4.2.3. Разграничение наследственных и психогенных депрессий

Проблема выделения психогенных (реактивных) депрессий принципо-ва с точки зрения определения стратегии и тактики лечения. Психотерапев-тична помощь при реактивных депрессиях на практике выразительно забез-печує основной эффект, а лечение антидепрессантами - второстепенный с учетом их седативного или психостимулирующего симптоматического действия и плацебо-реакции. Поэтому до настоящего времени кажутся недостаточными поводы для объединения реактивных и эндогенных депрессий и утверждений об одинаковой показаність биологической терапии. Логика отрицаний само-стійності этих видов расстройств связана с констатацией отсутствия четкого предела между наследственными и психогенными депрессиями, однако мы имеем четкие "центры" понятий психогенных и эндогенных депрессивных заболеваний.

Критерии выделения реактивных депрессий являются численными, учитывая від-носну неспецифичность депрессивных синдромов. В представленной ниже табл. 8 компилируемый как давно весьма ві-домі, так и мало популяризируются диагностические признаки для разграничения психогенных и наследственных форм депрессивных состояний.

Таблица 8. Критерии дифференциальной диагностики

психогенных и наследственных депрессий

Психогенная депрессия	Циркулярная депрессия
1. Наследственная обтяженість ендогенни- мы психозами нехарактерная. Співвід- ношения за статью, наиболее типичный возраст дебютов, особенности характера (60-70 % больных складывают гіпер-, гіпотимні и циклоидные личности) приблизительно такие же, как при циркулярных депрессиях.	1. Наследственная обтяженість, особенно аффектными психозами, оказывается в 70-80% больных (предусматривается доминантный механизм наследования с неполной пенетрантностью; конкор-дантність монозиготних близнецов - 60%).
2. Психоз развивается после и в результате психической травмы. Эта причинная связь не всегда очевидна, но может быть раскрыт путем анализа (отставлена психогенія - травма накапливалась поэтапно; следу психогенії - психоз вызван незначительной психогенією, аналогичной предыдущим).	2. Начало первой депрессивной фазы связано с провоцирующим психоген- им влиянием у 30-40% случаев. Трав- муюча ситуация отражается в клініч- ей картине чаще лишь в начале фазы. При неглубокой депрессии больные постоянно склонны искать причину болезни во внешних обстоятельствах, но, как правило, разных или малозначимых в патогенном отношении.
3. Диагностическое значение имеют выявленные в анамнезе переживания в связи с тождественной психогенной ситуацией.	3. В анамнезе может быть выявлено беспричинные изменения настроения, которые имели правильную (сезонную) периодичность.
4. Выраженность депрессивной реакции зависит от характера психической травмы (тяжесть, внезапность, повто- рюваність) и восприимчивости больного (характерологичні особенности вплоть до диагностики фазовых состояний у психо- патов - "реакций почвы").	4. Нет соответствия между вираже- ністю депрессивной фазы и тяжестью провоцирующих психогенных факторов.
5. Доминирующие депрессивные идеи пов'я- зані с событиями несчастья, которое случилось, содержание сознания концентрируется на психотравмирующих обстоятельствах. Эти идеи часто не дезактуалізуються даже тогда, когда депрессия стала затяжной и стертой. Связь между содержанием депре- сивних переживаний и психогенією бывают и более сложным: оживляются следы других психотравмирующих событий или дополнительный психогенный фактор изменяет депрессивную фабулу.	5. Содержание депрессивных идей формируется на основе личного опыта, особенно негативного характера, возможное вияв- лення сверхценных следов. Однако, депре- сивний аффект, гиперболизируя оценку негативных событий, доводит ее до край- ності, нелепости. Нередко идеи вини- кають по типу кристаллизации, прояс- матушек. Отсутствующее соответствие из психоге- нією, психологическая конкретность и понятность бредовых идей. Чаще они не концентрируются на одном событии.
6. Подавленное настроение до вечера чаще всего усиливается.	6. Характерно некоторое улучшение в вечерние часы. (По мере углубления депрессии суточные колебания нивелируются).
7. Невзирая на сниженную самооценку сознание болезни в большинстве случаев сохранено.	7. Снижение критической оценки, невиз- нання психической болезни оказывается уже в циклотимчній стадии (считают себя не больными, а вялыми, ленивыми, неспособными или признают соматическое расстройство). При углублении депрессии больные теряют сознание дистанции между своим добохворобливим состоянием и зміна- мы психики, которые наступили.
8. В беседе с пассивно-медленным больным временами можно получить достаточный темп ответов (без паузы) или короткую, из нескольких предложений, но в быстром темпе рассказ.	8. Замедленность темпа психомотор- них реакций в процессе беседы существенно не колеблется.
9. Принимая во внимание типичность астеничного компоненту и истощаемости до конца беседы с больным увеличивается замедленность его языка.	9. Замедленность языка, определенная относительно постоянным торможением, до конца беседы не увеличивается.
10. Гостиные проявления депрессивного аффекта нехарактерны, а в случаях віталізації депрессии менее выразительные. Подавленность чувствуется больным именно в сфере ощущений (печаль, жалко, опустошенность ).	10. Свойственный поздравительный характер депрессивного аффекта, гнетущая безви- хідна тоска, которая воспринимается как физическое страдание, спаяна с обременительными телесными ощущениями, например, в области сердца, эпигастрии.
11. В начале острой депрессии, на протяжении 2-3 суток возможные явления, похожие с психической анестезией, больные действуют будто автоматически, оставаясь безразличными до того, которое окружает.	11. Может наблюдаться психическая анестезия поздравительного характера, как проявление депрессивной деперсонализации (вероятно, указывает на резидуальну цереброорганічну недостаточность).
12. Чувство вины чаще обратно не на себя, а на тех, которые окружают, претензии направлены на лица, причастные к несчастью, которое случилось. Возможные идеи самозвинува- чення, греховности в виде самодо- коров в непринятии необходимых мер для предотвращения трагических событий. В то же время больные легко находят реабілітуючі их обстоятельства. При истерической депрессии сами упреки имеют нарочитый характер.	12. Характерные идеи малоценности, самообвинения, самоунижения. В начале фазы возможные обвинения в адрес тех, которые окружают, но по мере углубления депрессии стрелка виновности постепенно становится направленной на самого больного.
13. Суїцидні намерения менее характерны, больные желают изменения психотравмирующих обстоятельств, осознавая причину своего страдания.	13. Свойственные суицидні мысли и действия, как тщательным образом спланированные, так и неожиданные для самого больного.
14. Суїцидні планы всегда мотивированы с позиций болезненной депрессивной логики, все больные могут четко объяснить причину суїцидних действий.	14. Часто нельзя установить психо- логично понятная связь между депре- сивними рассуждениями и стремлением к самоубийству, последнее кажется будто извращением инстинкта самосохранения, часто носит неосознаваемый характер и больные не могут дать четких объяснений причин своих поступков.
15. Самоубийство кажется больному вынужденным рациональным поступком, чаще "из жалости к себе", а если для лишения от себя близких, то в упрек виновным.	15. О смерти думают, как о благодеянии, лишении от мук или же преследуется цель освободить близких от груза "из жалости к ним".
16. При расспросах чаще не скрывают суїцидних мыслей и детально о них рассказывают. При истерических депрессиях суїцидні высказывания имеют демонстративный характер.	16. Склонные к укрывательству суїцидних планов. Могут молчать в ответ на прямой вопрос, а на деликатные непрямые расспросы (о "плохих мыслях" и тому подобное) ответить односоставным подтверждением, молчаливым кивком председателя.
17. Сниженное настроение больные часто выражают плачем - слізлива депрессия.	17. Больные почти никогда не плачут (считаясь не только с выраженностью депрессии, но и ее психопатологические и соматовегетативні отличия).
18. Характерное тревожно-боязливое напряжение. Ожидание и опасение по поводу новых неприятностей сильно преувеличены, но отличаются конкретностью психологического содержимого, зависят от реальной ситуации, обстоятельств повседневной жизни и весьма переменчивые.	18. Для тривожно- и анксіозно-депре- сивного синдрома (в отличие от меланхоличного) характерная спрямова-ність актуальных переживаний в май- бутнє, но по содержанию они отрываются от реальности и не меняются в связи из изменениями ситуации.
19. Ипохондрические опасения поєд-нуються с астено-вегетативними ре-акціями. Больные стремятся принимать "спасательные меры".	19. Ипохондрические опасения, панический страх перед болезнями может поєд- нуватися с тоской о смерти.
20. Больные психотерапевтические, в беседе их можно отвернуть от актуальных переживаний, что сопровождается некоторым улучшением настроения. Позитивные вести, которые не касаются психотравмирующих обстоятельств, тоже имеют терапевтическое действие. В то же время случайное напоминание и даже отдаленные ассоциации с травмирующими событиями могут вызывать обострение.	20. Характерная ситуационная автоном- ність симптоматики, неприятные вести и события (или приятные) существенно не изменяют настроение больного. Эффективность психо- терапии небольшая.
21. Нередкие бредовые идеи отношения и преследования, связанные с аффектом тревоги, страха и отображают трав- муючу ситуацию.	21. Бредовые идеи отношения встречаются при значительной глубине депрессии. Параноїд- на симптоматика свидетельствует, быстрее, в пользу диагностики циркулярной или шубоподібної шизофрении.
22. Нередко оказываются простые или сложные (особенно при истерической де- пресії) психогенные галлюцинации, которые отображают обстоятельства психической травмы.	22. Истинные галлюцинации встречаются редко, как правило, на высоте депрессии - больные слышат стоны своих близких, видят их гибель и тому подобное.
23. При истерической депрессии может наблюдаться театральное поведение, если затрагивается значимая ситуация - вплоть до приступов истерического отчаяния, истинные галлюцинации, истерические паре- зи, афония, заикание, явления псевдо- деменции и пуэрилизма.	23. У істероїдних лиц истерическая симп- томматика рудиментарная, особенности поведения исчерпываются некоторой де- монстративністю, стремлением произвести лучшее впечатление, склонностью к бар- вистих описаний событий, конверсионная симп- томатика встречается редко.
24. При депрессивно-истерическом синдроме аффект печали, печали неустойчив, доминирует раздражительное недовольство.	24. Раздражительность неотъемлемо супрово- диться депрессивным аффектом.
25. При выраженной истерической депрессии нередко хранится социальная адаптация, в необходимой ситуации больные могут "переключиться", "взять себя в руки".	25. При такой же тяжести депрессии проявляется социальная дезадаптация. Больные не могут компенсировать при необходимости болезненное состояние и впо- ратися с текущими делами.
26. Психогенный фактор, который не решился, есть и конфліктогенним, потому симптоматика депрессии, особенно истерической, астеничной, может отображать соответствующие механизмы психологической защиты : побеги в болезнь, вытеснение, отрицание.	26. Между актуальными для больного де- пресивними переживаниями и неврозо- подобной, в частности, істериформною симптоматикой обычно не виявля- ється взаимосвязи за принципами рационализации, вытеснения, условной приятности, выгодности.
27. Психотравмирующая ситуация, которая не решилась, может приводить к снижению моральной мотивированности поведения, появлению несвойственных раньше анетичних поступков (эгоистичных с пренебрежением к интересам тех, которые окружают, обман, мелкая кража, которую больной теперь считает имеет право сделать и т. п.).	27. Этичная мотивированность поведения не снижается, а наоборот, может приобретать утрированный характер под воздействием депрессивной самооценки.
28. Возможна соматогенная спровоко- ваність начала реактивной депрессии, соматогенное выявление существующей пси- хогенії. Соматическая болезнь нередко складывает фабулу ипохондрических по- боювань даже после соматического выздоровления.	28. Начало депрессивной фазы бывает связанной с соматическим провоцирующим фактором. "Соматогенная расцветка" симптоматики уменьшается вместе с углублением депрессии или из соматич- им выздоровлением.
29. Нередко развивается на фоне текущих хронических астенізуючих соматических заболеваний, в т.ч. язвенной болезни желудка и 12-павшей кишки, пневмонии, анемии и др. Наблюдается параллелизм течения психической и соматической болезни (вплоть до диагностики "промежуточных" с соматогенной депрессией форм по Kielholz).	29. Несвойственное сочетание, особенно обострение или возникновение во время депрессивной фазы язвенной болезни (принимая во внимание угнетение n. vagi), зажигательных заболеваний легких (расширение бронхов, увеличения респираторного объема). Течение этих заболеваний и депрессии находятся в реципрокних взаимоотношениях. Характерный тропизм ишемической болезни сердца, запально-дискінетичних заболеваний кишечника, сахарного диабета.
30. Обострение или рецидив бывают связанные с соматогенным влиянием, чаще похожим с тем, который был сначала болезни.	30. При дальнейшем ходе цир-кулярного психоза провоцирующее действие соматических заболеваний теряется, они не оказывают значительного влияния на аутохтонну периодичность возникновения фазовых состояний.
31. Характерная гиперестезия относительно ощущений, которые вызываются соматич- ими болезнями.	31. Восприимчивость до боли разная: при неглубокой депрессии - повышенная (к "алгічної меланхолии"), при тяжелой - сниженная (к "анестетичної меланхолии"), при средней переменчивая ( например, больные остеохондрозом узнают о змен- шення депрессии по возобновлению болей).
32. Интеркуррентные заболевания не отличаются больными от реактивных вегетативных нарушений, определяют содержание ипохондрических мыслей.	32. Больные хорошо отличают соматические ощущения, которые возникают в связи с психической болезнью от інтеркурент- ного заболевания.
33. Типичный синдром вегетативно-сосудистой дистонии генералізованого, полісистемного характера с перманентной лабильностью и нередкими пароксизмальными нарушениями.	33. Характерная стойка симпатикотоніч- на напряженность.
34. Длительность сна уменьшается, бессонница описывается больными более объективно, они действительно могут не спать, думая о пережитом.	34. Сокращается длительность сна, від- бувається сдвига его ритма на ра- ніший время. Уменьшается глубина, від- сутнє насыщение сном; хотя больных ба- чать спящими, они жалуются, что всю ночь не спят. Депрессивные аффекты во сне могут быть предвестником фазы.
35. Снижение веса наблюдается в связи с возникновением тревоги и недо- статном питанием.	35. Падение массы тела больного может предшествовать появлению психических симптомов (увеличение - предшествовать выздоровлению). Незначительные по глубине и длительности коли- вання настроения нередко находят від- дзеркалення в изменении веса.
36. Лечение антидепрессантами малоэффективно, некоторое улучшение достигается за счет седативного компонента их действия.	36. Терапия антидепрессантами за 1-2 недели, в зависимости от препарата и спосо- бу введения, заметно улучшает состояние.
37. Лечение малыми транквілізато- рамы дает позитивный результат. При тревожно-депрессивном синдроме диагностическое значение имеет діазепамо- вей теста: внутривенное введение 10-30 миллиграмм діазепаму на некоторое время резко улучшает состояние.	37. Малые транквилизаторы малоефектив- нет. При тревожно-депрессивном синд- роме діазепамовий тест не вызывает изменений или они незначительны.
38. Антидепрессанты со стимулирующей действием (меліпрамін, пароксетин и др.) в малых дозах часто вызывают седа- тивний эффект, средние дозы могут приводить к тревожной ажитації.	38. Седатівна действие антидепрессантов со стимулирующим действием (в малых и средних дозах), оказывается редко, свидетельствует о наличии гетерогенных астеничных нарушений.
39. Выздоровление наступает вслед за закін- ченням действия психической травмы или в связи с изменением отношения к ней больного. Средняя длительность - 2-3 мес., хотя иногда болезнь отрывается от причины - действие психогенії закончилось, а психоз продолжается.	39. Депрессивные приступы (англ. episode) протекают по типу фаз. Інтермісія наступает аутохтонно. Длительность депрессии - весьма относительный диференціально-ді- агностический критерий, но в среднем у молодых взрослых эндогенные депрессии длятся несколько дольше - 4-7 мес.
40. Дексаметазоновий тест (ДМТ) негативен, то есть супрессия секреции кортизола первищує 30% спустя сутки после применения 1-4 миллиграмм его синтетического аналогу дексаметазона.	40. ДМТ позитивный в 80-90% больных (у остальная 10-20% не исключено пере- важання диагностических ошибок).
41. Изменение минимальных и диференці- альних порогов чувствительности к кольо- ров, регулируемых ядрами лімбічної системы, не регистрируется даже при депрессиях значительной тяжести.	41. Регистрируется резкое повышение чувствительности до диапазонов светового спектра в районе синего цвета даже при депрессиях минимальной выраженности.
42. Кожано-гальваническая реакция (ШГР) позитивна - наблюдается снижение электрического сопротивления кожи. После выздоровления ШГР нормализуется.	42. Наблюдается феномен позитив- ної ШГР как в период депрессии, так и после клинического выздоровления. Этот критерий имеет значение для ретроспективной оценки.
43. Плотность α- 2 и HT - 2 рецепторов на мембранах клеток крови (что коррелирует с плотностью центральных рецепторов) достоверно ниже, чем в популяции здоровых лиц, но достоверно выше, чем у верифицированных больных с эндогенными депрессиями.	43. Этот критерий имеет исследовательское значение.
44. Истерическая депрессия оценивается адекватно за шкалой Гамільтона, тогда как шкалы самооценок (Бяка, Гольдберга) менее валідні и завышенно регистрируют выраженность депрессии.	44. Как профессиональные, так и самоценочные шкалы депрессии показывают приблизительно равноценные результаты.
45. При психогенной астеничной депрессии для измерения тревоги наиболее чувствительные шкала Бяка (в которой более за других представленный сам отчет о вегетативных компонентах тревоги) и профессиональная шкала Гамільтона, тогда как другие (Тейлора, Спілбергера) выявляют меньшую тревожность. При истерической депрессии показатели шкал тревоги почти равноценны, наиболее информативный опросник Спілбергера, который отображает высокий уровень личностной тревожности.	45. Шкалы тревоги неравноценны за валідністю - обычно есть расхождение между высокими показателями за методиками самооценок и низким показателем про- фесійної шкалы Гамільтона.
46. Информативная шкала самооценки личностных достоинств, которая выявляет переоценку личных позитивных свойств и отбрасывание негативных качеств, тогда как шкала Дембо-Рубинштейн не выявляет переоценки - будучи очень очевидной, допускает искажение больными ответов.	46. Наиболее чувствительной вимірюваль- ною методикой является исследование уровня самооценки по Дембо-Рубинштейн. Снижение этого уровня соответствующее важ- костищи депрессии.
47. При астеничной депрессии уровень домогательств нереалистично низкий (тест Шварцландера). Уровень домогательств при истерической депрессии также выставляется больными, быстрее нарочито, низким.	47. Оказывается характерная диссоциация между относительно сохраненным уровнем домогательств и сниженной самооценкой, что можно толковать как показатель повышенного суїцидального риска.