6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

•Для определения группы инвалидности больным с III-IV ФК стенокардии после операции, с гемодинамически значимыми нарушениями ритма, тяжелыми послеоперационными осложнениями после временной нетрудоспособности длительностью не более 4 мес.

•После неэффективной ЭКС.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности (умеренное ограничение жизнедеятельности) устанавливают:

•больным с эффективным законченным лечением, I-II ФК, без СН и нарушения ритма или с нарушением легкой степени, занятым в профессиях с противопоказанными видами труда;

•больным с эффективным законченным лечением, III ФК, СН I стадии с нарушениями ритма средней тяжести и ограниченными возможностями трудовой деятельности в доступных профессиях;

•больным с эффективной кардиостимуляцией с умеренным нарушением кровообращения и ограниченными резервами компенсации;

•при необходимости длительной поддерживающей медикаментозной терапии к связи с нарушениями ритма у больных с постоянной ЭКС.

II группу инвалидности (выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность невозможна или может осуществляться в специально созданных условиях) устанавливают:

•у больных III ФК после реваскуляризации при выраженном снижении функциональных резервов ССС (коронарного резерва, резерва насосной функции сердца);

•после резекции постинфарктной аневризмы с пластикой в первый год после операции;

•у больных после тромбоза шунта или дилатированного сегмента в первые месяцы после операции с прогрессирующей СН;

•после тромбоэмболических осложнений с выраженными последствиями при отсутствии нуждаемости в длительном постороннем уходе;

•при неудовлетворительных результатах лечения гнойных осложнений (остеомиелит, медиастинит, перикардит), в том числе и повторных операций;

•у больных с абсолютной зависимостью от постоянной ЭКС;

•после неэффективной стимуляции с сохраняющимися тяжелыми нарушениями ритма, нарастающей СН, осложнениями.

I группу инвалидности (резко выраженные нарушения жизнедеятельности с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе) устанавливают при стенокардии IV ФК с СН ??Б-III стадии и тяжелыми нарушениями ритма в случае отсутствия эффекта от лечения.

Перикардит ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ

• Прогрессирующее течение заболевания с высокой активностью процесса и нарастанием СН.

• Перенесенное оперативное вмешательство (перикардэктомия, фенестрация обызвествленного перикарда).

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ III группу инвалидности устанавливают больным:

•с последствиями острого перикардита в виде умеренных нарушений гемодинамической функции сердца;

•с хроническим перикардитом с СН IIA стадии по правожелудочковому типу;

•перенесшим перикардэктомию по достижении компенсации - с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию I степени, работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве.

II группу инвалидности устанавливают больным хроническим перикардитом с СН НБ стадии, а также перенесшим радикальную операцию по поводу констриктивного перикардита с выраженными нарушениями гемодинамики, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени. В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группу инвалидности устанавливают больным хроническим констриктивным перикардитом с СН III стадии, неэффективностью консервативного лечения, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению III степени.

Кардиомиопатия

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ

•Начавшаяся или прогрессирующая декомпенсация кровообращения, резистентная к проводимой терапии.

•Изначально быстропрогрессирующее течение заболевания и наличие отрицательной динамики.

•Прогностические признаки и ФР внезапной смерти.

•Тяжелые тромбоэмболические осложнения (инсульт, эмболический ИМ, эмболии почечной артерии и крупных периферических сосудов).

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности устанавливают больным с КМП в случаях:

•ДКМП медленно прогрессирующего течения, СН I стадии, при легких нарушениях ритма и отсутствии синкопальных состояний;

•ГКМП прогрессирующего течения, СН I-IIA стадии, при отсутствии ФР внезапной смерти, ограничении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I степени;

•в случае бессимптомного течения при наличии противопоказаний к продолжению работы в прежней профессии и невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭКЛПУ.

II группу инвалидности устанавливают больным:

•с КМП прогрессирующего течения со стойкими нарушениями функций ССС (СН НБ стадии, значимые нарушения ритма и проводимости);

•с наличием ФР внезапной смерти;

•с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности II степени.

В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

Миокардит

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ

•Рецидивирующее течение миокардита.

•Фидлеровский миокардит при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3- 4 мес.

•Развитие миокардитического кардиосклероза, сопровождающегося декомпенсированной СН, функционально-значимыми нарушениями ритма и проводимости.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности устанавливают больным:

•миокардитическим кардиосклерозом, осложненным СН IIA стадии, функционально значимыми нарушениями ритма и проводимости без тенденции к прогрессированию;

•с ограничением способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию I степени, нуждающимся в уменьшении объема производственной деятельности или переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации, обучении/переобучении новой непротивопоказанной профессии.

II группу инвалидности устанавливают больным:

•перенесшим тяжелую форму миокардита с развитием диффузного миокардического кардиосклероза, осложненного СН ПБ стадии, нарушениями ритма и проводимости;

•с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени.

В отдельных случаях больные могут выполнять труд в специально созданных условиях, на дому с учетом профессиональных навыков.

I группу инвалидности устанавливают больным:

•в случаях развития тяжелых необратимых осложнений миокардического кардиосклероза - СН III стадии, нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболий;

•с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени.

Ревматические пороки сердца

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В БЮРО МСЭ

•Подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее течение ревматической лихорадки, резистентной к проводимой терапии.

•Нарастание СН вследствие прогрессирования клапанного дефекта, изменений миокарда, стойких выраженных нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболических осложнений.

•Перенесенная митральная комиссуротомия или протезирование сердечных клапанов.

•Необходимость рационального трудоустройства больных.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности устанавливают больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени в следующих случаях:

•затяжное или подострое течение ревматической лихорадки I степени акгивности;

•наличие II-III степени порока митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная ЛГ и СН I-IIA стадии (II ФК по NYHA);

•вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности стенокардии II ФК;

•умеренная кардиоцеребральная недостаточность;

•нарушения ритма сердца легкой или средней степени;

•снижение ФВ до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженное снижение параметров градиента давления ЛП-ЛЖ, ЛА-ЛП, ЛЖ-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным ЭхоКГ;

•снижение толерантности к ФН до 75 Вт/мин и коронарного резерва до 218-277 усл. ед. по данным ВЭМ;

•ограничение или утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии.

Больным, признанным инвалидами III группы, может быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

II группу инвалидности устанавливают больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II степени в следующих случаях:

•ревматическая лихорадка с высокой активностью затяжного или непрерывнорецидивирующего течения, тяжелым поражением миокарда, ЦНС;

•наличие III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием активной ЛГ и СН 2Б стадии (III-IV ФК по NYHA);

•наличие вторичного коронарного синдрома, соответствующего по выраженности стенокардии III ФК;

•выраженная кардиоцеребральная недостаточность;

•нарушения сердечного ритма средней или тяжелой степени;

•кардиомегалия;

•низкая ФВ (35-40%), регургитация III степени, выраженное снижение параметров градиента давления ЛП-ЛЖ, ЛА-ЛП, ЛЖ-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным ЭхоКГ;

•низкие толерантность к ФН (50 Вт/мин) и коронарный резерв (151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ.

Лицам, признанным инвалидами II группы, в отдельных случаях могут быть определены трудовые рекомендации для работы в специально созданных условиях, на дому.

I группу инвалидности устанавливают больным в случае терминальной стадии порока, когда развиваются необратимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, СН III стадии (IV ФК по NYHA), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III степени, социальной недостаточности, нуждаемости в постоянной посторонней помощи или уходе.

Пороки сердца после хирургического лечения

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ

После хирургического лечения приобретенных пороков на МСЭ направляют больных:

•с благоприятным прогнозом при незавершенном лечении для продления срока временной нетрудоспособности свыше 10 мес и при эффективном законченном лечении, если они нуждаются в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой;

•оперированных в III-IV стадиях порока, по поводу многоклапанных пороков, перенесших протезирование клапана, для компенсации или улучшения кровообращения;

•с отягощенным прогнозом, при неполной коррекции порока, сохраняющихся выраженных изменениях гемодинамики, с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, любой профессиональный труд которым противопоказан.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности после операции на сердце устанавливают при стойком умеренном ограничении жизнедеятельности в любом ее проявлении больным:

• с I и II ФК СН после пластических операций, комиссуротомии на 2-м году после операции без тяжелых осложнений, регулярно получающих противорецидивную и симптоматическую терапию, но занятых в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда, а при III ФК - во всех профессиях физического труда и при значительных нервно-эмоциональных перегрузках или не имеющим профессии при ограниченной возможности (I-II степени) обучения в учебных заведениях общего типа;

•после протезирования клапанов через 1 год после операции, без тромбоэмболических и инфекционно-септических осложнений, при ЛГ не более I степени, НК не более IIA стадии;

•со стойкими остаточными проявлениями порока после операции или его осложнений (НК IIA стадии, хроническая коронарная и кардиоцеребральная недостаточность I степени, нарушения ритма), которые существенно ограничивают объем производственной деятельности.

Основанием для определения II группы инвалидности после операции являются сохраняющиеся или возникшие в результате неэффективного вмешательства либо осложнений выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность может осуществляться в специально созданных условиях.

II группу инвалидности устанавливают больным:

•оперированным в IV стадии порока при дилатированном сердце с ЛГ II степени и НК IIIII стадии на момент освидетельствования или коронарной недостаточностью II степени;

•с мерцательной аритмией, гемодинамически значимой (при НК не менее НБ стадии) или осложненной повторными тромбоэмболиями в анамнезе;

•после протезирования клапанов и реконструкции при многоклапанных пороках в первый год после операций;

•с установленным после операции текущим ревматическим процессом или септическим эндокардитом;

•с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода (эндокардиты, тромбоэмболии), не устраненными лечением в период временной нетрудоспособности;

•требующим повторной операции по поводу рестеноза, параклапанной фистулы, дисфункции клапана, «эндокардита протеза», некупируемого консервативным лечением.

I группу инвалидности устанавливают больным с резко выраженным снижением жизнедеятельности, неблагоприятным прогнозом, утратившим способность самообслуживания. Причиной этого могут служить:

•неэффективное хирургическое лечение с сохранением и (или) прогрессированием тяжелых нарушений гемодинамики и дистрофических изменений органов;

•тяжелые последствия тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов;

•прогрессирование патологического процесса при невозможности повторного хирургического лечения с развитием НК III стадии.

Нарушения ритма

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭКС

• Продление сроков временной утраты трудоспособностри (ВУТ) в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:

- наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);

-нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, ЖЭ более 6-8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;

-наличии признаков начальной стадии СН;

-нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

• Определение группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:

-наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объема, квалификации или изменением профессии;

-неэффективность постоянной ЭКС, вследствие чего сохраняются приступы нарушений сердечного ритма и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции ССС;

-наличие осложнений постоянной ЭКС, требующих длительного лечения; - абсолютная зависимость больного от постоянной ЭКС;

-ухудшение течения основного заболевания.

•Переосвидетельствование инвалидов с постоянной ЭКС. Противопоказанные условия труда (абсолютные)

•Работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.

•Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.

•Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.

•Работа в условиях выраженной вибрации.

•Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.

•Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих, вследствие внезапного прекращения ее больным.

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП ИНВАЛИДНОСТИ

III группу инвалидности устанавливают больным, если после операции отмечается улучшение общего состояния, однако у них имеются:

•положительная ВЭМ-проба;

•умеренные нарушения системы кровообращения;

•наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности;

• необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объема производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.

II группу инвалидности устанавливают при неэффективности оперативного лечения методом постоянной ЭКС:

•сохраняются предшествовавшие нарушения сердечного ритма и проводимости;

•имеется интерференция ритмов ЭКС и собственного;

•отмечаются выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия III-IV ФК, СН ПБ-Ш стадии);

•имеется абсолютная зависимость от ЭКС.

ДИНАМИКА ВЫХОДА НА ИНВАЛИДНОСТЬ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В РОССИИ

На рис. 39.1 представлена динамика первичного выхода на инвалидность в России в связи с ССЗ.

Рис. 39.1. Динамика первичного выхода на инвалидность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2000-2011 гг. (на 10 тыс. человек) (по данным Росстата)

В 2011 г. группу инвалидности в связи с ССЗ получили 315 тыс. человек - это самая частая причина выхода на инвалидность в России; вторые по частоте - злокачественные новообразования (185 тыс.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяют:

•исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию того же содержания и в том же объеме, или

•с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях.

Степень утраты профессиональной трудоспособности выражают в процентах и устанавливают в пределах 10-100%.

Если в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания наступила полная утрата способности к профессиональной деятельности, в том числе в специально созданных производственных или иных условиях труда, устанавливают 100% утрату профессиональной трудоспособности.

В случае когда пострадавший вследствие выраженных нарушений функций организма может выполнять профессиональный труд (работу) лишь в специально созданных производственных условиях, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливают от 70 до 90%.

Источник выплат при утрате профессиональной трудоспособности - Фонд социального страхования.

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В КАРДИОЛОГИИ

В табл. 39.1 представлено различие подходов к установления инвалидности в Европейских странах.

Таблица 39.1. Критерии оценки стойкой нетрудоспособности в европейских странах [4]

Примечание. BE - Бельгия; CH - Швейцария; CZ - Чехия; DE - Германия; FI - Финляндия; FR - Франция; GB - Великобритания; IT - Италия; NL - Нидерланды; NO - Норвегия; RO - Румыния; SE - Швеция; SI - Словения; SKСловакия.

ВЕвропе выплату пособия по инвалидности устанавливают в процентах заработной платы.

ВСША есть специальная категория адвокатов, которая помогает людям в получении инвалидности и сопряженных с ней страховых выплат.

ПЕРЕЧЕНЬ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ

•Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. №181-ФЗ (ред. от 28.06.2014 г.) «О социальной защите инвалидов РФ».

•Федеральный закон от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

•Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

•Приказ Минздравсоцразвития России от 17 ноября 2009 г. №906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медикосоциальной экспертизы».

•Постановление Правительства РФ от 16 октября 2000 г. №789 «Об утверждении правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

•Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 18 июля 2001 г. №56 «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания».

•Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 15 апреля 2003 г. №17 «Об утверждении разъяснения «Об определении учреждениями Государственной службы медико-социальной экспертизы причин инвалидности».

•Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 30 января 2002 г. №5 «Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденной постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 18 июля 2001 г. №56».

•Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 октября 2005 г. №643 «Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению».

•Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 г. №874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения».