Глава 1. Внезапные состояния и неотложная помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной системы

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают 1–2 место в структуре смертности во всем мире. Так, например, 60% всех случаев летальных исходов приходится на ишемическую болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, нарушения сердечного ритма).

Артериальная гипертензия также является важной пробле­мой современного здравоохранения. Распространенность артериальной гипертензии в общей популя­ции составляет около 20%, а среди людей старше 65 лет – 50% и более. Высокое арте­риальное давление увеличивает риск разви­тия ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности, мозгового инсульта.

Инсульт также относится к ряду основных причин инвалидности и смертности. Ежегодно в мире недуг поражает около 6 млн. чел. Согласно меж­дународным исследованиям в год от инсульта погибает 4,7 млн. чел. Больше умирают только от сердечно-­сосудистых заболеваний (12 млн.) и в некото­рых регионах (чаще восточных) – от онкологических.

1.1. Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду из-за атеросклеротических процессов в коронарных артериях; в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердеч­ной мышцы.

Клинические формы ишемической болезни сердца:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) – внезапное событие, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пре­делах 6 ч от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия:

• стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения;

б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV);

в) прогрессирующая стено­кардия напряжения;

• спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда – диагноз инфаркта миокарда ставится на ос­новании клинической картины, изменений ЭКГ и активности фер­ментов в сыворотке крови:

• крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда;

• мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз – диагностируется через 2 мес. от момента возникновения инфаркта и обуславливает развитие недоста­точности кровообращения.

5. Нарушения сердечного ритма. Аритмии сердца могут осложнять течение любой клинической формы ишемической болезни сердца, но могут быть также единствен­ным проявлением ИБС, т. е. самостоятельной формой ИБС.

6. Сердечная недостаточность – может быть осложнением различных форм ИБС, но может быть и ее единственным клиническим проявле­нием.

1.2. Стенокардия

Стенокардия – одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощу­щением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией ми­окарда, (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Этиология. Причиной развития ишемической болезни сердца (стенокардии и инфаркта миокарда) является атеросклероз коронарных артерий. Основные факторы риска развития атеросклероза: курение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, низкая физическая активность, избыточная масса тела, менопауза, употребление алкоголя, психосоциальный стресс, избыточное потребление животных жиров, наследственная предрасположенность к раннему повышению уровня холестерина в крови.

При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребнос­ти миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда.

Развитие несоответствия между потребностью миокарда в кислоро­де и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потреб­ности обуславливает ате­росклероз коронарных артерий. На рис. 1.1. показана сеть коронарных сосудов, обеспечивающих в норме потребности миокарда в кислороде.

Рис. 1.1. Артерии и вены сердца

Клиническая картина. Основной клинический признак стенокардии – боль, которая локализуется в центре грудины. Либо в области сердца. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявля­ющиеся чувством тяжести за грудиной.

Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, верхнюю область живота. Бывает и атипичная иррадиа­ция болей – в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при сте­нокардии обычно связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холод­ную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоция­ми, даже положительными (стенокардия напряжения). Присту­пы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время (стенокардия покоя).

Приступ болей обычно продолжается 1 – 5 мин, реже 10 – 20 мин. Длительный приступ стенокардии часто заканчивается раз­витием инфаркта миокарда. Для приступа стенокар­дии характерно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 1–3 мин). Во время приступа больной старается быть неподвижным.

На электрокардиограмме, снятой во время приступа стенокардии, часто оп­ределяются её специфические изменения.

Классификация. Различают стенокардию напряжения и спон­танную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия на­пряжения делится на впервые возникшую, стабильную стено­кардию напряжения четырех функциональных классов (I–IV) и прогрессирующую стенокардию напряжения. Диагностируется впервые возникшая стенокардия, когда периодичность при­ступов составляет не более 1 мес. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильны­ми, или у них развивается инфаркт миокарда.

В зависимости от способности выполнять физические нагрузки в течение стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагруз­ки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках вы­сокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активнос­ти. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической актив­ности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100–500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

Алгоритм доврачебной помощи

1. Больному с приступом стенокардии необходимо не­медленно создать полный физический и психический покой. Наи­более благоприятные условия для работы сердца больного – в по­ложении сидя, полусидя с опущенными ногами, но не лежа.

2. По рекомендации врача можно самостоятельно использовать препараты нитроглицерина. Нитроглицерин является препаратом выбора. Его назначают сублингвально в таблетках (0,0005 г) или в 1 % спиртовом растворе (2–4 капли на кусочек сахара, который кладут под язык).

Обычно приступ стенокардии купируется через 3–5 мин, максимум – через 10 мин. Прием препарата можно повторять каждые 3–5 мин.

3. Можно использовать препараты нитроглицерина (если нет нитроглицерина) пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит, тринитронг и др.), в состав кото­рых входит быстро всасывающийся компонент, действующий через 5–10 мин после приема.

4. Болевой приступ можно купировать, если втереть в кожу груди нитроглицериновую мазь или наложить на область сердца горчичники.

5. Если же все эти препараты неэффективны, прежде всего необхо­димо исключить инфаркт миокарда.

6. Больных нестабильной стенокардией нужно госпи­тализировать, а стабильной стенокардией напряжения – лечить амбулаторно.