- •3. Диетотерапия при алиментарно-зависимых состояниях
- •6. Диетотерапия при болезнях почек
- •8. Диетотерапия при болезнях эндокринной системы
- •Приложение Рекомендации по использованию различных диет
- •1. Основные требования к организации питания больного ребенка
- •1.1 Роль отдельных пищевых веществ в питании больных детей
- •1.2 Режим питания больного ребенка
- •2. Вскармливание недоношенных детей
- •Энергетические потребности недоношенных детей.
- •Режим энтерального питания недоношенных детей.
- •3. Диетотерапия при алиментарно-зависимых состояниях
- •3.1. Питание при гипотрофии
- •Смеси для лечебного питания
- •1.Смеси с загустителями (при срыгивании):
- •С добавлением клейковины рожкового дерева (камедь): «Фрисовом», «Нутрилон ар», «Нутрилак ар», «Хумана ар» и др.
- •2. Смеси безлактозные и низколактозные.
- •Этапы диетотерапии
- •I этап – начальный период (период разгрузки и минимального питания);
- •Iп этап – период оптимального питания Начальный период (период разгрузки и минимального питания)
- •Лист питания
- •Переходный период (промежуточный этап - переходный от минимального к оптимальному питанию).
- •Период оптимального питания
- •3.2. Питание при рахите
- •3.3 Питание при железодефицитной анемии
- •Содержание железа в некоторых молочных смесях для искусственного вскармливания детей
- •Некоторые продукты промышленного производства, обогащенные железом, для питания детей первого года жизни
- •Продукты с высоким содержанием железа
- •4. Диетотерапия при болезнях органов дыхания
- •4.1 Питание детей, больных пневмонией
- •Питание при муковисцидозе
- •Рекомендуемые величины потребления белка и энергии для детей с муковисцидозом
- •Лечебные смеси и специальные продукты питания, применяемые у больных муковисцидозом для детей раннего возраста
- •Примерное меню ребенку 4-х лет, больному муковисцидозом
- •5. Диетотерапия при болезнях сердечно-сосудистой системы
- •6. Диетотерапия при болезнях почек у детей
- •6.1 Питание при остром гломерулонефрите
- •6.2 Питание при хроническом гломерулонефрите
- •6.3 Питание при остром и хроническом пиелонефрите
- •6.4 Питание при острой почечной недостаточности
- •6.5 Питание при хронической почечной недостаточности
- •6.6 Питание при дисметаболических нефропатиях
- •Содержание оксалатов в продуктах (г/кг)
- •Содержание пуринов в продуктах (мг на 100 г)
- •Содержание фосфора в продуктах (в 100 г)
- •7. Диетотерапия при болезнях органов пищеварения у детей
- •7.1 Питание при хроническом гастрите, гастродуодените, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •7.2 Питание при болезнях печени и желчевыводящих путей
- •7.3 Питание при хроническом панкреатите
- •7.4 Питание при язвенном колите и болезни Крона
- •7.5 Питание при лактазной недостаточности
- •Возможные варианты замены лактозосодержащих продуктов на низко- и безлактозные продукты и смеси
- •7.6 Питание при целиакии
- •7.7 Питание при пищевой аллергии
- •7.8 Питание при синдроме раздраженной кишки
- •8. Диетотерапия при болезнях эндокринной системы
- •8.1 Питание при сахарном диабете
- •Принципы составления стандартной физиологической диеты.
- •Примерное меню для ребенка 10 лет.
- •Примерное меню ребенку 10 лет на 1 день:
- •8.2 Питание при ожирении
- •Распределение суточного рациона:
- •Примерное меню ребенку 11 лет с ожирением 2 степени (масса теле 58 кг) на 1 день:
- •Диетотерапия при инфекционных болезнях
- •Особенности питания при остром вирусном гепатите
- •Особенности питания при хроническом вирусном гепатите
- •Питательные смеси для парентерального питания
- •1. Стандартные сбалансированные смеси
- •2. Высококалорийные питательные смеси
- •3. Иммунодиеты для критических состояний
- •4. Метаболически направленные смеси
- •5. Специализированные смеси для лечебного питания
- •10. Диетотерапия при аллергических болезнях
- •9.1 Питание при атопическом дерматите
- •Характеристика гидролизатов по субстрату гидролиза
- •Распределение смесей на основе гидролизатов молочного белка ( в зависимости от клинического предназначения)
- •Питание больных с атопическим дерматитом
- •Возможные перекрестные реакции между различными видами аллергенов
- •11. Энтеральное и парентеральное питание в педиатрии
- •Энтеральное питание
- •Преимущества раннего энтерального питания
- •Показания к проведению энтерального питания
- •Классификация современных энтеральных смесей
- •Требования к смесям для энтерального питания у детей
- •Способы доставки энтерального питания
- •Парентеральное питание
- •Принципы интенсивной терапии метаболических расстройств
- •Водное обеспечение
- •Электролитное обеспечение
- •Инфузионные среды для коррекции водно-солевого и кислотно-основного состояния
- •Белковое обеспечение
- •Сравнительная характеристика специализированных растворов аминокислот для детей
- •Жировой обмен и его коррекция при парентеральном питании
- •Преимущества жировых эмульсий
- •Фармакологические эффекты жировых эмульсий:
- •Суточная потребность в жирах и скорость их инфузии
- •Состав жировых эмульсий для парентерального питания
- •Особенности жирового обмена и его коррекции у новорожденных
- •Витамины
- •Потребности новорожденного в водо- и жирорастворимых витаминах
- •Примерное однодневное меню диеты №15 для детей четырех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 1б для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 2 для детей трех возрастных групп
- •Диета №3
- •Примерный среднесуточный набор продуктов диеты № 4
- •Примерное однодневное меню диеты № 4 для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 4б для детей трех возрастных групп
- •Рекомендуемые продукты и блюда диеты №4б
- •Примерное однодневное меню диеты № 4в для детей трех возрастных групп
- •Примерное однодневное меню диеты № 5 для детей четырех возрастных групп
- •Примерное меню диеты № 5п (непротертый вариант) для ребенка 11 лет
- •1 Завтрак Каша "Геркулес" на молоке 200,0
- •Абрикосовый сок или яблоко 100,0
3. Иммунодиеты для критических состояний
Нутриэн иммун (Нутритек, Россия)
4. Метаболически направленные смеси
Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия)
Нутриэн Нефро (Нутритек, Россия)
Нутриэн Пульмо (Нутритек, Россия)
Нутриэн Диабет (Нутритек, Россия)
Диазон (Нутриция, Голландия)
Гепамин (ЗАО Академия Т, Россия)
Ренамин (ЗАО Академия Т, Россия)
Модулен (Нестле, Швейцария)
Нутрикомп Файбер (Б.Браун, Германия)
Нутрикомп Ренал (Б.Браун, Германия)
Нутрикомп Диабет (Б.Браун, Германия)
Клинутрен Диабет (Нестле, Швейцария)
МД мил Мама (Летри де Краон, Франция)
Модули
МСТ модуль Берламин модуляр (Берлин Хеми, Германия)
Протеин модуль Берламин Модуляр (Берлин Хеми, Германия)
Карнитин модуль (Берлин Хеми, Германия)
Глютамин модуль (Берлин Хеми, Германия)
Пектин модуль (Берлин Хеми, Германия)
5. Специализированные смеси для лечебного питания
Нутринор (группа «Дисо», Россия)
Нутримун (группа «Дисо», Россия)
Нутрифиб (группа «Дисо», Россия)
10. Диетотерапия при аллергических болезнях
9.1 Питание при атопическом дерматите
Диетотерапия является важнейшей составляющей частью комплексного лечения детей, страдающих атопическим дерматитом. Адекватно подобранное питание на начальных стадиях болезни ускоряет ремиссию заболевания и может привести к клиническому выздоровлению, в тяжелых случаях – способствует улучшению состояния ребенка. Необходимо помнить, что диетотерапия должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность, продукты и блюда должны иметь хорошие вкусовые качества.
У детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом, наиболее распространенной является пищевая сенсибилизация, в первую очередь к белкам коровьего молока. Поэтому основой патогенетического подхода к терапии данного заболевания является сохранение и поддержка грудного вскармливания. Антигенный состав женского молока имеет сходную структуру с белками организма ребенка. Содержащиеся в женском молоке иммуноглобулины А, М, G и, особенно, секреторные IgA, предохраняют организм младенца от проникновения во внутренние среды пищевых антигенов. Грудное вскармливание обеспечивает нормальный состав кишечной микрофлоры, что, в свою очередь, способствует нормализации процессов всасывания и проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав грудного молока цитокины ИЛ-10 и TGF-b (трансформирующий фактор роста) участвуют в индукции пищевой толерантности, поскольку именно эти цитокины обладают иммуносупрессивным действием. Известно, что TGF-b усиливает также барьерные функции эпителия кишечника. Грудное вскармливание обеспечивает преобладание в составе кишечной микрофлоры ребенка бифидобактерий, которые также участвуют в процессах развития пищевой толерантности.
Поддержка грудного вскармливания должна сопровождаться назначением элиминационной диеты матери с исключением облигатных аллергенов, прежде всего продуктов, содержащих бета-лактоглобулин и овомукоид (молоко, куриное мясо, яйцо).
Для кормящих матерей разработаны специальные элиминационные гипоаллергенные диеты, из которых исключены продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью (таблица), а также лук, чеснок, редька, редис, мясные, рыбные, грибные и куриные бульоны, острые приправы.
Молочные продукты используются только в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра, однако при выраженной гиперчувствительности к белкам коровьего молока они исключаются полностью. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20-25%, соли - на 30%. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При составлении гипоаллергенных диет для кормящих женщин необходимо обеспечивать их высокую биологическую и пищевую ценность, достаточное содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Для этого можно использовать витаминно-минеральные комплексы («Матерна», США, «Компливит», Россия).
При отсутствии возможности сохранения естественного вскармливания необходимо перевести ребенка на искусственное вскармливание, которое должно быть гипоаллергенным и обеспечивать нормальный рост и развитие ребенка.
При минимальных проявлениях атопического дерматита и слабой степени чувствительности к белкам коровьего молока в качестве основного продукта питания рекомендуют использовать специализированные кисломолочные смеси («Агуша-1», «Агуша-2», Россия, «НАН кисломолочный», Швейцария, «Галлия Лактофидус-1», «Галлия лактофидус-2», Франция) и смеси на основе козьего молока («Нэнни», Новая Зеландия).
Кисломолочные смеси обладают сниженной аллергенной активностью и способствуют нормализации кишечного биоценоза, поэтому могут быть рекомендованы также детям с сопутствующими функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта и явлениями дисбиоза кишечника, которые часто сопровождают и нередко усугубляют течение основного заболевания. В кисломолочных смесях происходит частичное расщепление молочного белка и лактозы, что снижает их антигенные свойства, облегчает усвоение, способствует улучшению секреторной и ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, подавлению роста и размножения условно-патогенной микрофлоры, улучшению всасывания кальция, фосфора, железа.
В питании детей старше 8 месяцев допускается использование неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, биокефир, биолакт, ацидолакт), а также напитки, полученные путем сквашивания сухого коровьего молока или молочных смесей специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильные палочки (наринэ, ацидофлора). Однако объем неадаптированных кисломолочных смесей в суточном рационе ребенка не должен превышать 200 мл.
В настоящее время разработан и производится целый ряд продуктов - пробиотиков, содержащих полезные микроорганизмы - бифидобактерии и лактобациллы; а также продуктов, обладающих пребиотическими свойствами за счет включения в их состав олигосахаридов, лактулозы, инулина, которые способствуют росту индигенной флоры в кишечнике. Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, их влияние более сложно и многопланово. Кишечная флора играет ключевую роль в созревании и «тренировке» иммунной системы кишечника или, как ее называют лимфоидной ткани, ассоциированной с кишечником (GALT), выступая в качестве антигенного раздражителя, стимулирующего созревание GALT. Бифидо-и лактобактерии стимулируют иммунные реакции в направлении Th1-типа, и одновременно подавляют реакции, обусловленные Th2, которые в норме преобладают у новорожденных. Лечебное действие пробиотиков обусловлено повышением неиммунологического защитного барьера кишечника, включающего конкуренцию с другими бактериями за эпителиальные рецепторы и пищевые субстанции, синтез веществ с антимикробным действием, а также ацидификацию химуса, стимулирующую выработку муцина и регенерацию эпителия. Улучшение интестинального иммунологического барьера осуществляется прежде всего через повышение синтеза sIgA, усиление фагоцитарных функций и воздействие на дифференцировку Т-хелперов.
В настоящее время в России широко используются смеси различных фирм, в состав которых входят пробиотики и пребиотики. К их числу относятся: “НАН кисломолочный”, “НАН с бифидобактериями”, «Беллакт с бифидобактериями», «Агуша 1,2», «Хипп 1,2 с лактобактериями» и др. Следует, однако, отметить, что как конкретные механизмы иммуномодулирующего действия пробиотиков, так и их конечные эффекты на организм чрезвычайно разнообразны и зависят от конкретных линий пробиотических бактерий и особенностей иммунного статуса ребенка и, поэтому требуют дальнейшего изучения. Кроме того, осложненное течение атопического дерматита и наличие грибковой инфекции является противопоказанием для применения в питании кисломолочных продуктов, полученных с использованием кефирных грибов.
Значительный интерес представляют данные о возможности использования в качестве альтернативного варианта вышеперечисленным смесям в диетотерапии детей, страдающих атопическим дерматитом, смесей на основе козьего белка. Белки козьего молока по антигенной структуре, иммунологическим и физико-химическим свойствам существенно отличаются от белков коровьего молока. Так, в отличие от коровьего молока, основной казеиновой фракцией козьего молока является бета-казеин, при этом отсутствуют альфа-З-1-казеин и гамма-казеин. Основным сывороточным белком коровьего молока является бета-лактоглобулин, а козьего - альфа-лактальбумин. Козье молоко, по сравнению с коровьим, имеет несколько иной спектр белковых фракций. При переваривании протеинов и жиров козьего молока образуются менее плотные белковые хлопья и жировые глобулы, что обеспечивает большую доступность их для протеолитических и липолитических ферментов. В составе жиров козьего молока содержится значительное количество среднецепочечных триглицеридов, которые обеспечивают лучшую усвояемость жиров. Использование молочной смеси “Нэнни” (Новая Зеландия) на основе козьего молока, обогащенной витаминами и минеральными веществами, показало высокую эффективность в лечении и профилактики детей с атопическим дерматитом.
В качестве заменителей коровьего молока у детей, страдающих атопическим дерматитом, при наличии сенсибилизации к белкам коровьего молока, нередко используются соевые смеси (Алсой, Бона-соя, Галлия-соя, Нутрилак-соя, Семилак-изомил, Тутелли-соя, Фрисосой, Хайнц-соевая смесь, Хумана СЛ, Энфамил-соя). Они представляют собой полноценные продукты, содержащие все необходимые питательные вещества, в том числе витамины, минеральные соли, микроэлементы. Источником белка в них служит высокоочищенный изолят белков сои, полученный из генетически немодифицированных соевых бобов, отличающийся по антигенной структуре от белков коровьего молока. Для улучшения аминокислотного состава соевых смесей в них добавляют метионин – аминокислоту, лимитирующую биологическую ценность белков сои. Углеводный компонент смесей представлен глюкозой, сахарозой или декстринмальтозой, жировой – смесью растительных масел, содержащих все необходимые ребенку жирные кислоты, в том числе семейства омега-6 и омега-3. Для улучшения всасывания жиров в кишечнике и тканевой ассимиляции липидов в смеси введены эмульгаторы и витаминоподобное вещество – карнитин. Во многих исследованиях доказано благотворное влияние соевых продуктов на состояние здоровья детей за счет содержащихся в них биологически активных веществ – изофлавоноидов, которые регулируют концентрацию липидов крови, минерализацию костной ткани, обладают антиоксидантной активностью, влияют на процессы тромбообразования и обладают определенной гормональной активностью.
В последние годы появились данные об увеличении числа детей, у которых развивается поливалентная пищевая сенсибилизация к белкам коровьего молока и белкам сои. В этом случае обоснованным является назначение смесей на основе гидролизованных белков. В зависимости от субстрата гидролиза они делятся на казеиновые и сывороточные (таблица 1). Казеиновые гидролизаты содержат большее количество пептидов с низкой молекулярной массой, чем сывороточные, и меньшее количество пептидов с высокой молекулярной массой (более 6 кДа), поэтому аллергические и анафилактические реакции при их употреблении практически не встречаются. Вместе с тем, сывороточные белки являются основными белками грудного молока и по своей биологической ценности превосходят белки коровьего молока, в том числе и за счет более высокого содержания незаменимых аминокислот цистина и триптофана. Поэтому сывороточные гидролизаты более физиологичны, чем казеиновые. Кроме того, гидролизаты сывороточного белка имеют более приятный запах и вкус по сравнению со смесями на основе гидролиза казеина.