Неотложная помощь на госпитальном этапе

Госпитализации и проведению парентеральной регидратации подлежат детей с:

• тяжелыми формами обезвоживания (2-3 степень) с признаками гиповолемического шока;

• инфекционно-токсическим шоком;

• сочетанием эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

• олигурией или анурией, не исчезающих в ходе первого этапа регидратации;

• неукротимой рвотой;

• нарастанием объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

• неэффективностью оральной регидратации в течение суток.

Расчет общего объёма жидкости на сутки проводится по формуле:

Объем жидкости (мл) = ФП +ПП+Д

Рассчитанное количество жидкости распределяют на 3 этапа, каждый из которых решают свою задачу и её корригируют в зависимости от состояния больного и достижения поставленной клинической задачи.

Этапы регидратационной терапии:

1 этап – ликвидация декомпенсированной гиповолемии, время - 1-2 часа. Критерий эффективности: АД> 70, адекватный диурез > 15 мл/кг/час.

2 этап – окончательная ликвидация гиповолемии, время - 6 часов. Критерий эффективности: восстановление почасового диуреза

3 этап – окончательная ликвидация обезвоживания (эксикоза) время - 7 – 48 часов. Критерий эффективности: исчезновение признаков эксикоза.

На каждый этап расчитывают как общий объём вводимой жидкости, так и почасовой темп её вливаний. Определяющим показателем является скорость введения. Темп инфузии может быть расcчитан по формуле: число капель в 1 мин = расчётному объёму жидкости в литрах х 14.

Расчет объёма и скорости водной нагрузки по этапам терапии:

1 этап

t₁ (время I этапа) = 1-2 часа

V₁ (объем) = 60 мл/кг

V₁/t₁ = 60/2 = 30 мл/кг/час

2 этап

t₂ (время II этапа) = 6-8 час

V₂ = 1/3 Vобщего

Скорость = (1/3 V₂ – V₁) / t₂ – t₁ (мл/кг/час)

3 этап

t₃ = tобщ – (t₁ + t₂)

V₃ = Vобщ – (V₁ + V₂)

Скорость = V₃ / t₃ (мл/кг/час)

Состав капельницы и стартовый раствор определяется видом обезвоживания.

При изотонической дегидратации инфузионную терапию начинают с коллоидных (натуральных и синтетических) растворов – плазмы крови, волювена, альбумина и других современных инфузионных растворов, чередуя их с глюкозосолевыми растворами в соотношении 1:1.

При вододефицитной (гипертонической) дегидратации в связи с гиперосмолярностью плазмы крови, лечение начинают с инфузии 10% раствора глюкозы и чередуют с полиэлектролитными растворами в соотношении 2:1. В качестве полиэлектролитного раствора целесообразнее использовать полиионные кристаллоиды (лактосоль, трисоль и др). Соотношение коллоидных растворов к глюкозо-солевым должно быть 1:2 (или 1:3).

При гипотонической (соледефицитной) дегидратации инфузионную терапию начинают с полиэлектролитных растворов (раствор Рингера, трисоль, ацесоль, дисоль). При явлениях шока кристаллоидами, альбумином или волювеном, которые способствуют увеличению онкотического давления крови, повышению ОЦК, улучшению микроциркуляции, а затем вводят глюкозосолевые растворы в соотношении 1:2. Коррекция содержания калия, магния, натрия, КЩР – см. раздел инфузионной терапии.

Адекватность проводимой парентеральной регидратационной терапии определяется оптимальной прибавкой в весе к концу первых суток - 3-6% от исходной массы без признаков пастозности подкожной основы. Параллелльно происходит исчезновение сухости кожи и слизистых оболочек, восстановление тургора кожи и мышц, нормализация диуреза, стабилизация АД, положительное ЦВД, нормализация показателей гематокрита, удельного веса мочи, ионограммы.

При правильно организованной терапии в первую фазу (от 30 минут до 3-4 часов) восстанавливается объем цирклирующей крови, улучшается церебральный кровоток, сердечный выброс, периферическое кровообращение (ребенок розовеет). Во вторую фазу (до 18-24 часов) происходит восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-основного равновесия. В третью фазу (до 4-х дней) - восстановление дефицита калия и полное восстановление кислотно-основного равновесия.