Переходный период (промежуточный этап - переходный от минимального к оптималь­ному питанию).

Цель - постепенная адаптация больного ребенка к нарастающим до необходимого физиологического уровня количества белка, минеральных веществ, затем жира и углеводов.

На данном этапе начинается коррекция по белку лечебной смесью (белковые гидролизаты), белок доводится до 3,0-3,5 г/кг/сут. Лечебную смесь дается перед каждым кормлением по 5,0-10,0-15,0 мл, общий объем одного кормления восполняется основной смесью. Коррекции по жирам и углеводам, как правило, не требуется, т.к. современные адаптированные смеси содержат достаточное их кол-во. На данном этапе ребенок получает в сутки: Б-3,0-3,5 г/кг, Ж –5,0-6,0 г/кг, У – 14,0-16,0 г/кг, Калорий – 110,0-120,0 ккал/кг. По мере коррекции ребенок начинает равномерно и стабильно прибавлять в массе (25,0-35,0 г/сут), что обеспечивает постепенное уменьшение дефицита массы тела и выход из дистрофического состояния. Длительность периода – 2-6 недель.

Период оптимального питания

Цель – полное выведение из гипотрофии

В среднем к этому этапу ребенок увеличивает массу тела на 500-700-1000 г, поэтому проводится перерасчет суточного объёма питания с учетом новой массы тела. Базисом питания является основная смесь. Число кормлений и объем в одно кормление соответствует массе фактической. Если возраст ребенка позволяет, начинается введение прикормов. Лечебная смесь вытесняется прикормами. Первым прикормом будет каша. Следующие прикормы по календарю. Содержание основных ингредиентов в сутки: Б – 3,0-3,5 г/кг, Ж – 6,0-6,5 г/кг, У – 13,0-15,0 г/кг, Калорий –110,0-120,0 ккал/кг. Даже на этапе оптимального питания не рекомендуется увеличение в диете со­держания белка более 3,5 г/кг, так как избыточная нагрузка белком вле­чет за собой перенапряжение функций пищеварительного тракта, кле­точного метаболизма, азотовыделительной функции почек. Избыток бел­ков вскоре приводит к ухудшению состояния ребенка, снижению аппети­та, возобновляются симптомы нарушения толерантности к пище. На дан­ном этапе ежедневные прибавки массы тела составляют в среднем 35-45 г, что дает ежемесячную прибавку в массе, превышающую возрастную на 200-300 г. Сроки выведения из гипотрофии I степени составля­ют 1-1,5 месяца; II степени-2-3 месяца; Ш степени-4-6месяцев.

3.2. Питание при рахите

Цель: обеспечить нормализацию возникающих при рахите нарушений белкового, жирового, углеводного и минерального обменов, восполнить дефицит витаминов, в первую очередь витамина D.

Рахит - заболевание детей раннего возраста. Основной причиной рахи­та является дефицит витамина D, что приводит к нарушению в первую очередь кальциево-фосфорного обмена, процессов костеобразования и минерализации костей, функций нервной системы и внутренних органов.

Предрасполагающими факторами рахита являются:

• заболевания матери, гестоз, нерациональное питание и режим во время беременности, неблагоприятное течение родов; в результате этого воз­можно недостаточное поступление кальция плоду, что приводит к зна­чительному снижению содержания минеральных веществ в костной ткани;

• незрелость и патология ферментных систем, печени, почек, особенно у недоношенных детей;

• отсутствие грудного вскармливания, несбалансированное питание ре­бенка, недостаточное поступление с пищей белка, жира, кальция, фосфора (неправильное их соотношение), а также витаминов А и группы В и некоторых микроэлементов;

• нарушения режима, недостаточная инсоляция и двигательная активность ребенка.

Лечение больного рахитом направлено на устранение дефицитавитаминаD, нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвида­цию ацидоза, усиление процессов костеобразования. К сожалению, витамин D мало распространен в природе, поэтому с пищей его поступает очень мало. Он содержится, главным образом, в продуктах животного происхождения. Наиболее им богаты рыбий жир, печень трески, печень тюленя. В большинстве растений и растительных маслах он не содержится; в сливочном масле, желтке, коровьем молоке - очень мало, в женском молоке – 100 МЕ/л. Продукты, содержащие наибольшее количество витамина D (печень трески, жир печени трески, жир печени тунца) не могут быть представлены в питании ребенка раннего возраста, а значит питание в этом возрасте не может служить источником витамина D извне, но рационально построенное по содержанию основных пищевых ингредиентов, минеральных веществ и витаминов, все-таки создает минимальную потребность в витамине D. Известно, что недостаточное поступление белка и жира тормозит использование организмом кальция, что приводит к увеличе­нию потребности в витамине D. Изменения в белковом и липидном об­мене влияют на структуру и функциональную активность клеточных мембран, способствуют развитию ацидоза. Очень важным является своевременное обеспечение организма ребен­ка витаминами.

У ребенка первого года жизни лучшей пищей является грудное молоко. Чрезвычайно важным является сохране­ние естественного вскармливания ребенка. Известно, что материнское молоко содержит все необходимые пищевые вещества в нужном количе­стве и сбалансированном состоянии, что способствует их лучшему усвоению. Несмотря на то, что в женском молоке содержится кальция - в 4 раза меньше, чем в коровьем, он усваивается значительно лучше, так как находится в оптимальном соотношении с фосфором.

При грудном вскармливании нужно уделить особое внимание рациону кормящей матери. Он должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в том числе животного происхождения, жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, углеводы, обеспечивающие энергетические потребности, витамины и микроэлементы. Кормящие женщины должны употреблять ежедневно не менее 180-200 граммов мяса, 70-100 граммов рыбы, 100-150 граммов творога, 20-30 граммов сыра, 0,5-0,6 литров молока или кисломолочных продуктов, овощей и фруктов 0,8-1 кг.

В настоящее время разработаны специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода и младенца. Они содержат сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, углеводы (лактоза), стимулирующие рост нормальной микрофлоры кишечника. К ним относятся: «Фемилак», «Лактомил», «Думил мама плюс», «Берламин Модуляр».

В случаях вынужденного перевода ребенка на смешанное или искусст­венное вскармливание рекомендуют адаптированные молочные смеси, максимально приближенные по своему составу к женскому молоку и обогащенные необходимыми минеральными веществами и витаминами, в том числе витамином D. Адаптированные молочные смеси, используемые в детском питании представлены в разделе 4.1 «Питание при гипотрофии». В этих смесях содержание витамина D составляет в среднем 400 МЕ в 1 л готового продукта.

Очень важно вводить в рацион детей больных рахитом фруктовые, овощные и ягодные соки (с 3 мес.), фруктовые и ягодные пюре (через 2 недели после введения соков), достаточно богатые источники витами­нов и минеральных веществ.

Овощное пюре вводится с 4,5 мес. Для его приготовления следует шире использовать кабачок, тык­ву, морковь, капусту, брюкву, репу, содержащие достаточное количество солей кальция и фосфора. В пюре хорошо добавлять и такие обычно не применяемые в питании ребенка раннего возраста овощи, как корень петрушки и шпинат, богатые солями кальция и фосфора; хорошо измельченную свежую огородную зелень, являющуюся богатейшим источником витамина С, солей кальция и фос­фора. Так, в 100 г зелени укропа содержится 100 мг витамина С, 245 мг кальция и 95 мг фосфора, в зелени петрушки эти показатели соответственно составляют 150, 223 и 93 мг. В то же время в картофеле, кото­рый обычно чаще всего используется для приготовления овощного пюре, содержание витамина С колеблется от 20 до 10 мг в 100 г, содержание кальция составляет 10 мг %, фосфора -58 мг %.

Кашу следует вводить с 5,5 мес. Очень удобно использовать сухие каши промышленного про­изводства, которые обогащены необходимыми минеральными веществами и витаминами, в том числе и витамином D. При этом предпочтение следует отдавать гречневой, рисовой или смешанным кашам. Их следует давать ребенку 1 раз в день. Если каши используются 2 раза в день, то они должны быть разные. Следует избегать большого количества каш, сухарей, печенья, так как в них содержится фосфор в плохо усвояемой форме и создает наклонность к ацидозу.

Необходимо также своевременное введение (с 10 месяцев жизни) в рацион ребенка яичного желтка, богатого жирорастворимыми витаминами, витаминами группы В, солями фосфора, кальция, микроэлементами, активного носителя витамина D (в 100 г яичного желтка содержится от 200 до 500 ME витамина D), творога – с 6 мес., мясного пюре - с 7 мес., рыбного пюре - с 8 мес. Кефир и кисломолочные продукты при рахите вводятся с 6-7 мес.

При введении новых блюд следует оценивать их переносимость (наличие аллергических реакций, гастроинтестинальных нарушений). При появлении отрицательной реакции продукт не используется в рационе минимум 1 мес.

Наряду с натуральными продуктами в детские рационы можно вклю­чать различные специализированные детские консервы на фруктовой, плодоовощной, мясной основе, вырабатываемые как отечественными, так и зарубежными производителями.

Для контроля за соответствием питания возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии следует систематически проводить расчеты химического состава фактического суточного рацио­на с целью своевременной его коррекции.

Учитывая, что в пище витамина D содержится очень мало, помимо организации рационального питания со своевременным введением прикормов, обязательным является назначение витамина D (профилактическая доза 400-500 МЕ в сутки, лечебная – 2000-5000 МЕ в сутки)

Наряду с диетой необходимо соблюдение правильного режима, ухода, достаточного пребывания на свежем воздухе, а также проведение лечебного массажа, гимнастики и бальнеотерапии.