Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб

Напряженный пиопневмоторакс.

1. Ввести наркотические анальгетики – промедол (trimeperedini hydrochloridum)1%–0,1 мл/год жизни.

2. Произвести экстренную диагностическую плевральную пункцию, которая может выполняться под местной анестезией в положении сидя или под масочным наркозом в положении лежа.

Техника выполнения плевральной пункции следующая. В III–V межреберьях по средне-подмышечной линии (если манипуляция производится под местной анестезией) при помощи обычного шприца с иглой для в/в инъекции раствором 0,25% новокаина (procaini hydrochloridum) послойно обезболивается кожа, подкожная клетчатка и межреберные мышцы. Игла направляется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберную артерию и вену, до ощущения «провала» в плевральную полость. После извлечения иглы берется широкопросветная игла (через узкий диаметр не удастся эвакуировать гнойных экссудат), соединенная при помощи резинового переходника со шприцом. После введение иглы в полость плевры содержимое – гной и воздух аспирируются. При наполнении шприца помощник на резиновый переходник накладывает зажим для предотвращения падания воздуха в плевральную полость. Содержимое шприца для учета количества жидкости выливается в градуированный сосуд. Часть первой порции необходимо взять на посев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, что крайне важно для подбора наиболее эффективных противомикробных препаратов. Ограничиться плевральной пункцией при пиопневмотораксе можно только в тех случаях, когда удается полностью эвакуировать плевральный экссудат и воздух до полного вакуума и стойкого расправления легкого.

3. Дренирование плевральной полости также может производиться пол местной анестезией и под наркозом; показанием к выполнению торакоцентеза является функционирующий бронхиальный свищ, о чем свидетельствует отсутствие вакуума в полости плевры во время пункции и густой гнойный экссудат.

Техника торакоцентеза следующая. Сразу же после плевральной пункции скальпелем в месте вкола иглы производится насечка в пределах кожи. Берется троакар, через который свободно проходит трубка от одноразовой системы для переливания крови. Конец стерильной трубки, который будет находиться в полости плевры, должен иметь неровный контур и на расстоянии 3–4 см от конца 3 боковых отверстия. Длина дренажной трубки в плевральной полости не должна превышать 4–5 см. Введение ее на значительную глубину до соприкосновения со средостением или диафрагмой может вызвать нарушение сердечной деятельности и абдоминальный синдром. Для избежания данного осложнения целесообразно нужную длину трубки отмечать узкой полоской липкого пластыря или раствором «зеленки». После прокола троакаром мягких тканей, внутренний стилет извлекается и в плевральную полость вводится дренажная трубка, которая после извлечения гильзы фиксируется к коже одним шелковым или капроновым швом или липким пластырем. На периферический отрезок дренажной трубки одевается напалчник от резиновой перчатки с линейным разрезом на конце, который опускается в банку с фурациллином. Показателем эффективности дренирования является отхождение в сосуд с антисептиком экссудата и выделение воздуха на фоне улучшения состояния ребенка, нормализация положения сердечного толчка и прослушивание дыхания на стороне пневмоторакса.

4. Транспортировка ребенка в торакальное отделение ОДКБ возможна после ликвидации синдрома внутригрудного напряжения, проведения симптоматической терапии, с функционирующим дренажем в сопровождении врача после предварительного согласования с хирургической службой ОДКБ.

5. Транспортабельность ребенка оценивается консилиумом врачей (хирург, педиатр, анестезиолог), оформляется подробная выписка с указанием объема диагностических и лечебных мероприятий; сопровождающему ребенка врачу необходимо иметь при себе стерильный шприц и раствор антисептика на случай, если дренажная трубка закупорится густым гнойным экссудатом и перестанет функционировать дренажная система.

Напряженный пневмоторакс. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки аналогичны изложенным выше, для дренирования плевральной полости возможно использование полихлорвиниловых трубок меньшего диаметра, кроме катетеров для катетеризации подключичной вены диаметром от 0,6 до 1,2 мм.

Напряженный пиоторакс. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки такие же, для дренирования плевральной полости необходимо использование широкопросветных трубок, как и при пиопневмотораксе; после эвакуации гноя из полости плевры обязательно промывание ее антисептиком (фурацилин 1:5000) до чистого раствора.

Напряженная эмфизема средостения.

1. Ввести наркотические анальгетики (промедол- trimeperedini hydrochloridum 0,1 мл/год жизни).

2. При прогрессирующей эмфиземе средостения произвести экстренную операцию – передне-верхнюю (супраюгулярную) медиастинотомию.

Техника супраюгулярной медиастинотомии. Операция выполняется под в/в обезболиванием или масочным наркозом. Больной укладывается на спину с поперечным валиком под плечи (как при операции трахеостомии) с запрокидыванием головы. В яремной ямке скальпелем делается кожный разрез – насечка в пределах кожи (направление поперечное, длиной 0,5–1 см). Через него в переднее средостение вводится изогнутый зажим на глубину 4–5 см, при этом конец последнего должен скользить по задней поверхности грудины. Показателем эффективности вмешательства является выход воздуха из средостения под давлением. Операция заканчивается дренированием средостения через созданный канал полихлорвиниловой трубкой, чтобы она возвышалась над кожей на 3–4 см, трубку следует укрепить марлевой тесемкой.

3. Категорически запрещается устранять подкожную эмфизему путем введения игл в подкожную клетчатку.

4. Категорически запрещается транспортировать ребенка в специализированное торакальное отделение при нарастающей медиастинальной и подкожной эмфиземе без предварительной операции – медиастинотомии.

Транспортировка в ОДКБ (после предварительного согласования) осуществляется врачом с подробной выпиской из истории болезни через 1 сутки после вмешательства при улучшении состояния санитарным транспортом. Симптоматическая терапия по показаниям

Напряженные буллы. Тактика и объем помощи, а также условия транспортировки аналогичны изложенным выше в разделе – «Пиопневмоторакс», место пункции и дренирования полостного образования определяется исходя из рентгенологической картины.