Классификация

Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:

•    органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;

•    неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;

•    ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;

•    обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).

Этиология и патогенез

В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет.

Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

Клиническая картина

Клинически кровотечения могут проявляться:

•    менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций;

•    меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;

•    метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путей;

•    полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.

Диагностика

Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратовили наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.

Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:

•    клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

•    анализ характера менограмм;

•    определение βХГЧ (в пременопаузе);

•    клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

•    биохимический анализ крови(сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты);

•    исследование свёртывающей системы крови;

•    гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовиднойжелезы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);

•    трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

•    соногистерография;

•    цветовое допплеровское картирование (по показаниям);

•    МРТ органов малого таза (по показаниям);

•    мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок);

•    биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

•    гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);

•    морфологическое исследование эндометрия.