8.6. Неотложная помощь при травмах головы, грудной клетки, живота. Синдром длительного сдавливания.
Первая помощь и лечение при повреждении головы.
Транспортировать больных с закрытыми повреждениями головы необходимо на носилках в положении лежа (рис. 6). Чтобы голова больного не подвергалась тряске, ее укладывают на подушку или сложенное в виде валика пальто, одеяло, подкладной круг. Фиксация головы шинами показана лишь при сочетанных повреждениях головы и шейного отдела позвоночника. Если больной находится в бессознательном состоянии, нельзя забывать о возможности западения языка и асфиксии. В таких случаях, лучше всего, взять язык на лигатуру или булавку. Учитывая возможность рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути, следует держать пострадавшего под постоянным наблюдением, а при рвоте повернуть голову набок. По возможности приложить холод к голове.
Урежение пульса, расширение зрачков, усиление головных болей, внезапная потеря сознания - грозные симптомы сдавления мозга. В этих случаях пострадавшим необходима срочная операция декомпрессивная трепанация черепа.
Травмы головы требуют особого внимания ввиду возможного повреждения головного мозга, что нередко возникает при нападениях, воздействии ударной волны, при ударе по голове падающими предметами и т.д. Травма головного мозга может сопровождаться потерей сознания (иногда кратковременной), тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, нередко нарушением памяти.
Рис. 8.4. Положение пострадавшего на носилках при травмах: а -- головы, позвоночника; б -- грудной клетки; в -- живота
Пострадавшего осторожно укладывают на спину, поддерживая голову на одном уровне с туловищем. Для предупреждения движений головы вокруг нее укладывают валик из одежды (Рис. 8.4). При открытых переломах костей свода черепа ( нарушение формы головы, наличие отломков костей в ране и т.д.) для предохранения вещества мозга от сдавливания повязку накладывают не туго, предварительно уложив по краям раны валик из второго индивидуального пакета. У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, для предупреждения попадания в дыхательные пути крови и рвотных масс, голову поворачивают набок или укладывают ее в положение лежа на боку.
Переломы костей носа и челюстей нередко сопровождаются кровотечениями. Таких пострадавших эвакуируют в положении сидя на носилках с некоторым наклоном головы вперед. Поверх повязки следует положить холод (пакет со льдом). Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, эвакуацию производят в положении лежа на животе с подложенными под лоб и грудь валиками из одежды, что позволяет предупредить удушье кровью или запавшим языком. Перед эвакуацией производят временную фиксацию челюстей наложением пращевидной повязки на нижнюю челюсть. За пострадавшим требуется постоянное наблюдение.
При открытых повреждениях головы следует наложить асептическую повязку, дать обезболивающие средства, осуществить простейшую иммобилизацию, для чего под голову подложить свернутую мягкую вещь.
Если из раны выбухает мозговое вещество, ее закрывают стерильной салфеткой. Поверх салфетки вокруг раны накладывают ватно-марлевый валик в виде кольца, который должен предохранять мозговое вещество от сдавления повязкой. Вправлять мозговую ткань нельзя.
Первая помощь и лечение при челюстно-лицевых повреждениях. Первая помощь при повреждениях мягких тканей лица заключается в наложении асептической повязки. Каждый жизнеспособный лоскут кожи и осколок кости должен быть сохранен и в дальнейшем использован для восстановления анатомической целостности органа. Поэтому свисающие лоскуты тканей бережно укладывают на место. Кровотечение из мелких сосудов останавливается самопроизвольно в течение нескольких минут. При сильных кровотечениях лучше всего на кровоточащие сосуды наложить зажимы. В противном случае необходима тугая тампонада. При кровотечении из уха необходимо наложить асептическую повязку, тампонировать его нельзя.
Переломы челюстей требуют иммобилизации. Если повреждена верхняя челюсть, то берут фанерку или дощечку и подкладывают ее под верхнюю челюсть. Концы дощечки крепят бинтами или резинками к голове таким образом, чтобы прижать челюсть кверху.
Неплохая иммобилизация переломов верхней и нижней челюстей достигается подбинтовыванием нижней челюсти к голове при плотно сжатых зубах. Это удобно сделать, наложив пращевидную повязку на подбородок.
При любой травме органа зрения следует наложить асептическую повязку на поврежденный глаз. При проникающих ранениях и контузиях глаз повязку накладывают на оба глаза.
При ранениях гортани и трахеи в качестве первой помощи пострадавшим необходимо немедленно провести отсасывание крови и слизи из трахеи, тампонировать рану на шее. Тампон должен находиться поверхностно, чтобы не сдавить трахею и не усугубить явления асфиксии. Лучше всего отсосать кровь и слизь из трахеи через какую-либо резиновую трубку и оставить ее в трахее для доступа воздуха. Оказание первой помощи при ранении пищевода заключается в тампонаде раны и наложении асептической повязки. При повреждении крупных сосудов надо попытаться остановить кровотечение пальцевым прижатием сосуда или тампонадой раны.
Неотложная помощь при повреждениях груди. При травмах груди необходимо: применить болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, максиган, триган внутрь); наложить на грудную клетку плотную повязку с использованием длинного полотенца или широкого бинта (повязка накладывается после нескольких частых вдохов и выдохов с последующей задержкой дыхания на выдохе); дать внутрь противокашлевые средства; местно применить холод.
Неотложная помощь при переломах ключицы заключается либо в наложении повязки Дезо, либо 8-образной повязки. Если расстояние от места происшествия до лечебного учреждения невелико, можно зафиксировать поврежденную руку, прибинтовав ее к туловищу или подвесив на косынке. Дают обезболивающие средства, местно применяются холод.
Неотложная помощь при переломах лопатки заключается в иммобилизации с помощью повязки Дезо, местном применении холода и обезболивании.
Неотложная помощь при ранениях грудной клетки.
Ненапряженный пневмоторакс и гемоторакс. На рану (открытое повреждение) накладывают асептическую повязку. При наличии выраженных болей дают обезболивающие (анальгин, максиган, кетанов, баралгин). Пострадавшего срочно доставляют в больницу.
Напряженный пневмоторакс. Основным мероприятием является декомпрессия плевральной полости: на стороне поражения в V -- VI межреберном промежутке по средней подмышечной линии или во втором межреберье по средне-ключичной линии выполняется пункция плевральной полости с использованием толстой иглы. После снятия давления просвет иглы закрывается, а по мере накопления воздуха – снова открывается. Таким образом, закрытый пневмоторакс превращается в менее опасный – открытый. Пострадавшему вводят обезболивающее, на рану накладывают стерильную повязку. Транспортировку осуществляют в положении полусидя (Рис. 8.5). По возможности дают кислород.
Рис. 8.5. Положение при транспортировке пострадавшего, имеющего травму грудной клетки, сопровождающуюся затрудненным дыханием: верхняя часть туловища приподнята, под колени подложен валик
Клапанный пневмоторакс. Неотложные лечебные мероприятия --такие же, как при напряженном пневмотораксе.
Напряженный гемоторакс. Рану бинтуют, вводят обезболивающие препараты. Осуществляют срочную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение. Если гемоторакс сочетается с пневмотораксом, производят пункцию плевральной полости. Транспортируют больного в положении, указанном на рис. 8.5. При наличии наружного легочного кровотечения, а также в случае отсутствия сознания у пострадавшего транспортировка осуществляется в положении, указанном на рис. 8.6.
Рис. 8.6. Транспортное положение пострадавшего с кровотечением из правого легкого: положение на правом боку.
Открытый пневмоторакс. Если рана небольшая, края ее стягивают полосками пластыря, затем накладывают повязку. При наличии большого дефекта грудной стенки рану герметизируют длинными полосками лейкопластыря, накладываемого черепицеобразно сверху вниз параллельно ходу ребер, а затем перпендикулярно первому слою. Герметизирующую (окклюзионную) повязку можно выполнить также с применением индивидуального перевязочного пакета: внутренней стороной его оболочки рану закрывают, а затем туго бинтуют. Можно также на рану наложить повязку с вазелиновым маслом и дополнительно герметизировать ее воздухонепроницаемым материалом (полиэтиленовый пакет, фольга и пр.). Пострадавшему вводят обезболивающее, срочно доставляют в больницу.
Ранения сердца. На рану накладывают асептическую повязку. Повязка не должна быть герметизирующей во избежание тампонады сердца. Нельзя удалять, если он оставлен, ранивший сердце предмет, так как возникающее при удалении кровотечение остановить невозможно. При транспортировке пострадавшего необходимо избегать малейшего смещения ранящего предмета. Любое подозрение на ранение сердца служит основанием для немедленной доставки пациента в хирургический стационар, даже если его состояние вполне удовлетворительное и он отказывается от помощи. Следует помнить, что ситуация при ранении сердца может измениться очень быстро и достаточно хорошо чувствующий себя раненый может превратиться в умирающего.
При наличии признаков тампонады сердца следует также немедленно доставить пострадавшего в хирургический стационар: необходима срочная пункция околосердечной сумки для удаления из нее крови. В последующем выполняется операция для окончательной остановки кровотечения. Нельзя останавливать кровотечение из раны, а также удалять ранящий предмет.
Неотложная помощь при ранениях живота.
При явлениях шока проводятся первичные противошоковые мероприятия. Пострадавшему придают полусидячее положение, на область предположительно травмированного органа прикладывают холодный предмет.
При закрытых повреждениях живота запрещается применять обезболивающие средства, так как они могут затушевать картину внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых повреждениях живота применяются обезболивающие средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие внутренности не следует вправлять в брюшную полость, а ограничиться применением стерильной влажной повязки. Осуществляется скорейшая транспортировка в лечебное учреждение.
Неотложная помощь при синдроме длительного сдавливания. Своевременная и полноценная первая помощь значительно улучшает прогноз, снижая опасность тяжелых, часто смертельных осложнений как в раннем, так и в промежуточном периодах болезни. Ее оказывают на месте происшествия и во время транспортировки пострадавшего. Основная цель – профилактика шока и борьба с ним.
Первую помощь оказывают в следующей последовательности:
Обезболивание, если возможно, должно быть начато до полного освобождения пострадавшего из-под завала или сразу после этого. По возможности вводят наркотические (морфин, промедол) либо ненаркотические (кетанов, кеторал, трамадол, новалгин, анальгин) анальгетики. Дают небольшое количество алкоголя, горячий крепкий чай, кофе, щелочное питье.
По показаниям вводят сердечные средства. Желательно сделать проводниковую анестезию или дать наркоз.
После освобождения конечности с нее снимают одежду. Следует определить состояние тканей конечности, что иногда бывает затруднительно. Омертвление тканей зависит не только от срока сдавливания, но и от его характера. Возможно только придавливание тканей или частичное сдавливание. Признаками нежизнеспособности конечности являются: тотальное разрушение тканей, повреждение магистральных сосудов с профузным кровотечением, резкая синюшность кожи, чередующаяся с участками мертвенной бледности, отсутствие пульса и чувствительности. Сдавливание в течение 5–6 ч обычно является критическим. Более продолжительное сдавливание ведет к необратимым изменениям в тканях, не оставляя надежды на восстановление функций. В случаях сдавливания в течение 12 ч и более накладывают жгут на границе пораженных и здоровых тканей и не снимают его до момента отсечения конечности выше места наложения.
Поврежденные участки обрабатывают раствором антисептика. Если позволяет время и состояние пострадавшего, то накладывают стерильную повязку и туго бинтуют. В экстренных случаях, не теряя времени на обработку поврежденных участков, конечность туго бинтуют: нижнюю – до паховой складки, верхнюю – до подмышечной впадины. При возможности тугое бинтование заменяют эластичным чулком или, лучше, наложением надувной шины.
Обеспечивают полноценную иммобилизацию с помощью стандартных или импровизированных шин.
Как можно раньше следует начать охлаждение поврежденных конечностей. Их обкладывают поверх повязок пузырями со льдом, снегом или смоченной холодной водой тканью.
Тугое бинтование, иммобилизация и охлаждение уменьшают боль и отек, препятствуют секвестрации крови в тканях конечностей и потере плазмы, снижают интенсивность всасывания токсических продуктов распада. Ни в коем случае нельзя растирать и массировать конечность.
Выраженный положительный лечебный эффект достигается внутривенным введением синтетических плазмозаменителей. Пострадавшие подлежат срочной госпитализации. В больнице проводят интенсивную противошоковую терапию. Если нарастает отек, исчезает пульсация артерий, кроме охлаждения делают лампасные разрезы на сегментах конечности.