1.4. Острая левожелудочковая недостаточность

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма) это острая сердеч­ная недостаточность, обусловленная остро возникшим нарушени­ем сократительной функции левого желу­дочка и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в малом круге кровообращения.

Этиология. Причинами развития острой левожелудочковой не­достаточности являются:

1. Острый и обширный инфаркт миокарда, с тяжелыми нарушениями сердеч­ного ритма.

2. Воспалительные заболевания миокарда (миокардиты).

3. Перегрузка левого желудочка давлением крови в аорте при ги­пертоническом кризе у больных с артериальной гипертензией.

4. Быстрая декомпенсация хроничес­кой сердечной недостаточности.

5. Остро возникшие тяжелые нарушения сердечного ритма.

6. Травматические повреждения сердца.

Главным механизмом острой левожелудочковой недостаточности является повышение давления в сосудах малого круга кровообращения вследствие увеличения притока крови к сердцу при затруднении ее оттока из малого круга кровообращения.

Вследствие отёка легких резко ухудшаются условия газообмена между вдыхаемым возду­хом и кровью. Таким изменениям соответству­ют клинические проявления сердечной астмы.

Клиническая картина. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется клини­ческими симптомами сердечной астмы, отеком легких и кардиогенным шоком:

• резко выраженное удушье;

• дыхание частое, поверхностное, одышка;

• сильное чувство страха смерти и беспокойство;

• вынужденное полусидячее или сидячее положение боль­ного;

• выраженная синюшность кожи, покрытой холодным потом;

• пульс плохого наполнения и часто аритмичный;

• артериальная гипотензия;

• кашель с выделением кровянистой мокроты до 3–5 л в сутки;

• влажные хрипы над нижними отделами легких;

• рентгенологические признаки отека легких;

• разные степени нарушения сознания;

• снижение мочеотделения.

Алгоритм доврачебной помощи

1. Прежде всего, необходимо удобно усадить больно­го, обеспечив опору для спины и рук.

2. Удалить мокроту из верхних дыхательных путей.

3. В начальных стадиях сердечной астмы можно назначать нит­роглицерин сублингвально, по 1–2 таблетки с интервалом в 15–20 мин.

4. Существенно уменьшают приток крови к сердцу и снижают гидростатическое давление в капиллярах легких быстродейству­ющие диуретики (фуросемид – 1 таблетка).

5. Для разгрузки малого круга кровообращения можно нало­жить на конечности жгуты так, чтобы не сдав­ливать артерии, но затруднить отток крови из вен.

6. После купирования отека легких любого генеза больного необходимо госпитализировать и назначить антибиотики для профилактики пневмонии.

1.5. Артериальная недостаточность

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артери­ального давления – систолического до величины ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического до уровня ≥ 90 мм рт. ст. по данным не менее чем двукратных измерений при двух или бо­лее последовательных визитах пациента с интервалом не менее 1 не­дели.

При артериальной гипертензии значительно возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений, она заметно снижает среднюю продолжительность жизни. Высокое арте­риальное давление всегда ассоциируется с увеличением риска разви­тия мозгового инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности.

Установлено, что в ранние утренние часы – от 4 до 10 часов утра – происходит значительный подъем арте­риального давления. Именно в этот период отмечается наибольшее коли­чество летальных исходов, инсультов, инфарктов миокарда, эпизодов болевой и безболе­вой ишемии миокарда.

Этиология. Артериальная гипертензия является заболеванием, в развитии кото­рого наибольшее значение имеет взаимодействие генетических факторов и неблагоприятных экзогенных воздействий – факторов внешней среды.

Роль генетических факторов. Установлена высокая положительная корреляция между величинами артериального давления родителей и детей. Доля наследственного фактора в вариабельности артериального давле­ния составляет 20–75%.

Роль факторов внешней среды. Развитие артериальной гипертензии в значительной степени обуславливается факторами внешней среды, особенно у лиц с генетической предрасположенностью.

Избыточное потребление поваренной соли. В настоящее время не подвергается сомнению положение, что из­быточное потребление поваренной соли является серьезным фактором риска развития артериальной гипертензии.

Адекватное количество пова­ренной соли для взрослого человека – 3,5 г в сутки. Между тем в странах Европы количество употребляемой в пищу соли значительно больше и достигает 10–13 г и даже 15 г в сутки. Во многих популяциях людей, потребляющих менее 3–3,5 г по­варенной соли в сутки артериальная гипертензия отсутствует или встречается редко.

Недостаточное поступление с пищей и водой кальция. Дефицит кальция в питьевой воде может вызвать у некоторых больных развитие артериальной гипертензии.

Алкоголь. Устано­влено, что риск развития артериальной гипертензии возрастает на 40% при употреблении алкоголя в количестве 20–34 г в сутки и на 90% – при приеме более 35 г в день, а среди женщин, употребляющих алко­голь в суточной дозе более 20 г, в 34% случаев можно артери­альную гипертензию трактовать как алкогольную.

Избыточная масса тела и артериальная гипертензия взаимосвяза­ны. Впервые выявленная артериальная гипертензия сочетается с ожирени­ем у 70% мужчин и у 61% женщин. На каждые лишние 4,5 кг массы тела систолическое артериальное давление повышается на 4,5 мм рт. ст.

Низкая физическая активность, гиподинамия. Малоподвижный, неактивный образ жизни являет­ся фактором риска развития артериальной гипертензии, а физические упражнения снижают артериальное давление.

Социальное и экономическое положение. Выявлена обратная зависимость между уров­нем артериального давления и социально-экономическим положени­ем. Лица, имеющие низкие доходы, не всегда уделяют должное внимание здоровому образу жизни в силу ограниченных материальных возмож­ностей и, как ни странно, значительно чаще курят и употребляют алкоголь.

Психоэмоциональные стрессовые ситуации. Существуют клинические доказательства роли психо­эмоционального стресса в развитии артериальной гипертензии. Клинические наблюдения свидетельствуют, что артериальная ги­пертензия чаще развивается у лиц с такими чертами личности, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, скрытая недоброжелательность, зависть, чрезмерное тщеславие, отсутствие взаимопонимания.

Клиническая картина. Неосложненное течение первичной артериальной гипертензии может продолжительное время не сопровождаться субъективной сим­птоматикой.

Наиболее частой жалобой является жалоба на головные боли. Харак­тер головных болей бывает различным. У одних больных головная боль проявляется преимущественно утром, после пробуждения, у других– в период эмоционального или физического напряжения в конце рабочего дня. Локализация головной боли также разнооб­разна : область затылка (наиболее часто), виски, лоб, теменная об­ласть. Многие больные отмечают четкую зависимость появления головных болей от измене­ний метеоусловий. Интенсивность головных болей колеблется от не­резко выраженных, воспринимаемых скорее как ощущение тяжести в голове, до весьма значительных по своей выраженности.

Часто головная боль сопровождается головокружением, пошатыва­нием при ходьбе, появлением кругов и мельканием «мушек» перед гла­зами, ощущением заложенности или шума в ушах.

Приблизительно у 40–50% больных первичной артериальной ги­пертензией имеются невротические нарушения, которые проявляются в неустойчивом настро­ении, раздражительности, быстрой утомляемостью, нередко наблюдаются депрессия и кардиофобии.

У 17–20% больных бывают боли в области сердца. Обычно это боли умеренной интенсивности, локализующиеся преимущественно в области верхушки сердца. У некоторых больных имеется четкая зависимость между появлением боли или других неприятных ощу­щений в области сердца и подъемами артериального давления.

Характерными являются жалобы на нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, появление кругов, пятен, ощущение пелены тумана перед глазами, а при тяжелом течении заболевания может иметь место про­грессирующая потеря зрения). Многие жалобы больных носят неспецифический характер: общая слабость, утомля­емость, снижение умственной и физической работоспособности.

Важнейшим признаком артериальной гипертензии является, ко­нечно, повышенное артериальное давление. Об артериальной гипер­тензии свидетельствует величина систолического артериального дав­ления 140 мм рт. ст. и больше и/или диастолического 90 мм рт. ст. и больше.

Качество жизни и прогноз у больных артериальной гипертензией, конечно, зависят от выраженности поражения органов-мишеней, которыми являются сердце, почки, головной мозг, сетчатка глаза, перифери­ческие артерии.

Лечение

Цель лечения – снижение общего риска заболеваний сердечно-сосудис­той системы и смертности от этой патологии за счет снижения АД в диапа­зон нормы (< 140/90 мм рт. ст.) и коррекции всех выявленных факторов риска.

Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозное лечение должно проводиться всем пациентам неза­висимо от тяжести АГ и медикаментозной терапии. Основные принципы немедикаментозного лечения:

1. Уменьшение потребления поваренной соли (до 5–6 г хлорида натрия в день).

2. Снижение избыточной массы тела.

3. Отказ от курения.

4. Уменьшение потребления алкоголя (для мужчин – до 60 мл водки или 300 мл сухого вина; для женщин – до 30 мл водки или 150 мл вина).

5. Комплексная модификация диеты (ограничение животных жиров, увели­чение потребления овощей, фруктов, морепродуктов, прекращение приема кофеина).

6. Увеличение физической активности (быстрая одномоментная ходьба на расстояние 5–6 км ежедневно).

Немедикаментозное лечение проводится от 3 до 12 мес., и только при отсутствии эффекта решается вопрос о начале медика­ментозной терапии.

Принципы медикаментозного лечения АГ

1. Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

2. При подборе дозы лекарственных препаратов в амбулаторных условиях не следует резко снижать АД в течение ближайших 7 – 10 дней, особенно у больных с тяжелой АГ и пожилых людей.

3. Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового снижения АД при однократном приеме.

4. Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения макси­мального гипотензивного действия и минимализации побочных эффектов.

На сегодняшний день можно предложить следующий перечень препаратов для болных артериальной гипертензией:

• диуретики (дихлотиазид, фуросемид, индапамид);

• ингибиторы АПФ (эналаприл);

• адреноблокаторы (пропраналол, празозин, даксазозин);

• антагонисты кальция (амлодипин);

• средства, влияющие на центры регуляции АД (клонидин, моксонидин);

Начинают медикаментозное лечение, как правило, одним препаратом. Однако удовлетворительный контроль АД при этом дос­тигается примерно у 40–50% больных.

Для достижения требуемого уровня АД без снижения качества жизни у большинства пациентов необходимо назначение двух или более препаратов в сочетании.

Повышение артериального давления является фактором риска развития таких осложнений, как гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца, инсульт, и увеличивает смертность от сердечно-со­судистых заболеваний.