4.2.2. Клініко-патогенетическая дифференциация депрессий

Объем неотложной помощи, в частности, из предотвращения суїцидам, а особенно выбор лекарственных средств и психотерапевтических мероприятий при депрессиях существенно зависит, как отмечалось, от патогенетической принадлежности и клинической структуры синдромов.

Депрессией именуют широкий круг симптомокомплексов, в струк-турі которых облигатным и ведущим является симптом патологически сниженного настроения - гипотимия (депрессивный аффект). Очевидной причиной роз-біжностей в классификации депрессий можно считать то, что этот син-дром является одним из наиболее типичных и в то же время одним из наименее специфических и весьма полиморфных. Неспецифичность депрессивной формы болезненной приспособительной реакции психики можно порівнюва-ти с неспецифичностью зажигательной реакции в соматической медицине. Можно говорить о виник-нення расстройств депрессивного регистру практически при любой форме психической патологии. Однако фактом остается и относительная специфіч-ність - то, что депрессивным синдромам свойственно нести в себе отпечаток причинных факторов. То есть, в определенных пределах существует выразительная связь между структурой синдрома и етіопатогенезом болезни. Мера относительной специфичности является одним из критериев того, насколько детально имеет смысл для практических или исследовательских потребностей классифицировать депрессивные синдромы. Рис. 3 иллюстрирует положение депрессий по отношению к причинным факторам.

Оси координат на рисунке 3 отвечают современным знанием о происхождении депрессивных состояний, по горизонтали - конституціональ-ний и соматогенный, а по вертикали психореактивный (психогенный) и эндогенный факторы.

Рисунок 3. Патогенетическая классификация депрессивных синдромов

В соответствии с этиологическими векторами обозначены три круга депрессий - реактивных и невротических (где психогенный и кон-ституціональний факторы считаются основными), ендо-генних, симптоматических и органических.

Понятие типичной эндогенной депрессии относительно. С точки зрения распространенности типичными можно считать депрессивные состояния очень разной выраженности - от так называемых ларвованих (скрытых), дистиміко-дисбулічних, циклотимічних и к "простым" и бредовым депрессиям. В такой приблизительно последовательности депрессии выступают как стадии розви-тку депрессивного приступа. То есть, на одной из этих стадий нарастания симптоматики может прекратиться и максимальная выраженность признаков хранится на данном уровне в течение всего депрессивного приступа. Степени выраженности или стадии точнее все же называть клиническими фор-мами депрессий, учитывая, что каждая из них отличается своеобразной структурой психопатологической симптоматики. Общие закономірнос-ті симптомоутворення отображено на рис. 4.

Рисунок 4. Модель симптомоутворення депрессивного приступа

Закономерности симптомоутворення иллюстрирует "модель морского отлива" : уровень воды постепенно обнажает прибрежный каменный рельеф, сначала над поверхностью немного выступает много верхушек, по-тім ближние из них оказываются частицами единственных валунов, наконец, над водой выступает единственная скала. То же происходит из симптома-тикою депрессивного приступа. При легких депрессиях (или на почат-кових стадиях нарастающей депрессии) наблюдается много нетяжелых неврозоподібних и вегетосоматичних симптомов, а на высоте депрессии полиморфные проявления поглощаются монолитным психотичним меланхо-лічним синдромом. У одного и того же больного могут наблюдаться более или менее выражены приступы, но последовательность появления определенных симптомов, потенциальный рельеф депрессии хранится. В значительной степени он является индивидуальным, но чем более тяжелая депрессия, тем меньшая індивідуаль-ність ее рельефа.

Насколько детально стоит классифицировать по выраженности и структу-рі разные варианты в континууме депрессий - это вопрос практических потребностей. Можно представить следующий необходимый минимум клинических форм (они же стадии, они же - степени выраженности) депрессивного приступа :

Маскируемая (ларвована, скрытая) форма в виде так называемой сома- тизованої депрессии. Наблюдается некоторое время в начале депрессивных приступов, некоторыми психиатрами обозначается как ініціальний этап. Но главное практическое значение имеет самостоятельный вариант заболевания, при котором выраженность симптоматики ограничивается этим уровнем на протяжении всего приступа. На первый план выступает снижение поздравительного тонуса с появлением вегетосоматичних расстройств, возможно по принципу выявления в соматической сфере locus minoris resistentia. Среди соматизованих депре-сій соответственно выделяют такие варианты как цефалгічний, кардіалгічний, абдоминальный, диэнцефальный. Распознаванию помогают сезонность возникновения, суточные колебания самочувствия и диагностика ex juvantibus - позитивная реакция на антидепрессанты.

Следующей стадией депрессивного приступа (фазы) является дистиміко- дисбулічна. Некоторыми авторами относится к продромальному этапу фазовых состояний, а если это наблюдается в период завершения фазы - к резидуальних післефазових расстройств. Если нарастание симпто-матики депрессивного приступа останавливается на данной стадии, тогда этот клинический вариант депрессии называют также маскируемым, но уже неврозо- или психопатоподобной атипичной циклотимічною депрессией. Название происходит от доминирующей симптоматики, которая напоминает астеничные состояния, реакции психастений, истерический невроз, невроз навязчивых состояний, возможно психопатоподобное обострение преморбидных характерологичних черт.

В следующей, циклотимічній стадии развития депрессивного при-ступу начинает доминировать ощущение печали, более выразительные расстройства мислен-ня в виде депрессивной селективности в оценке событий или же сверхценных идей, в то же время отсутствующие двигательное и ідеаторне торможение. Более известная, опять же, не кратковременная стадия нарастающих депрессий, а самостоятельная форма - субдепрессивная фаза циклотимії.

Следующая стадия (степень, форма) депрессии выражается симптома-тикою классической меланхоличной триады, однако еще не наблюдается фор-мування стойких депрессивных бредовых идей - так называемые простые депрессии.

Несколько более глубокие, бредовые депрессии, называют по традиции типичной эндогенной депрессией, представленной классической триадой Е.Крепеліна. Особенная психопатология гипотимии многими психиатрами вва-жається наиболее характерным показателем эндогенной депрессии. Ві-тальний (протопатичний) характер тоски значит, что она равнозначна так называемым общим телесным ощущением, больные четко отличают эту "передсерцеву тоску" от болей при соматическом заболевании, как и от грустных переживаний, вызванных реальными событиями. Ідеаторна заторможенность, замедления мышления также являются первичными симптомами. В отличие от реактивной депрессии, даже в чрезвычайной ситуации, при крайней потребности и намереваясь такой, больной не способен в быстром темпе осуществлять умственные операции или хоть бы какое-то ограниченное время быстро говорить.

За выражением Курта Шнайдера, психоз раскрывает первичные острахи человека (Uraеngste) о спасении души, сохранения тела, материальном благополучии и хлебе насущном. Отсюда типичными депрессивными бредовыми расстройствами являются идеи малоценности, самообвинения, самоунижения, грі-ховності, ипохондрические. Среди расстройств мышления достаточно часто зустріча-ються контрастные мысли, которые иногда неточно называют навязчивыми (действительные ананкастичні расстройства редко сопровождают циркулярную депрессию).

"Стрелка виновности" при эндогенной депрессии (в отличие от пси-хогенних) направлена обычно не на других людей, а на самого хво-рого. Мотивами суицида бывает само наказание, избежание ожидаемых страданий, лишения близких от хлопот. В целом самоубийства, за высказыванием Фрідрейха, являются защитной реакцией самосохранения лица - если близлежащие условия видятся несовместимыми с сохранением влас-ної лица, то защищать ее придется даже самим крайним способом - самоуничтожением. Но именно при эндогенной депрессии иногда невозможно выявить психологически понятные мотивы суицида, когда желание смерти носит характер первичного расстройства поездов, а после осуществления спро-би больные неспособны объяснить причины поступка.

Наиболее тяжелой стадией (формой) эндогенной депрессии является мелан-холічна парафрения. Встречается редко и преимущественно в пожилом возрасте.

В связи с индивидуальностью вариантов "рельефа" депрессий, как вспоминалось выше, существует еще целый ряд структурно-типологических роз-межувань депрессивных состояний. Скажем, за тяжестью выделяют, как минимум, две качественных градации - непсихотичні и психотичні депрессии, а по структуре различают гармоничные депрессии, из относительно пропорциональной выраженностью эмоциональной, ідеаторної и проворной составляющих синдрома, и негармоничные. Апперцептивный открытые и апперцептивный закрытые, тоб-то податливые или неподатливые к любым внешним психическим влияниям синдромы. Неслучайный в психиатрической литературе клинические варианты эндогенных депрессий описываются неоднозначно, выделяют разное их количество, за-стосовують разные сроки и последовательности описания. В широком смысле все другие варианты, кроме классического мелахолічного синдрома можно на-звати атипичными. В таком случае атипичные варианты можно перечислить по следующей схеме:

а) нетипично слабая выраженность компонентов - это упомянуты выше циклотимічні депрессии;

б) нетипичное, непропорциональное соотношение компонентов, напри-клад, при так называемой адинамічній депрессии преобладает проворное торможение, при ступорозній депрессии последнее достигает меры полного оцепенения, анестетична депрессия - на первый план выступает психическая анестезия, іпохон-дрична депрессия - относительно преобладают соответствующие бредовые расстройства.

в) нетипичность в связи с отсутствием какого-либо из компонентов, например, при ироничной депрессии отсутствующая депрессивная пантоміміка, ін-коли проворное торможение вообще;

г) нетипичная комбинация одновременно симптомов как бы и депрессивного и маниакального состояний - смешанные состояния, так при ажитованій депрессии за-мість двигательного торможения наблюдается возбуждение;

д) наличие гетеротипических, то есть свойственных другим заболеваниям симптомов, так, тревожная депрессия - аффект тревоги преобладает над гіпо- тимією, обычно отсутствующие ідеаторне и двигательное торможение, астеничная де-пресія сопровождается признаками астении, слізлива депрессия - плаксивость как симптом слабодушия, депрессии нигилистические - с соответствующими маяч-ними расстройствами, депрессия с дереализацией и деперсонализацией - вважа-ють, что этот вариант связан с преморбидными цереброорганічними повреждениями, это касается и депрессии из сенестопатіями.

Нужно указать также на клинические варианты эндогенных депрессий, которые формируются под воздействием патопластичних факторов. Вековая патопластика в подростковом и юношеском возрасте нередко оказывается так называемыми делінквентими эквивалентами депрессии. У подростков и молодых взрослых наблюдают также функциональный вековой регресс психики - временную інфантилізацію, то есть возвращение к интересам и психическим реакциям, влас-тивих лицам менее зрелого возраста. Например, у подростков наблюдают явления селективного мутизма, свойственного детям, а у молодых взрослых - реакции эмансипации, свойственные подросткам. После 45-47 лет картина депре-сивних приступов становится все более похожей на инволюционную меланхолию.

Перенесены больными фазовые состояния отражаются на динамике осо-бистості. После 8-10 приступов аффектные следовые реакции начинают до-мінувати в інтерміссії настолько, что становятся личностными чертами. Такое формирование отклонений за механизмом накопления в психиатрии назива-ють патологическим развитием личности. Возможные развитие за мелан-холійним или циклоидным типом, в зависимости от полярности перенесенных приступов. Проявлением развития являются все те последствия, которые возникают через не-достаточную диференційованість эмоций, - это поверхностность и конкретность мышления, кататимність мыслей, несобранность и легкомысленность, нивелирование понимания больными тонкого эмоционального подтекста ситуаций.

Ендореактивна дистимія - субдепрессивные состояния, которые занимают ні-бито промежуточную позицию между психогенными и эндогенными депрессиями. Возникают в возрасте 40-45 лет и позже у лиц с определенными предпосылками - повышенной на протяжении жизни эмоциональной лабильностью. Непосредственной причиной становится психическая травма, но по клинике депрессия напоминает ендо-генну и за ходом теряет связь из психогенією.

Депрессии истощения - возникают в связи с длительным эмоциональным перенапряжением или постоянными психическими микротравмами. Де-пресивний состояние формируется после гіперстено-астенічної и вегетативной стадий, в дальнейшем наблюдается віталізація симптоматика, присоединения тревожности. Заболевают лица с сензитивно-астенічними чертами и лептосомною конституцией, в возрасте от 30 лет и старше.

Подобные состояния, которые сочетают наличие психогенной причины с конституциональной почвой и признаками вітальності в клинической картине, иногда имеют название в соответствии с типичной ситуацией их возникновения. На-приклад, т.н. "депрессии существования" (экзистенциальные депрессии) объясняют осознанием негативных реалий жизни дифференцированными особис-тостями зрелого возраста. Депрессиями разгрузки называют гіпотимічні состояния в результате внезапного отлучения от привычных напряженных по-всякденного хлопот, например, в связи с выходом на пенсию, смертью близких людей, что длилось требовали присмотра и тому подобное.

Синдромы недостаточности (інсуффіцієнтності, несостоятельности) - сразу после окончания депрессии, а иногда и в течение всего міжприступного периода может наблюдаться астеноподібний симптомокомплекс, представленный будто отдельными компонентами астеничного, : лабильность эмоций, внимания и аффект растерянности. Психологическая ком-пенсація ведет к появлению у больных черт сензитивності, а гиперкомпенсация - педантичного упрямства, ригидности.

Органические депрессии наиболее показу в рамках периодического ен- доформного органического психоза. Наблюдается преимущественно у лиц, которые сначала перенесли острый органических психоз (енцефалітичний, цере- бротравматичний). Впоследствии, через несколько месяцев или 1-3 года, изредка позже - через 5-8 лет, развиваются аффектные ендоформні психозы. Оказываются они депрессивными и маниакальными приступами трива-лістю 2-4 мес. Появлению развернутых фазовых состояний обычно предшествуют циклотимоподібні колебания настроения. Первый аффектный приступ ти-пово возникает в связи с действием провоцирующих психогенных или соматоген-них факторов, бывают непродолжительными - около 1 мес. Второй и дальнейшие при-ступи носят характер относительно аутохтонних состояний, хотя остаются все же зависимыми от внешних провоцирующих факторов. Наблюдается "органическая расцветка" - включение в структуру депрессивного синдро-му психоорганических симптомов. Распознавание периодических органических аффектных психозов является весьма существенным для выбора средств терапии.

Наконец циркулярная шизофрения, частично параноидная шизофрения с приступоподібно-прогредієнтним ходом в соответствии с действующими ста-тистичних классификациями иногда также относятся к кругу депрессивных расстройств. Сложности в практической работе связаны со случаями т.н. цик-лоїдних психозов, которые описываются в роли промежуточных между аффектной и шизофренической патологией. Так или иначе, они есть клинической реаль-ністю, а наибольшее подобие с типичными аффектными психозами имеет т.н. психоз страха-счастья (Angst - Glueck Psychose, по терминологии К. Леонгарда). Отличия этого заболевания от "чистых" аффектных психозов заключаются в том, что приступы бывают несколько короче - 2-4 мес., на фоне депрессии оказываются не очень актуальные для больного коротко-часні переживания страха с идеями отношения, кроме того, при внимательном распитые или спосте-реженні за больным можно установить наличие непродолжительных - от го-дин до суток - маниакально-экстатических состояний. Это является наиболее доступным дифференциально-диагностическим признаком.

Весьма принципиальной, с точки зрения определения стратегии и тактики лечения, и одною из наиболее сложных есть проблема выделения психоген-них (реактивных) депрессий.

На представленной выше схеме (рис. 5) психопатичные депрессии по-винні занимать позицию ближе к конституциональной оси. Общей для таких пациентов психопатологической характеристикой является колебание настроения в виде т.н. "депрессий почвы" - Untergrund - depressionen по терминологии Курта Шнайдера, который отмежевал их от циклотимної де-пресії. Это подавленное настроение, которое возникает беспричинно, "из почвы", колебания постоянного аффектного фона человека. Возникает оно и у здо-рових людей, однако чаще, интенсивнее и более стойко - у психопа-тичних личностей. Обычно идет речь не о какой-то острой или выразительной тоске, а о хронической душевной боли с ощущением неудовлетворения, отвращения до того, которое окружает, текущим событиям.

Поводом для диагностических сложностей являются состояния так называемой псевдо- циркулярной депрессии, которую можно назвать проявлением современного патоморфозу истерии. Депрессию правомерно считать, так сказать, наиболее від-повідним состоянием для истерических имитаций - она является якобы престижным страданием, свидетельством духовной глубины лица, и предусматривает співчут-тя и прекращение любых требований относительно выполнения каких-то социальных обв'язків, постоянное беспокойство и лечение, к тому же, колебания настроения и без того свойственны и достаточно понятные истерическому лицу. Решающим бу-ває ятрогенное влияние - врач, который расспрашивает пациента о возможных озна-ки депрессиях поневоле информирует его. Псевдоциркулярная депрессия - это усвоение істероїдними лицами стереотипа циркулярной депрессии. Новые признаки, которые отвечают этому стереотипу, быстро развиваются в па-цієнта по механизму конверсии, а несоответственно признаки поневоле, то есть по механизму вытеснения, исчезают уже ко второму посещению врача.

В описании разновидностей депрессий следовало бы вспомнить и представление об особ-ливу преморбидную личность аффектных больных - статотимія, за выражением К. Shimoda (1950) или typus melancholicus по H.Tellenbach со сверхответственным безальтернативным стилем жизни личности.

Применение современной международной статистической классификации хво-роб, конечно же, ничуть не противоречит, а быстрее обязывает психі-атрів использовать достигнутый уровень знаний в области оптимально детализированной типологии депрессий. Мы хотим предоставления максимально эффективной s. дифференцированной индивидуальной помощи больным из де-пресіями, в то же время максимальной воспроизводимости диагноза різни-ми врачами. Приоритеты понятны - первое является целью, второе - средством.