, богатые этими пищевыми ве­ществами (пшеничные отруби).

В диете ограничивают: углеводы и желатин (студни, заливные), которые могут быть источниками образова­ния щавелевой, кислоты в организме; натрия хлорид; ос­трые, соленые, копченые продукты; пряности, экстрак­тивные вещества (бульоны, -жареное или тушеное мясо и рыба). Ограничению подлежат богатые пуринами продукты (в меньшей степени, чем при уратурии). При оксалурии. обычно нет показаний для преимущественно молочно-ра-стительной («щелочной») или мясо-рыбо-зерновой («кис­лой») диеты, поэтому рацион состоит из разнообразных продуктов. При оксалурии можно использовать диету № 5 с ограничением до 300—350 г углеврдов, увеличением

231

свободной жидкости до 2 л и более, а также с включени­ем разгрузочных дней.

При нарушении обмена фосфора и кальция возникает фосфатурия и кальцийурия, при которых показана диета № 14. В диете преобладают продукты, повышающие кис­лотность мочи (мясо, рыба, яйца, крупа, мучные изде­лия), и ограничено большинство овощей, фруктов, ягод и молочных продуктов (их иногда включают в питание для профилактики гипокальциемии).

При выраженной кальциурии в рационе должно быть до 0,4—0,5 г кальция, ограничены продукты, богатые витамином D; увеличено потребление фосфора и пище­вых волокон.

Показано обильное питье. Так как диета № 14 бедна витаминами СиР, их необхрдимо восполнять отваром шиповника и разрешенными овощами и плодами (тыква, зеленый горошек, яблоки кислых сортов, клюква, брус­ника). При любом виде уролитиаза в диетах должно быть 2—3 г витамина А (благоприятно влияющего на слизис­тые оболочки мочевыводящих путей).

5. Питание при пие л очистите и пиелонефрите

Пиелоцистит — инфекционное воспаление почечных лоханок и мочевого пузыря. Это заболевание бывает ост­рым и хроническим и нередко осложняет другие болезни почек и мочевыводящих путей. При назначении диеты учитывают реакцию мочи, чтобы путем ее изменения со­здать неблагоприятные условия для развития микробов. При кислой реакции мочи используют ощелачивающую диету № 6; при щелочной.реакции — диету № 14. Мож­но применять .и диету № 15. На этом фоне (при отсут­ствии противопоказаний) для промывания мочевых пу­тей необходимо обильное питье (2—3 л) за счет чая, отва­ра шиповника, минеральных вод, морсов. Из диет ис­ключают продукты, раздражающие мочевые пути: ово­щи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, хрен, редька, редис), пряности.

232

При проникновении инфекции в глубь почки возника­ет пиелонефрит. При остром или обострении хроничес­кого пиелонефрита с лихорадкой и явлениями интокси­кации в 1—2-й день болезни показаны только свежие ово­щи, фрукты, ягоды, до 2 л жидкости (соки, компоты, отвары, сладкий чай). Далее на 5—10-й день назначают диету № 7 с увеличением в ней количества свободной жидкости и преимущественным включением молочных и растительных блюд. При хроническом пиелонефрите ис­пользуют диету № 15, но с умеренным ограничением .эк­страктивных веществ, эфирных масел, щавелевой кисло­ты, пряностей и приправ. При ухудшении состояния по­казана диета № 7.