Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб

Обследование ребенка дополняется ректальным исследованием и осмотром живота под наркозом. При установлении диагноза инвагинации кишечника возможны 2 варианта лечения.

1. Консервативное расправление инвагината. Показания:

а) возраст ребенка до 1 года;

б)  впервые возникшая инвагинация;

в)  давность заболевания не более 24 часов;

г)  кровь в стуле – до 12 часов;

д)  отсутствие симптомов перитонита;

е) уверенность в диагнозе

Методика консервативного расправления инвагината. После введения ребенку седативных препаратов – diazepam (диазепам, седуксен, реланиум, валиум) в возрастных дозировках – 0,1-0,3 мл/кг 0,5% раствора) в горизонтальном положении в прямую кишку вводится трубка с манжетой (для герметичности), соединенная через тройник с манометром и баллончиком Ричардсона. После раздувания манжеты, левая рука хирурга укладывается на брюшную стенку в проекции инвагината. С помощью баллона в толстую кишку нагнетается воздух (давление в пределах 70–90 мм рт.ст). Показателем расправившегося инвагината является исчезновение опухолевидного образования под рукой. После манипуляции через трубку опорожняют от воздуха толстую кишку. ребенку дают 50–80 мл бариевой взвеси с последующим динамическим наблюдением за общим состоянием и отхождением бария со стулом.

2. Оперативное лечение инвагинации. Показания к операции: наличие противопоказаний к консервативному расправлению инвагината:

а) возраст старше года;

б) повторяющаяся инвагинация;

в) давность болезни более 1 суток;

г) кровь в стуле более 12 часов;

д) наличие признаков осложнений;

е) неуверенность в диагнозе;

ж) безуспешная попытка консервативного расправления инвагината.

Обезболивание – ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ С МЫШЕЧНЫМИ РЕЛАКСАНТАМИ И ИВЛ – срединная лапаротомия. При отсутствии выраженных расстройств кровообращения в кишке производится дезинвагинация с возможным отогреванием кишки. При вторичных изменениях в червеобразном отростке или дивертикуле Меккеля – показана аппендэктомия и резекция дивертикула. При гангрене кишки после ее резекции накладывается двойная или терминальная илеостома. Выполнение радикальных операций с наложением анастоомозов на этапе ЦРБ нецелесообразно. При осложнении инвагинации перитонитом, обязательным является проведение ребенку предоперационной подготовки в течение 2–3 часов (см. раздел «Перитониты»). В условиях перитонита считаем недопустимым формирование анастомозов, поэтому после резекции кишки следует ограничиться наложением илеостомы.

При улучшении состояния ребенка через 1 сутки, необходимо перевести его (после предварительного согласования) в ОДКБ. При ухудшении состояния ребенка обязателен вызов «на себя» хирурга и реаниматолога ОДКБ.

9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки

Фимозом называется сужение крайней плоти, вследствие чего становится невозможным выведение головки полового члена.

У мальчиков до 2-летнего возраста крайняя плоть гипертрофирована, полностью прикрывает головку полового члена и свисает в виде избыточного кожного хоботка с узким отверстием. Мочеиспускание не нарушено. При приобретенном фимозе имеет место рубцовое сужение отверстия крайней плоти, являющегося следствием рецидивирующего воспалительного процесса в препуциальном мешке. Которое приводит к нарушению мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи или баланопоститу- острому воспалению крайней плоти.

Тактика и объем помощи на ФАПе, участковой больницы и врачебной амбулатории

При уверенности в диагнозе добиться полноценного мочеиспускания в теплой ванне со слабо-розовым раствором перманганата калия. В последующем амбулаторное лечение: ванночки с марганцево-кислым калием (слабо-розовым раствором), по стихании воспаления консультация детским хирургом или урологом в ЦРБ, при невозможности - в ОДКБ.

Тактика и объем помощи в ЦРБ

При острой задержке мочи и при выраженной местной (гнойные выделения из препуциального мешка) и системной реакции организма показана госпитализация в хирургическое отделение. Консервативное лечение: местное и общее (режим, диета, антисептики, дезинтоксикация). При неэффективности лечения перевод в ОДКБ или ГДКБ№3 с проведением комплексного обследования репродуктивных органов и лечения. По купировании воспаления, наблюдение детским урологом поликлиники и оперативное лечение рубцового фимоза в плановом порядке.

Парафимоз – ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти.

Возникает парафимоз вследствие насильственного оттягивания суженной крайней плоти за головку полового члена. Если при этом тут же не произвести обратного надвигания кожи крайней плоти на головку, возникает и быстро прогрессирует отек тканей, нарушающий кровообращение головки, ущемляющее кольцо становится все более ригидным. Своевременно не ликвидированный парафимоз может стать причиной некроза головки полового члена.

Тактика и объем помощи при парафимозе на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

В большинстве случаев обращение больных за медицинской помощью с парафимозом требует немедленного вправления головки. Произвести вправление головки у ребенка без общего обезболивания невозможно. Поэтому необходима тактика срочной транспортировки ребенка в ЦРБ или еще лучше, если это возможно, в специализированное отделение ОДКБ или ДГКБ№3 (имеется ввиду время транспортировки не будет больше, чем в ЦРБ). Назначается голод, асептическая повязка, обезболивающие – анальгин(metamizoli), димедрол(diphenhydramini hidrochloridum) в возрастной дозировке и транспортировка в ЦРБ.

Тактика и объем помощи в ЦРБ

В ЦРБ ребенка срочно готовят к операции и, если не удается консервативно вправить головку полового члена, то производят операцию - рассечение ущемляющего кольца крайней плоти.

Синдром отечной мошонки у детей является следствием целого ряда патологических состояний: аллергии, травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи и орхоэпидидимита.

Общими клиническими проявлениями для этой патологии являются болевой синдром, отечность и гиперемия мошонки.

Тактика и объем помощи при синдроме болезненной, гиперемированной и отечной мошонке у детей на ФАПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории

1. При травме - холод на мошонку, асептическая повязка, обезболивание;

2. При выраженном болевом синдроме - введение наркотических анальгетиков (промедол, trimeperedini hydrochloridum 1% - 0,1 мл/ год жизни);

3. При воспалении - суспензорий;

4. Срочная транспортировка в хирургическое отделение ЦРБ, а при близком расстоянии (в пределах часа - в ОДКБ или ДГКБ№3)

Тактика и объем помощи в ЦРБ при синдроме болезненной, отечной, гиперемированной мошонки.

1. Консервативное лечение показано при ушибах яичка без напряженной гематомы, первичном орхите и орхоэпидидимите;

2. При перекруте яичка показано срочное оперативное лечение, которое производится под наркозом. После ревизии яичка заворот устраняется, оно согревается теплым физиологическим раствором, выполняется новокаиновая блокада семенного канатика от 2 до 10 мл 0, 25% раствора новокаина (прокаин гидрохлорид, procaini hydrochloridum)в зависимости от возраста; рассечение белочной оболочки осуществляется при выраженном отеке и напряжении. При перекруте неопустившегося яичка - доступ паховый, устраняется заворот, мобилизуется семенной канатик, фиксация яичка осуществляется доступным способом (в зависимости от длины семенного канатика) в функционально выгодном положении; при выраженных расстройствах кровообращения в яичке, низведение его противопоказано; нежизнеспособное яичко при наличии некроза ампутируется.

3. При травматическом разрыве яичка показано неотложное хирургическое вмешательство, доступ мошоночный, пролабирующую паренхиму яичка экономно иссекают, белочную оболочку ушивают атравматично тонким шовным материалом , общая вагинальная оболочка ушивается после удаления гематомы и свертков крови, оставляется резиновый выпускник на сутки.

4. При перекруте и некрозе гидатид необходима срочная операция мошоночным доступом с удалением гидатиды, при гнойном или гнойно-фибринозном выпоте операция заканчивается оставлением резинового выпускника, в послеоперационном периоде показан комплекс лечебных мероприятий: суспензорий, УВЧ, ацетилсалициловая кислота (acidum acetylsalicylicum), 1/2 возрастной дозы 5-7 дней), антигистаминные препараты (димедрол-diphenhydramini hydrochloridum, пипольфен – дипразин, promethazini hydrocloridum) в возрастных дозировках, при микроциркуляторных нарушениях - реополиглюкин 10-15 мл/кг в сутки 2-3 дня, витаминотерапия, при вторичном орхите - однократное введение циклофосфана (cyclophosphamidum) 1мг/кг 1 раз, антибактериальная терапия.