9.5. Гіперпролактинемія

Хотя гіперпролактинемія не относится в целом к ургентным состояниям, она заслуживает внимание в данном пособии, поскольку требует изредка действий неотложного характера.

Употребление типичных нейролептиков связано с проблемой лікар-ського паркинсонизма, другой же побочный эффект на этом фоне сприй-мався как некоторое второстепенное явление и меньше привлекал к себе внимание. Идет речь о повышении уровня пролактину, секреция которого должна по-стійно находиться под інгібуючим контролем дофаміну. В то же время гіперпролактинемія, что закономерно возникает при использовании антипсихотических (то есть "антидофамінних") лекарственных средств, вовсе не есть безпечнимим нежелательным следствием.

Быстротечные побочные клинические эффекты сводятся к возникновению лактации и нарушениям менструального цикла у женщин, кожных проявлений, а также психопатологических состояний ангедонії. Отдаленные риски высматривают более грозно, в частности, возможный остеопороз, значимый рост вірогіднос-ті онкологической патологии. Поэтому диагностика и коррекция этого явления очень актуальны как на этапе купирования производительной симптоматики, так и в процессе длительного употребления психотропных препаратов.

Эффект гіперпролактинемії в большей или меньшей мере свойствен практически каждому из нейролептиків. Если все "антидофамінні" психо- тропні препараты естественно сопровождаются паркинсонизмом и підвищен-ням пролактину, то атипіки почти лишены первого недостатка, но не второго и, напротив, есть вероятно более пролактиногенними. Кажется уместным коротко воссоздать сведения о пролактинемію, учитывая, что они освещаются в эндокринологической, но очень мало в психіат-ричній литературе. Пролактин человека является полипептидной цепью из 199 аминокислотных остатков. Ген, ответственный за синтез пролакти-ну, локализуется в 6-й хромосоме. В крови пролактин находится в де-кількох ізоформах: основная или мономерная, димерная и полимерная формы. Считается, что димеры конвертируются в биологически активную, мономерную форму. Малый пролактин - мономерная форма гормона с высоким афініте- том к рецепторам и биологической активностью (молекулярная масса 22000), большой пролактин - димерная или тримерная форма гормона (50000), очень большой пролактин (около 100000). Полимерная форма пролактину владеет небольшой активностью, но при определении уровня пролактину ра- діоімунологічним методом дифференцировать разные его формы неможли-во, поскольку регистрируется сразу весь объем пролактину.

Синтез и секреция пролактину осуществляются лактотрофами гипофизу, которые складывают в среднем 20 % всей клеточной популяции гіпофізарних клеток. Пролактин является единственным из гормонов передней судьбы гипофиза, какой зна-ходиться под тоническим інгібуючим влиянием гипоталамуса с помощью стимуляции дофамінових рецепторов, локализованных на лактотрофах.

Концентрация пролактину в сыворотке крови взрослых женщин скла-дає 10-12 (до 20) нг/мл, у мужчин - ниже 10 нг/мл. Пролактин, как и другие гормоны, секретируется пульсирующим образом. В период сна секреция пролактину увеличивается (пек в середине сна) до 17-18 и снижается про-тягом дня, достигая минимальных значений по обеде до 6-7 нг/мл.

В физиологичных условиях стимуляция высвобождения пролактину спосте-рігається во время сна, стресса, физической нагрузки, акта сосания, половых сношений (у женщин), в период беременности, приема белковой еды.

Секрецию пролактину стимулируют антагонисты D2 рецепторов, например церукал, эстроген, пероральные контрацептивы, дофамінові антагонисты (фенотіазини, метоклопрамід), серотонінергічні агонисты (5-гідрокситриптофан), адренергические ингибиторы (резерпін, α-метилдофа), опіати (аналоги энкефалина, морфин).

Секреция пролактину подавляется дофамінергічними агонистами 1-дофа, апоморфін, дофамін, бромокриптін), серотоніновими антаго-ністами (метизергід). Водяная нагрузка снижает уровень пролактину в сыворотке крови на 50 % и больше и может использоваться в диференці-альній диагностике гіперпролактинемії.

Диагностика и терапия. Забор крови для исследования на пролактин проводят натощак утром. Начальный и посттерапевтический уровни пролактину не коррелируют и показатель перед лечением, к сожалению, не позволяет предусмотреть реакцию уровня пролактину на антипсихотическую терапию.

Биологическое действие пролактину подразделяют на 7 категорий: 1 - влияние на репродукцию и лактацию; 2 - на водно-солевой обмен; 3 - на морфо-генез и рост; 4 - на обмен веществ; 5 - на поведенческие реакции; 6 - на иммунорегуляцию и 7 - на эктодерму и кожу.

Клинические симтоми гіперпролактинемії наблюдаются не у всех больных, в которых лабораторно оказывается повышение уровня пролактину.

Наиболее частыми из начальных клинических симптомов является ангедонія, у женщин галакторея и нарушение менструального цикла - жидкие месячные (опсоменорея) и аменорея, у мужчин сексуальные дисфункции (снижение либидо и потенции).

Ангедонія может быть самым чувствительным признаком гіперпролактинемії, то есть оказываться еще к появлению соматических симптомов, и может служить клиническим критерием, по которому удобно ориентироваться для оценки успіш-ної коррекции гіперпролактинемії. Ангедонія, то есть потеря способности від-чувати удовольствия, может распространяться на все сферы жизнедеятельности человека (еда, социальные взаимодействия, интересы, чувства) или же может быть ограничена какой-либо определенной областью, например удовольствие от общения. Ангедонія не только вызывается повышением пролактину, как это бывает при новообразованиях гипофизу или в норме у кормящих матерей. В психі-атрії она больше известна в структуре апатии и депрессий (рис. 7).

То есть, прежде чем делать вывод об ангедонію как проявление повышенного рів-ня пролактину, необходимо дифференцировать, не принадлежит ли она к апатичным или депрессивным состояниям. Окончательный вердикт дает діагнос-тика ex juvantibus, то есть редукция ангедонії одновременно с нормалізаці-єю уровня пролактину в сыворотке крови. Клинически в статике отличить этот признак от проявлений депрессии или апатичных изменений сложно. Отримав-ши подтверждения, что в динамике ангедонія быстро редуцируется после медикаментозного купіровання гіперпролактинемії, врач может сделать вывод о причине ангедонічних проявлений.

Рисунок 7. Виды ангедонії за патогенетической принадлежностью

Для выявления, оценки выраженности и динамики ангедонії розробле-но ряд шкал. Для практических целей удобная Snaith - Hamilton Pleasure Scale (SHAPS), табл. 13 (адаптация выполнена совместно из Н.М. Орловской).

Таблица 13. Шкала ангедонії Snaith - Hamilton

Инструкция: обозначьте, пожалуйста, пункты, которые отвечают Вашему

состоянию в настоящее время:

	да	швид- ше так	швид- ше нет	нет
1. Мне бы принесло удовлетворение перегля- нути любимый фильм, телепередачу	□	□	□	□
2. Меня бы порадовало общение из семьей или близкими людьми	□	□	□	□
3. Я бы получил (а) удовольствие от вкусной еды	□	□	□	□
4. Мне бы принесло удовлетворение зайняти- сия любимым делом (работой, хобби)	□	□	□	□
5. Я бы с удовольствием принял (а) теплу ванну или душ	□	□	□	□
6. Я бы с удовольствием насладился ароматом цветов, запахом леса, поля, свежеиспеченного хлебу	□	□	□	□
7. Меня порадовали бы улыбающиеся лица близлежащих людей	□	□	□	□
8. Мне бы принесло удовольствие иметь эффектный вид (одел, прическа)	□	□	□	□
9. Мне бы принесло удовлетворение чтения книги, газеты или журнала	□	□	□	□
10. Я бы получил удовольствие от чашки чая, кофе или сока	□	□	□	□

Лица с достаточным уровнем гедонизма дают не менее четырех позитивных ответов, обычно больше, в зависимости от личностных особенностей.

Ошибкой в клинической практике чаще всего бывает нераспознанная ангедонія, оцененная как депрессивное состояние с без-успішними попытками терапии антидепрессантами. Но ангедонія является самостоятельным признаком, а не разновидностью депрессивного аффекта и тимоаналептичній терапии неподат-лива.

Лечение. При выявлении клинических признаков гіперпролактинемії ре-комендується снижения дозы или отмена антипсихотика, замена другим препаратом с меньшей пролактиногенною активностью.

Для снижения уровня пролактину применяются ингибиторы секре-ції пролактину дофамінергічні агонисты (кстати, с антипаркісонічним эффектом). Например, из наиболее доступ-них, бромокриптин (бромкриптин) в дозе от 2,5 мг с постепенным наращиванием до 10 мг на сутки по 5 мг в 2 г., возможно одновременно с приемом антипсихотика. Выраженность симптомов гіпер-пролактинемії снижается вдвое примерно за 1,5-2 недели, и в большинстве больных ангедонічна симптоматика устраняется полностью через 1 месяц.

Есть зависимость между уровнем пролактину в сыворотке крови и длительностью коррекции бромокриптином - при высших лабораторных показателях про-лактину нужна более длительная терапия. Менее существенно, но значимо скоро-чується срок коррекции при ее раннем начале. Поэтому желательное немедленное вмешательство, хотя более актуальную проблему складывает гіперпролактинемія не в ограниченном периоде активной терапии, а долговременное повышение про- лактину, что создает опасность онкологической патологии и остеопороза в процессе противорецидивного лечения. В таблице. 14 представлены иллюстративные собственные результаты.

Таблица 14. Динамика концентраций пролактину в сыворотке крови

больных с медикаментозной гіперпролактинемією

Время исследования	Показатели пролактину (нг/мл)
Перед началом приема антипсихотиків	9,00 ± 2,36
Перед началом приема бромокриптину	193,45 ± 24,73
Через 2 недели приема бромокриптину совместно из антипсихотиком	60,7 ± 14,7
Через 1 месяц приема бромокриптину совместно из антипсихотиком	19,4 ± 9,1