3.2. Сумеречные состояния сознания

Сумеречное состояние сознания при эпилепсии протекает по типу эпизода - острое начало и критическое окончание с ретроградной амнезией, інко-ли отставленной, как правило, полной. Реже зустрічаєть-ся литический выход с сохранением в памяти отдельных патологических пе-реживань, которые могут поддаваться бредовой интерпретации (резидуальне бред). Длительность - от нескольких секунд до нескольких недель. При-смерковому состояния иногда предшествует дисфория.

Синдром сумеречного расстройства сознания характеризуется біль-шою или меньшей мерой выраженным состоянием суженного сознания. В ме-жах узкого круга обстоятельств и фрагментарного восприятия обстановки збе-рігається возможность автоматических действий, элементарных или более сложных. Остальной внешний мир будто блокируется, больной теряет с ним связь, нарушается целостность восприятия, ориентирования, адекватность мислен-ня.

Непродуктивные формы сумеречного расстройства сознания - амбулатор-ний автоматизм (его вариантом является сомнамбулизм), транс, фуга. Продук-тивні формы сопровождаются галюцинаторно-маячними переживаниями ужасающего, нередко фантастического, космически-катастрофического зміс-ту. Наблюдается дисфоричний аффект - тоска, злость и страх. Поэтому ха-рактерні агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападу, убийства). Эти действия не прогнозируются и потому особенно опасные. Больные, кроме того, могут проявлять чрезвычайную "анімальну" ловкость движений. Ряд современных ав-торів классифицирует производительные сумеречные состояния за доминирующей симп-томатикою: бредовый вариант, галюцинаторний, дисфоричний. Зустрі-чається и другой характер аффекта - экстаз, переживание захвата, счастья. Возможна также двигательная заторможенность (эпилептический ступор).

Неврологические симптомы - мидриаз, рефлекторная недвижимость или, на-впаки, "беспокойство" зрачков, атактические явления, отдельные хореіформні подергивания.

Дифференциальный диагноз. Сумеречные состояния спо-стерігаються также при органических заболеваниях головного мозга, интоксикациях, истерии. Следует отметить, что при отсутствии анамнеза ди-ференціальна диагноста нередко весьма затруднительная. Да, непродуктивные сумеречные состояния травматического (коммоційного) генеза или в резуль-таті других органических, токсико-інфекційних заболеваний не выявляют каких-либо типичных психопатологических признаков, которые позволяют четко отмежевать их от эпилептических. Ориентиром для распознавания епі-лепсії могут быть олігофазія, тугорухомість мышление, персеверації, что оказываются в отдельные моменты наблюдения за больным во время су-тінків. При истерии начало сумеречных состояний связано с психической травмой, которая отражается на их ходе и окончании. Наблюдается влияние близлежащей обстановки, элементы вытеснения, пуэрилизм и мимоговорение, театрально-нарочитый, аффектно-выразительный характер по-ведінки. Фантастические галюцинаторні переживания при эпилепсии відріз-няються от онейроїдних при шизофрении как динамикой, так и содержанием : часто религиозным, больные видят себя могучими людьми, участвуют в мировых катаклизмах. Эпилептический ступор отличается от кататонического меньшей длительностью, преобладанием признаков нарушенного сознания, обычно непостоянной глубины, наличием других симптомов эпилепсии, которые относятся к стойким психопатологическим изменениям. В отличие от алко-гольних психозов не наблюдается настолько четкого ориентирования в собственном лице, характерных суточных колебаний состояния, вселенных обманов восприятия, юмористически-дразнящего характера галлюцинаций.

Неотложная помощь. Показанная госпитализация в пси-хіатричний стационар. Принимая во внимание неэффективность словесного такта кона обычно применяют содержания больного и немедленную седацію. Если сумеречное состояние протекает без выраженного двигательного збу-дження и аффектных, галюцинаторно-маячних нарушений, призна-чається внутривенно 10 мл 10 % раствора хлористого кальция и внутримышечно 3-4 мл 0,5 % раствора діазепаму (при необходимости - до 6-8 мл), или же врачебная микроклизма того же состава, что при епі-лептичному статусе. В случаях выраженного возбуждения назначают внутримышечно 2-4 мл 2,5 % раствора аміназину, а если есть можли-вість - внутривенно (2-3 мл) из 10 мл 5 % раствора глюкозы. Если больной не успокаивается и не засыпает, через 30 мин. аміназин вводят повторно (2 мл). При неэффективности перечисленных средств додатко-во внутримышечно назначают 10 мл 25 % раствора сернокислой магнезии и потом 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола или 2-4 мл (10-20 миллиграмм) діазепаму, или микроклизму вышеупомянутого состава. Нейро-лептики, опять же, не является желательным средством (!).

Ошибки. При небольшой глубине расстройства сознания поведение хво-рого во время короткой беседы с врачом нередко выглядит упорядоченной, и сумерки остаются нераспознанными.

П с и х о д и а г н о с т и ч н и средства могут помочь в распознавании сумеречных состояний сознания при выполнении корректурной пробы, счета по Крепеліну, таблиц Шульте, при исследовании внимания при до-помогою изображениях предметов, которые накладываются, подсчету точек в секторах круга.

Показательными являются исследования кратковременной, оперативной памяти, как механической, так и ассоциативной. Здесь отражается клиническая природа роз-ладу. Срок сумеречные состояния сознания имеет меткий синоним - состояния суженного сознания. Есть действительно якобы сужение поля сознания в про-сторі и во времени. Предметы, которые находятся вне поля зрения, - сбоку, сзади - не существуют для больного, а те, которые вышли за пределы поля зрения, - вскоре перестают для него существовать. То же касается сужения во времени: для больного почти не существует прошлого и будущего. Мера сужения сві-домості бывает разной. Но всегда ограничен часовой диапазон - от нескольких секунд до нескольких минут - в пределах которого больной удерживает в памяти последние события, которые случились, или производит запланированные на будущее действия. Показатели ограниченной ретенції при отсутствии, например, амнестической закономерности Рібо особенно информативные при распознавании не-глубоких эпилептических сумеречных нарушений сознания.