Пример формулировки диагноза

I. Форма.

•    Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический).

•    Остеопороз вторичный (указывают возможную причину). II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставят тяжёлую форму заболевания. III. Снижение минеральной плотности костной ткани по Ткритерию в области скелета с наихудшими значениями по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. IV. Характер течения заболевания.

•    Положительная динамика.

•    Стабилизация.

•    Прогрессирование.

Пример формулировки диагноза

Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Ткритерий: –2,8).

Постменопаузальный остеопороз, тяжёлая форма на фоне длительного дефицита массы тела с 2 переломами лучевых костей, преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –3,6), с признаками повышенного костного обмена.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Основной критерий эффективности лечебного препарата при терапии остеопороза — уменьшение частоты переломов при длительном использовании (3–5 лет), что показано по результатам длительных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний.

Цели лечения:

•    Увеличение или прекращение потери МПКТ.

•    Нормализация или улучшение профиля маркёров костного метаболизма.

•    Улучшение качества кости.

•    Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима при возникновении осложнений — при переломе шейки бедра.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные способы лечения — обязательная составная часть комплексной профилактики остеопороза. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения, по показаниям — ношение корсетов и протекторов бедра. При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Следует избегать резких движений, подъёма тяжестей, падений.

Питание должно содержать достаточное количество кальция — молочные продукты, рыба (сардины в масле), другие морепродукты, бобовые. Отказ от вредных привычек — курения, злоупотребления алкоголем и кофе — эффективная профилактика потерь костной ткани.

Медикаментозное лечение

Для профилактики остеопороза используют препараты кальция и витаминаD. Препараты данной группы — обязательные компоненты комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию и их всегда используют при профилактике и лечении постменопаузального остеопороза. Суточная доза кальция карбоната — 1000 мг, витамина D — 600–800 МЕ.

Патогенетическая терапия остеопороза включает:

• ♦препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы ЭР, эстрогены);

• ♦лекарственные средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, СТГ);

• ♦препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (стронция ранелат, витамин D).

По механизму действия препараты для профилактики и лечения остеопороза можно разделить на группы.

•    Лечебные средства, снижающие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы ЭР, эстрогены в составе ЗГТ, кальцитонины, соли кальция).

•    Лечебные средства, усиливающие костеобразование (фториды, синтетический паратиреоидный гормон, андрогены, анаболические стероиды, СТГ).

•    Лечебные средства, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат).

•    Лечебные средства для профилактики, обладающие многоплановым действием на костный метаболизм (витамин D и его активные метаболиты).

Основа профилактики постменопаузального остеопороза — обеспечение базового лечения, предусматривающего первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. Как уже отмечалось, при постменопаузальном остеопорозе в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта эстрогенов на фоне их нарастающей абсолютной недостаточности. Установлено, что ЗГТ оказывает костнопротективный эффект за счёт торможения костной резорбции. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, ЗГТ снижает риск развития остеопороза и частоту переломов позвоночника и шейки бедра, а также может быть эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза.

Основное показание для назначения ЗГТ — наличие климактерических симптомов у женщин в пременопаузе и в первые годы постменопаузы. Использование гормональной терапии обеспечивает купирование ранних нейровегетативных проявлений климактерического синдрома и предупреждает возникновение поздних обменноэндокринных нарушений (постменопаузальный остеопороз, урогенитальные расстройства, атрофические изменения кожи и слизистых).

Показаниями для назначения ЗГТ также могут быть низкая МПКТ у женщин с ранней и преждевременной (в том числе хирургической) менопаузой или вторичной аменореей. Такую терапию можно использовать для лечения остеопороза без переломов, а также у женщин старшего возраста при условии низкого риска сердечнососудистых заболеваний и рака молочной железы.

В зависимости от предпосылок, предопределяющих выбор конкретного варианта ЗГТ, можно использовать только эстрогены, их комбинации с прогестагенами или андрогенами либо только прогестагены.

Монотерапию эстрогенами назначают пациенткам с удалённой маткой. В качестве эстрогенов предпочтение отдают препаратам эстрадиола и его эфирам.

Комбинации эстрогенов с прогестагенами в непрерывном или различных циклических режимах используют у больных с интактной маткой. Дополнительное назначение прогестагенов при этом необходимо для снижения риска гиперпластических процессов в эндометрии. На сегодняшний день остаётся дискуссионным вопрос о дополнительном положительном эффекте некоторых прогестагенов на костную ткань. Считают, что некоторые прогестагены норстероидного происхождения (норэтистерон, левоноргестрел) усиливают благоприятное воздействие эстрогенов на МПКТ.

При проведении ЗГТ используют два пути введения препаратов — внутрь и парентеральный (в виде инъекций, интравагинально, внутриматочно, интраназально и трансдермально).

Основные типы препаратов для ЗГТ

•    Препараты, содержащие эстрогены (монотерапия).

•    Комбинация эстрогенов с прогестагенами (в циклическом или непрерывном режимах).

•    Комбинация эстрогенов с андрогенами.

Типы эстрогенов, используемых для ЗГТ

•    Эстрадиол 1–2 мг в день внутрь; 0,05 мг/cут трансдермально (пластырь); 750 мкг, 1,5 мг трансдермально (гель).

•    Эстрадиола валерат, 1–2 мг в день внутрь.

•    Эстрадиола гемигидрат 0,1%, 0,5–1 мг/сут трансдермально (гель).

Типы прогестагенов, используемых для ЗГТ

•    Прогестерон и прогестероноподобные соединения: ♦Микронизированная форма прогестерона (внутрь и вагинально). ♦Синтетические соединения, структурно относящиеся к прогестерону. ♦Дидрогестерон. ♦Производные прегнана (образованы из 17αацетооксипрогестерона): –медроксипрогестерона ацетат (медроксипрогестерон); –мегестрола ацетат (мегестрол); –ципротерона ацетат; –хлормадинона ацетат; –медрогестрон. ♦Производные норпрегнана (образованы из молекулы прегнана при отщеплении метильной группы у атома С19): –демегестон; –промегестон; –номегестрола ацетат.

 

•    Производные 19нортестостерона: ♦Этинилированные прогестагены. ♦Эстрандериваты: –норэтистерон; –норэтиндрона ацетат; –этинилэстрадиол+норэтинодрел; –линестренол; –этинодиола диацетат. ♦Гонандериваты (третье поколение прогестагенов): –левоноргестрел; –дезогестрел; –этинилэстрадиол+гестоден; –этинилэстрадиол+норгестимат.

•    Производные спиронолактона. –Этинилэстрадиол+дроспиренон.

Абсолютные противопоказания для ЗГТ: рак молочной железы и эндометрия, опухоли яичников, кровотечения из половых путей неясного генеза, идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия), наличие или недавно перенесённые артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда), нелеченая гипертензия, острые заболевания печени, известная непереносимость компонентов препарата, кожная порфирия (ферментопатия).

К относительным противопоказаниям можно отнести: ММ (<3 см в диаметре), эндометриоз, семейную гипертриглицеридемию, желчнокаменную болезнь, эпилепсию, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), излеченный рак яичников и РШМ. Среди относительных противопоказаний выделены заболевания, при которых можно использовать парентеральную ЗГТ: заболевания печени и поджелудочной железы, мигрени, врождённая гипертриглицеридемия.

Вопрос о длительности гормонотерапии, оптимальной для профилактики постменопаузального остеопороза, продолжает обсуждаться. Считают, что продолжительность такой терапии должна составлять не менее 3–5 лет. Начинать её наиболее целесообразно в пременопаузе или в первые годы постменопаузы, то есть в период ускоренной потери костной ткани вследствие угасания функции яичников. Выбор гормонального препарата всегда осуществляется индивидуально с учётом соотношения «риск/польза». У пациенток старшей возрастной группы следует проводить заместительную гормональную терапию, снизив вдвое дозы препаратов, поскольку установлено, что у пожилых женщин и половинные дозы гормональных препаратов (1 мг эстрадиола) надёжно защищают кости. В дальнейшем (после 60 лет), как правило, переходят на использование других групп препаратов, таких как бисфосфонаты или кальцитонин. При отсутствии менопаузальных симптомов препаратами выбора для лечения постменопаузального остеопороза являются бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, стронция ранелат.

Бисфосфонаты. На основании результатов клинических исследований по предупреждению переломов у женщин с повышенным риском остеопороза бисфосфонаты были утверждены в качестве терапии первой линии при ведении пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Бисфосфонаты тормозят костное ремоделирование, что обусловливает снижение риска остеопороза и связанных с ним переломов в течение 10 лет использования.

Алендронат натрия. Уровень доказательности исследований, в которых изучалась эффективность алендроната в отношении переломов позвоночника и бедра у женщин в постменопаузе, относится к категории А.

У женщин в ранней менопаузе с риском развития остеопороза алендронат увеличивает или поддерживает минеральную плотность кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

Адекватная доза для предотвращения остеопороза — 35 мг/нед, а для лечения установленного остеопороза — 70 мг/нед.

Алендронат натрия — таблетки (70 мг) для приёма внутрь. Принимать, не разжёвывая, за 30 мин до первого приёма пищи, запивая водой, по 1й таблетке (70 мг) 1 раз в неделю. Курс лечения длительный (3–5 лет).

Ибандронат — высокоактивный азотсодержащий бисфосфонат. Селективное действие ибандроновой кислоты на костную ткань обусловлено её высоким сродством к гидрокиапатиту, составляющему минеральный матрикс кости.

Эффективность и безопасность препарата доказаны в длительных двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях (уровень доказательности А). Ибандронат в течение года увеличивает среднюю МПКТ поясничных позвонков, бедра, шейки бедра и вертела на 4,9%, 3,1%, 2,2% и 4,6% соответственно; снижает риск новых переломов позвонков на 62%, риск переломов позвонков умеренной и тяжёлой степени на 59% через 1, 2 и 3 года. В подгруппе больных с повышенным риском переломов достоверно снижается вероятность клинических и непозвоночных переломов на 66 и 69% соответственно.

Приём ибандроната 1 раз в месяц снижает возможность дозозависимой токсичности и частоту контактов таблетки со слизистой пищевода, при этом происходит уменьшение неблагоприятных явлений со стороны верхних отделов пищеварительной системы. Ибандронат не ассоциируется с почечной токсичностью.

Способ применения: внутрь, по 150 мг (1 таблетка) один раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца), за 60 мин до первого на данный день приёма пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, запивая одним стаканом (180– 240 мл) чистой воды, в положении сидя или стоя. В течение 60 мин после приёма таблетки не рекомендуется принимать горизонтальное положение.

Кальцитонин. Применяют для профилактики и лечения остеопороза в постменопаузе и купирования острого болевого синдрома, обусловленного переломами позвонков на фоне остеопороза.

Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально, суточная доза 200 МЕ. Принимать ежедневно.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, хронический ринит, гипокальциемия.

Селективные модуляторы ЭР оказывают антиэстрогенный эффект на ткань молочной железы и эндометрий, но дают эстрогенные эффекты в отношении костной ткани и липидного обмена.

Ралоксифен. Показания к применению:

•    Профилактика потерь костной ткани у женщин в постменопаузе с низкой МПКТ, а также у женщин с высоким риском развития рака молочной железы и наличием противопоказаний к гормональной терапии.

•    Лечение постменопаузального остеопороза и профилактика переломов позвонков.

Ралоксифен повышает костную массу, снижает частоту переломов позвонков, оказывает положительный эффект на липидный профиль крови, снижает относительный риск рака молочной железы, не стимулирует пролиферацию эндометрия, не влияет на риск развития ишемической болезни сердца.

Применение ралоксифена нежелательно у женщин с климактерическим синдромом (приливы жара, потливость).

С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

Стронция ранелат — лекарственный препаратдля лечения остеопороза, обладающий двойным действием на костный метаболизм: одновременно стимулирует образование и подавляет резорбцию кости.

Разнонаправленное действие стронция ранелата рассогласовывает процессы ремоделирования костной ткани, что приводит к улучшению костной структуры, увеличению костной массы и прочности кости.

Гистоморфометрические исследования образцов костной ткани, полученные после 5 лет лечения, подтвердили положительное влияние стронция ранелата на микроархитектуру костной ткани у женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Проведённые клинические исследования III фазы SOTI и TROPOS показали эффективность и преимущества стронция ранелата в лечении постменопаузального остеопороза. Применение ранелата стронция в дозе 2 г/день в течение 5 лет позволило решить главную задачу — снижение риска как вертебральных, так и всех невертебральных переломов.

Стронция ранелат к концу 3 года лечения снижает риск развития переломов позвонков на 49% и на 36% риск развития переломов шейки бедра (в группе пациенток повышенного риска, старше 74 лет); эффективность остаётся достоверной в течение всех пяти лет наблюдения.

Приём: 1 саше (пакетик) порошка, содержащий 2 г стронция ранелата, развести в стакане чистой питьевой воды.

Принимать 1 раз в сутки за 1 час до сна.

Противопоказания: гиперчувствительность к активному веществу или другим компонентам препарата.

Меры предосторожности: в связи с отсутствием данных о безопасности стронция ранелата для больных с тяжёлой почечной недостаточностью не рекомендуется назначать данный препарат больным с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

С осторожностью применять у больных с высоким риском венозной тромбоэмболии, в том числе у больных с эпизодами венозной тромбоэмболии в анамнезе.

Терипаратид. Суточная доза: 20 мкг. Принимать 1 раз в сутки ежедневно. Выпускается в стеклянном картридже, укреплённом в одноразовую ручку, рассчитанную для введения 28 доз.

Противопоказания: гиперкальциемия, болезнь Педжета, необъяснимое повышение уровня щелочной фосфатазы, остеогенная саркома, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, беременность и лактация, костные метастазы, аллергические реакции к терипаратиду и компонентам растворителя.

Кальций и витамин D. Исследование, выполненное во Франции, выявило снижение на 30% риска перелома шейки бедра у пожилых женщин при приёме 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D. По сравнению с группой плацебо у женщин, получавших витамин D, повысилась минеральная плотность кости в области бедра и исчезли проявления вторичного гиперпаратиреоза, характерные для многих женщин пожилого возраста. Значительное снижение частоты переломов длинных трубчатых костей выявили у женщин, применявших терапию в течение 18 мес.

Большинство исследований свидетельствует о необходимости кальция (1500 мг) для сохранения здоровья костей у пожилых лиц и женщин в постменопаузе, не применяющих заместительной гормональной терапии. Пациенткам, применяющим ЗГТ, для поддержания баланса кальция в организме достаточно 1000 мг ежедневно. Следует подчеркнуть, что снижение числа переломов было обнаружено у пожилых женщин, однако пока отсутствуют доказательства, что монотерапия кальцием способна снизить потерю костной массы в перименопаузе.

Согласно полученным данным, назначение кальция и витаминаD снижает у таких пожилых пациенток риск падений.

Препараты: таблетки жевательные для приёма внутрь; содержат кальция карбонат (500 мг), холекальциферол (400 МЕ).

Принимать по 2 таблетки в день.

Кальцитриол — активный метаболит витамина D. Способствует кишечной абсорбции кальция, а также непосредственно воздействует на костные клетки. Исследования по изучению влияния кальцитриола на потерю костной массы и переломы показали противоречивые результаты. Наиболее крупное исследование было выполнено слепым методом с участием 622 женщин в постменопаузе. В группе плацебо, состоявшей из женщин, получавших только кальций, отмечен рост числа новых переломов позвонков, тогда как на фоне кальцитриола возрастания частоты позвоночных переломов не происходило. Существенный недостаток этого исследования заключается в том, что не измеряли минеральную плотностькости. Кроме того, на фоне терапии не было выявлено снижения частоты непозвоночных переломов.

Следует избегать возможной передозировки кальцитриола (возможно развитие гиперкальциемии).

Препарат (таблетки) для перорального применения по 0,25–1,0 мкг/сут.