Mikhailenko_klin_nevr

Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА

4)срединные;

5)ретикулярные;

6)медиальные.

Вентролатеральные ядра являются подкорковым центром общей чувствительности: здесь заканчиваются волокна медиальной петли, спинальной петли, ядерно-таламического пути.

Большая часть аксонов этих ядер формируют таламокорковый пучок и проходят к центральным извилинам. Около 20% аксонов заканчиваются в медиальных ядрах таламуса.

Передние ядра — подкорковые центры обоняния. Импульсы поступают по сосцевидноталамическому пути, а от передних ядер направляются в лимбическую область.

Задние ядра таламуса (вместе с верхними холмиками и латеральными коленчатыми телами) образуют подкорковые центры зрения. Аксоны клеток этих ядер в составе таламокоркового пучка направляются в кору головного мозга и к медиальным ядрам таламуса.

Срединные ядра — подкорковые центры слуха и вестибулярных функций. Аксоны клеток срединных ядер проходят в кору височной и лобных долей, в медиальные ядра и striatum.

Ретикулярные ядра диффузно рассеяны во всех отделах таламуса. Их относят к подкорковым чувствительным центрам ретикулярной формации. Они имеют двусторонние связи с ретикулярной формацией спинного мозга и ствола мозга, с корой всех долей больших полушарий.

Медиальные ядра (интеграционный центр промежуточного мозга) являются подкорковым чувствительным центром экстрапирамидной системы. На нейронах этих ядер заканчивается часть аксонов всех основных ядер таламуса. Аксоны клеток этих ядер связаны с корой лобной доли (таламокорковый пучок), с базальными ганглиями (таламостриарный пучок), с задним гипоталамическим ядром (таламогипоталамический пучок), с красным ядром (таламорубральный пучок).

В таламус поступают экстероцептивные, проприоцептивные, интероцептивные стимулы. Таламус тесно связан с корой всех отделов больших полушарий, с экстрапирамидной системой, с гипоталамусом.

Таким образом, таламус является не только важнейшей релейной станцией для импульсов различной модальности, но и принимает участие в осуществлении разной сложности автоматизированных актов, в регуляции внутренних органов, формировании простых реакций и выразительных эмоциональных движений. Таламус образно называют «вратами сознания».

Клинический синдром поражения таламуса (синдром Дежерина–Русси):

гемианестезия (выпадение или снижение поверхностной чувствительности);

гемигиперпатия;

гемиалгия (мучительные ощущения боли и жжения с сопутствующими вегетативно-трофическими реакциями);

гемиатаксия (сенситивная); иногда атаксия носит смешанный характер — сенситивно-церебеллярная (вовлечение церебеллярно-талами- ческих путей);

гемианопсия;

эмоциональный парез мимической мускулатуры;

насильственные эмоции (смех, плач) (рис. 7.11);

атетоидно-хореический гиперкинез (поражение таламостриарного пучка) — таламическая рука, «рука акушера».

Иногда возможен преходящий гемипарез (перифокальный отек, распространяющийся на внутреннюю капсулу). Чаще возникают не манифестные варианты, а частичные клинические синдромы поражения таламуса.

181

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 7.11.

Насильственный

ïëà÷

Ðèñ. 7.12.

Задержка роста при гиперфункции эпифиза

Эпиталамус включает шишковидную железу (эпифиз, corpus pineale), поводки, спайку и треугольник поводков.

При гиперфункции эпифиза возможны задержка роста и полового созревания (рис. 7.12). При гипофункции (пинеалома и др.) формируется синдром эндокринных расстройств — преждевременное половое и физическое (иногда и умственное) созревание, адипозогенитальный синдром и др. Функциональное предназначение метаталамуса представлено в разделе «Ствол головного мозга». Гипоталамус и его функции рассматриваются в главе «Вегетативная нервная система».

7.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ

Экстрапирамидные нарушения моторики настолько своеобразны и выразительны, что внимательного внешнего наблюдения часто достаточно для постановки предварительного синдромологического диагноза.

1.Замедленные движения, маскообразное лицо (гипомимия), редкое мигание, «поза просителя», тремор нижней челюсти или пальцев рук, «старче- ская» походка, отсутствие физиологических синкинезий (утрата содружественных движений руками при ходьбе и др.) достаточны для распознавания акинетико-ригидного синдрома.

2.При расспросе и осмотре обращают внимание на речь (тихая, монотонная), пролонгированные мимические реакции, исчезновение (уменьшение) тремора при движениях. Исследуя ходьбу, предлагают быстро остановиться (пропульсия и др.). Придают определенное положение конечности и отмеча- ют, с какой скоростью она возвращается в исходное положение. Исследуя мышечный тонус, выявляют признаки пластической ригидности (см. главу 2), феномен «зубчатого колеса» (одной рукой врач удерживает предплечье

182

Глава 7. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА

больного, а второй — берет кисть пациента и совершает медленные вращательные движения — отмечается «ступенчатость» движения в кисти).

3.Избыточная и неадекватная двигательная активность (насильственные непроизвольные движения), избыточная «жестикуляция», «гримасничание»

èт. д. могут служить поводом для предположения о гиперкинезе.

4.При осмотре обращают внимание на ритмичность (аритмичность), симметричность (асимметричность), амплитуду, частоту, стационарность или быструю смену локализации, внешний двигательный эффект (перемещение конечности или ее фрагмента в пространстве) непроизвольных движений.

5.Отмечают наличие поз и положений, которые пациент использует для уменьшения (прекращения) движений (откидывает голову назад, наморщивает лоб, «подпирает» голову рукой, одной рукой удерживает другую и т. д.).

6.По общим правилам исследуют мышечный тонус и уточняют наличие мышечной гипотонии (заключение о состоянии мышечного тонуса следует делать на основании результатов, полученных вне насильственных сокращений). Исследуют симптом Гордона-2, проводят пробу Херсонского.

7.Изучают связь насильственных сокращений с движением (покоем). Уточняют наличие (отсутствие) эпизодов с генерализацией гиперкинеза, пароксизмальных нарушений сознания.

8.Устанавливают избирательность поражения экстрапирамидной системы или сочетанный (экстрапирамидно-пирамидно-мозжечковый) характер патологического состояния.

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Какие параметры моторики обычно страдают при экстрапирамидных нарушениях?

2.Перечислите основные симптомы акинетико-ригидного синдрома.

3.Как дифференцируется болезнь Паркинсона и симптоматический паркинсонизм, врожденные и приобретенные формы гиперкинезов?

4.Перечислите основные формы гиперкинезов.

5.Как дифференцируются хорея, миоклония, атетоз, баллизм?

6.Проведите дифференциацию миоклонус-эпилепсии и эпилепсии Кожевникова.

7.Чем принципиально различаются гемиспазм и параспазм?

8.Назовите признаки поражения внутренней капсулы.

9.Перечислите характерные признаки таламического синдрома.

10.У больного наблюдаются кратковременные периодические сокращения в мышцах левой половины лица. Вне сокращений поражение лицевого нерва не определяется. Контралатерально выявлен центральный гемипарез. Как называется такой гиперкинез? Определите уровень поражения.

11.Родители стали отмечать у 10-летней дочери непоседливость, избыточную двигательную активность, некоординированность движений, гримасничание (прижмуривание, причмокивание), в школе снизилась успеваемость. При осмотре обнаружена мышечная гипотония. Какое заболевание можно предполагать у пациентки?

Глава 8

КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ÈВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

8.1.АНАТОМО-ЭВОЛЮЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Конечный мозг (telencephalon) представлен двумя полушариями большого мозга. В полушариях выделяется несколько долей: 1) лобная; 2) теменная; 3) височная; 4) затылочная; 5) островок (insula — залегает в глубине латеральной борозды).

Каждая доля, в свою очередь, содержит извилины, которые разделяются бороздами (рис. 8.1 и 8.2). Наиболее постоянными из них являются:

1)центральная борозда (sulcus centralis) — на дорсолатеральной поверхности, разделяет лобную и теменную доли;

2)латеральная борозда (sulcus lateralis) — на латеральной поверхности, разделяет лобную и височную доли;

3)теменно-затылочная борозда (sulcus parietooccipitalis) — на медиальной поверхности, разделяет теменную и затылочную доли;

4)шпорная борозда (sulcus calcarinus) — разделяет клин и язычную извилину в затылочной доле.

Менее постоянные и индивидуально вариабельные борозды разделяют доли на извилины. Основные извилины в долях:

1)лобная доля — предцентральная, верхняя, средняя и нижняя лобные извилины, парацентральная долька;

2)теменная доля — постцентральная извилина, верхняя теменная долька, нижняя теменная долька (с надкраевой — gyrus supramarginalis — и угловой — gyrus angularis — извилинами), парацентральная долька, предклинье (precuneus);

3)височная доля — верхняя, средняя и нижняя височные, латеральная затылочно-височ- ная, парагиппокампальная;

4)затылочная доля — клин (cuneus), язычная (gyrus lingualis) и медиальная затылочновисочная извилины.

На медиальной поверхности хорошо выделяется мощная комиссуральная спайка — мозолистое тело (corpus callosum). Извилины, окаймляющие мозолистое тело, составляют сводча- тую извилину (gyrus fornicatus), которая образована поясной (gyrus cinguli) и парагиппокампальной (gyrus parahippocampalis) извилинами.

Головной мозг и его кора являются вершиной эволюционного развития. Если выстроить эволюционный ряд функционально-морфологических усовершенствований головного мозга, то можно установить ряд эволюционноморфологических закономерностей.

184

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

Ðèñ. 8.1. Схема расположения борозд и извилин

на латеральной поверхности полушарий большого мозга:

1 — верхняя лобная извилина; 2 — средняя лобная извилина; 3 — нижняя лобная извилина; 4 — предцентральная извилина; 5 — постцентральная извилина; 6 — верхняя теменная долька;

7 — нижняя теменная долька; 8 — надкраевая извилина; 9 — угловая извилина; 10 — покрышка; 11 — верхняя височная извилина; 12 — средняя височная извилина;

13 — нижняя височная извилина; 14 — мозжечок; 15 — центральная борозда; 16 — латеральная борозда

Ðèñ. 8.2. Схема расположения борозд и извилин

на медиальной поверхности полушарий большого мозга:

1 — верхняя лобная извилина; 2 — парацентральная долька; 3 — предклинье; 4 — клин; 5 — медиальная затылочно-височная извилина; 6 — поясная извилина; 7 — мозолистое тело; 8 — парагиппокампальная извилина;

9 — теменно-затылочная борозда; 10 — шпорная борозда

185

À. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

1.В процессе филогенетического развития масса мозга увеличивается. Наибольшую массу в эволюционном ряду имеет мозг человека — 1400–1500 г. Предполагается более правомерным сравнивать в эволюционном ряду не массу мозга, а ее процент от общей массы тела. Мозг человека составляет 2–2,5% от массы тела, шимпанзе — 0,75–0,8%, крысы — 0,36%, дельфина — 0,34%, слона — 0,27%, собаки — 0,22%, кашалота — 0,11%.

В пределах одного вида масса мозга абсолютного значения не имеет (масса мозга Рафаэля и А. Франса составляла около 1000 г, а И. С. Тургенева и Д. Байрона — превышала 2000 г).

2.Поверхность головного мозга покрыта корой — тонкой пластинкой (в среднем 2–3 мм), которая имеет значительную площадь (220–250 тыс. мм2), существенно превышающую площадь внутренней поверхности черепа (2/3 коры головного мозга располагается в бороздах). В филогенезе четко прослеживается увеличение числа борозд и извилин, достигающих максимума у человека (исключение составляет мозг дельфина).

3.Принято выделять древнюю (обонятельные луковицы, обонятельные тракты, обонятельный треугольник и др.), старую (гиппокамп, миндалевидное тело и др.) и новую кору головного мозга. В процессе филогенетического развития закономерно возрастает площадь новой коры, достигающей у человека 95,5%.

4.Общее количество нервных клеток (нейроцитов) в коре головного мозга составляет в среднем 15 млрд. Принципиально важным считается соотношение клеток и волокон (у человека — 1:27). Чем примитивнее кора, тем больше изменяется соотношение в пользу клеток.

5.Кора головного мозга человека имеет в основном 6-слойное строение. Предположительное функциональное предназначение отдельных слоев: I слой (молекулярная пластинка) имеет отношение к процессам памяти; II слой (наружная зернистая пластинка) è III ñëîé (наружная пирамидная пластинка) обеспечивают ассоциативные связи, аналитические мыслительные процессы; IV слой (внутренняя зернистая пластинка) — главный афферентный слой коры; V слой (внутренняя пирамидная пластинка) — начало эфферентных проекций коры; VI слой (мультиформная пластинка) содержит нейроны, образующие ассоциативные и комиссуральные волокна.

У человека число слоев коры (от 5 до 8) и степень развития отдельных слоев в разных участках мозга существенно различаются, что свидетельствует о высокой степени дифференцированности коры в сравнении с другими животными (млекопитающими).

6.Не только кора, но и доли головного мозга в филогенезе развивались неравномерно: лобная доля у человека в 2 раза превышает аналогичную у высших обезьян, а нижняя теменная долька — в 2,5 раза. С позиций эво- люционно-филогенетического становления и развития головного мозга очевидна изначальная некорректность предложения лауреата Нобелевской премии (1949 г.) А. Мониша — операции лоботомии (пересечение связей лобных долей с остальным мозгом) при некоторых психозах и неврозах. Неизбежной ценой за некоторое облегчение страданий были выраженные

186

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

изменения личности (утрата мотиваций и исчезновение способностей к творческому воображению, предугадыванию развития событий и их планированию, построению «модели потребного будущего» и «социальной чувствительности»).

Таким образом, в процессе филогенеза достаточно отчетливо прослеживается увеличение массы мозга, неравномерное развитие и увеличение отдельных долей, увеличение числа извилин и площади коры, дифференциация слоев коры, увеличение соотношения клеток и волокон в пользу последних.

8.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ

Среди воззрений о локализации функций длительное время конкурировали две полярные гипотезы. Одни исследователи утверждали, что мозг — это «sensorium commune», все части которого равнозначны. Противоположная точка зрения: разные функции увязывались со строго определенными участками мозга. Например, Галль в маленьких участках локализовал «остроумие», «скромность», «справедливость», «стяжательство», «разрушительные инстинкты» и т. д.

Переломным в научном понимании проблемы стал XIX в. (вторая половина): связь отдельных территорий коры с определенными функциями находила закономерное подтверждение в клинической практике и воспроизводилась в эксперименте. Было установлено, что поражению центра Брока сопутствует нарушение экспрессивной речи, центра Вернике — импрессивной речи, раздражению предцентральной извилины — сокращение мышц на противоположной стороне, частичному удалению затылочных долей — нарушение зрительного узнавания и т. д. Стало очевидным, что кора головного мозга не эквипотенциальна (рис. 8.3). Но и взгляды узких локализационистов не выдерживали критики: узко локализовать (по М. Критчли) твор- ческое мышление равносильно признанию местом локализации жизни у Ахиллеса пяту, так как ее повреждение грозило смертью.

И. П. Павлов полагал, что локализация функций в коре носит относительный и динамичный характер. Относительность проявляется в том, что один и тот же участок мозга в разных сочетаниях и комбинациях с другими территориями участвует в реализации разнородных функций (в роли «стержня» функции или «периферии» функции). Динамичность локализации предполагала функциональную пластичность коры, способность к восстановлению утраченной функции.

Воззрения И. П. Павлова были развиты и дополнены, сформированы представления о системной динамической локализации функций. Утвердилась система взглядов о том, что материальной основой высших мозговых функций и психических процессов является мозг в целом. Но в этой высокодифференцированной системе разные участки сохраняют свои роли и обеспечивают специфический фрагментарный вклад в динамическое единое целое. Поэтому в коре головного мозга выделяют высокоспециализированные

187

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

à

á

Ðèñ. 8.3. Карта цитоархитектонических полей коры большого мозга человека:

à — наружная поверхность, á — внутренняя поверхность

188

Глава 8. КОРА ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ

участки (проекционные центры) и участки с более общими функциями (ассоциативные центры).

Проекционные центры (рис. 8.4) располагаются в первичных корковых полях (корковые концы анализаторов), имеют прямую связь с периферией, формируются как у человека, так и у животных. При поражении этих центров нарушаются относительно «простые» функции.

К проекционным центрам относятся:

центр общей чувствительности (анализатор общей чувствительности) — постцентральная извилина;

центр двигательных функций (кинестетический анализатор) — предцентральная извилина и парацентральная долька;

центр слуха (ядро слухового анализатора) — средняя треть верхней височной извилины;

центр зрения (ядро зрительного анализатора) — по «берегам» шпорной борозды на медиальной поверхности затылочной доли;

центры обоняния и вкуса — парагиппокампальная извилина;

центр схемы тела — в области внутритеменной борозды;

центр вестибулярных функций (приблизительно) — средняя и нижняя височные извилины;

центр чувствительности от внутренних органов (анализатор висцероцепции) — нижняя треть пост- и предцентральной извилин.

Ассоциативные центры (см. рис. 8.4) располагаются на территории вторичных и третичных корковых полей, непосредственной связи с периферией не имеют (с проекционными центрами — двусторонняя связь), обеспе- чивают объединение воспринимаемых стимулов и их анализ, синтез сенсорных и моторных образов, целенаправленное поведение, т. е. участвуют в процессах мышления и речи. Эти центры относятся к «человеческим», хотя существование некоторых из них у высших животных также допускается.

Выделяют следующие ассоциативные центры:

центр стереогнозии — верхняя теменная долька;

центр праксии — нижняя теменная долька;

центр зрительной памяти (зрительной гнозии) — дорсальная поверхность затылочной доли;

центр сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону — средние отделы средней лобной извилины.

Только нервной системе человека присущи специфические ассоциативные центры, обеспечивающие членораздельную речь:

центр артикуляции речи (экспрессивной речи, центр Брока) — задняя треть нижней лобной извилины;

акустический центр речи (импрессивной речи, центр Вернике) — задняя треть верхней височной извилины;

оптический центр речи (центр лексии) — угловая извилина нижней теменной дольки; сюда же проецируют и центр счета (калькулии);

189

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

à

á

Ðèñ. 8.4. Проекционные и ассоциативные центры коры полушарий большого мозга:

à — латеральная поверхность; á — медиальная поверхность.

1 — ассоциативный центр сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону; 2 — центр графии; 3 — проекционный двигательный центр;

4 — проекционный центр общей чувствительности; 5 — речедвигательный центр; 6 — проекционный центр висцероцепции; 7 — проекционный центр слуха; 8 — проекционный вестибулярный центр; 9 — ассоциативный центр слуха;

10 — центр праксии; 11 — центр стереогнозии; 12 — центр лексии; 13 — ассоциативный центр зрения; 14 — проекционный центр обоняния;

15 — проекционный центр вкуса; 16 — проекционный центр зрения

190