9.2. Острая дистония и акатизия, латентный паркинсонизм

Экстрапирамидные расстройства (ЕПР), связанные с приемом нейролептиків, разделяют на паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.

Г о с т р а д и с т о н и я - наиболее раннее экстрапирамидное осложнение нейролептической терапии, которая возникает, за критериями DSM - IV, в течение первых 7 суток после начала приема нейролептика или увеличения его дозы, чаще всего гиперкинез возникает в первые 2 дня ("синдром 48 часов").

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острых дистоний в анамнезе, алкоголизм, органическое поражение головного мозга, гіпокальціємія. Если лечения нейролептиками начинают с малой или, напротив, очень висо-кої дозы, дистония возникает реже. Дистония может также появиться при резком повышении дозы нейролептика или внезапной отмене корректоров (холінолітиків). Препараты-депо, которые вводятся внутримышечно, значь-ка чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства. Ней-ролептики чаще вызывают дистонию у ребят и молодых чолові-ків, а метоклопрамід - у женщин.

Критерии диагностики острой дистонии (острой дискинезии), ви-кликаної приемом нейролептиків, по DSM - IV предусматривают наяв-ність одного или нескольких симптомов, которые появляются на фоне нейро-лептичної терапии, :

неправильное положение председателя и шеи по отношению к туловищу

( (ретроколес, тортиколіс)

спазмы жевательных мышц (тризм, хавкання, гримасничання)

нарушение глотания (дисфагия), языка или дыхания (ларинго-

фарінгеальні спазмы, дисфония)

смазанный и затрудненный язык, обусловленный гипертонусом или збіль--

шенням языка (дизартрия, макроглоссия)

выдвигание языка

спазмы глазодвигательных мышц (окулогіричний криз).

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным по-чатком с развитием обычно дистонических спазмов мышц председателя и шеи. Неожиданно возникают тризм или форсированное открытие рта, висовуван-ня языка, насильственные гримасы, кривошия с поворотом или забрасыванием председателя назад, стридор. У некоторых больных наблюдается окулогіричний криз, который оказывается насильственным дружественным отведением глазных яблок, которое продолжается от нескольких минут до нескольких часов, блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен "вытаращенных глаз"). При привлечении туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, попе-рековий гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается син-дром "Пизанской башни", которая характеризуется тонической латерофлексией туловища. Конечности привлекаются редко. При привлечении мышц гортани возможны дыхательные нарушения.

Неотложная помощь. Острая дистония имеет доброкачественный характер и самостоятельно регрессирует в течение нескольких часов после отмены препара-ту. Дистония, которая возникла при внезапной отмене нейролептика, обычно требует повторного назначения этого препарата. После уменьшения или полного регресса гиперкинеза отмену нейролептика следует проводить более постепенно. В тяжелых случаях придется прибегать к введению бензодіазепінів : діазепаму 15-30 мг/сутки в таблетках или 5-10 миллиграмм в/м, в/в, антигистаминных средств (дімедролу), кофеинового натрия бензоата, внутрь или внутримышечно холінолітиків - тригексифенідилу (циклодолу) - 6 мг/доб., біперідину (акінетону) - 6 мг/доб. в табл. или 5 мл в/м, амантадину сульфату в/в капельно 500 мл (200 миллиграмм) со скоростью 50 крап./хв. 1 раз в сутки в течение 5 дней, с дальнейшим переходом на прием таблеток 3 раза в сутки (300 миллиграмм) в течение 1 месяца, витамина В6.

В дальнейшем дозу нейролептика целесообразно снизить и дополнительно призна-чити холінолітик, как минимум на 4-6 недель и перевести больного на атипичный антипсихотик.

Для купирования острой дистонической реакции предлагается поетап-не терапевтическое решение: пероральное употребление циклодолу (2-4 грамма моли); акінетон (5 миллиграмм) внутримышечно. Однако более надежным и оптимальным вариантом является, по мнению большинства авторов, начальное парен-теральне введение акінетону в дозе 2,5-5 миллиграмм. При отсутствии эффекта в течение первых 30 мин. возможно повторное введение препарата в той же дозе, но не больше 4 раз на день. В случае удачной коррекции данного состояния рекомендуется снижение дозы нейролептика и переход на пероральный прием акінетону или циклодолу (с учетом эквивалентности доз : 2 миллиграмма акінетону эквивалентные 5 миллиграммам циклодолу).

Другой алгоритм решения той же задачи представлен таким чи-ном. На первом этапе - внутримышечное или внутривенное вве-дення акінетону в дозе 5 миллиграмм. На втором (при отсутствии эффекта или как альтернатива) - діазепам (10-20 миллиграмм) внутрішньом'язовио или внутривенно, а при его отсутствии - внутримышечное вве-дення хлорпромазину (аміназин 25-50 миллиграмм) и 2 мл 20 % раствора кофеина подкожно. При персистуванні симптоматика рекомендуется парентеральное применение аміназину, дімедролу, діазепаму, кофеину бензоата, хлористого кальция.

Быстрое облегчение обычно приносят антихолінергічні препара-ти, такие как бензтропін (2 миллиграмма в/м или в/в) или дифенілгідрамін (ди- медрол) 50 миллиграмм в/м или в/в. Бензтропін может подавить уна-следок того, что у него отсутствующие антигистамину эффекты. Если в течение 20 минут эффекта не наблюдается, показана повторная инъекция. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно попробовать застосу-вати бензодіазепіни (например, лоразепам в дозе 1 миллиграмм в/м или в/в). В случае дистонии гортани из утрутдненням дыхания повторные дозирования следует проводить с укороченными интервалами к купированию дистонии. Паці-єнт должен получить 4 миллиграмма бензтропіну внутривенно про-тягом 10 минут, а потом, при необходимости, 1-2 миллиграмма лоразепаму внутривенно медленно.

При острых дистониях (екситомоторному кризису) особенно ефек-тивне парентеральное введение акінетону. При рецидиве дистонии на фоне антипсихотической терапии, которая продолжается, рекомендуется вводить фиксированную дозу антихолінергічного препарата (например, 2 миллиграмма бензтропіну 2 раза в сутки) в течение 2 недель. Существуют данные о том, что профилактическое употребление бензтропіну в дозе 2 миллиграмма 2 раза в сутки, начатое одновременно с антипсихотической терапией, значительно снижает риск развития дистонии. При приеме низкопотенційованих препаратов дисто-нія возникают существенно реже, чем при приеме високопотентних.

При неэффективности указанных выше доз препаратов нужно підви-щення дозирование вплоть до уровня, ограниченного макимальною терапевтической дозой.

Г о с т р а а к а т и из и я, вызванная приемом нейролептиків, по DSM - IV определяется как наличие одного из следующих симптомов:

суетливость, раскачивание

перетопування из ноги на ногу

постоянное хождение, чтобы облегчить беспокойство

невозможность сидеть или стоять спокойно в течение нескольких

минут.

Акатизия возникает в течение первых 4 недель с момента начала нейро-лептичної терапии или повышения дозы нейролептиків и характеризуется появлением жалоб на обеспокоенность, непоседливость, потребность двигаться, менять положение тела. Больные выглядят суетливыми, перетоптуються из ноги на ногу, вынужденные постоянно ходить, для того, чтобы облегчить занепоко-єння, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут.

Акатизия может сочетать с другими экстрапирамидными расстройствами (ЕПР). Акатизия является главной причиной несоблюдения больными режима врачебной терапии и отказа от терапии. Постоянный дискомфорт может під-силювати у пациента ощущения безнадежности и является одной из причин появления суїцидальних мыслей. Акатизия практически отсутствующая при приеме клозапіну.

Акатизию следует дифференцировать с тревогой, связанной с психотич-ним расстройством.

Неотложная помощь. При лечении акатизии могут возникать разные ситуации, которые требуют дифференцированного подхода.

А. Если больной лечится высокопотенцируемым типичным нейролептиком и у него отсутствующие другие ЕПР.

1). Препарат 1-го выбора : адреноблокатор, например пропранолол в дозе 10-30 миллиграмм 3-4 раза на сутки (можно использовать надолол).

2). Препарат 2-го выбора : антихолінергічні средства, такие как бензтропін в дозе 2 миллиграмма 2 раза на сутки.

3). Препарат 3-го выбора : бензодіазепін, например, лоразепам в дозе 1 миллиграмм 3 раза в сутки или клоназепам 0,5 миллиграмм 2 раза на сутки.

В. Если больной принимает низкопотеційовані типу нейролептики (на-приклад, тіоридазин) или антипсихотический препарат в комбинации с трициклічним антидепрессантом и у него отсутствующие другие ЕПР.

1). Препарат 1-го выбора : пропранолол - 10-30 миллиграмм 3-4 раза на сутки.

2). Препарат 2-го выбора : лоразепам - 1 миллиграмм 3 раза в сутки или

клоназепам 0,5 миллиграмм 2 раза на сутки.

3). Препарат 3-го выбора : бензтропін - 1 миллиграмм 2 раза на сутки (возможное усиление антихолинергічної токсичности).

С. Если у больного, который принимает антипсихотические средства, оказываются другие ЕПС (дистония или паркинсонизм).

1). Препарат 1-го выбора : бензтропін - 2 миллиграмма 2 раза на сутки.

2). Препарат 2-го выбора : бензтропін в комбинации из пропранололом в дозе 10-30 миллиграмм 3 раза на сутки.

3). Препарат 3-го выбора : бензтропін из лоразепамом в дозе 1 миллиграмм 3 раза на сутки или клоназепамом в дозе 0,5 миллиграмм 2 раза на сутки.

D. Если у больного присутствуют другие ЕПР, при этом акатизия не реагирует на монотерапию антихолінергічними средствами.

1). Препараты 1-го выбора : бензтропін - 2 миллиграмма 2 раза на сутки из пропранололом - 10-30 миллиграмм 3-4 раза на сутки.

2). Препарата 2-го выбора : бензтропін - 2 миллиграмма 2 раза на сутки из лоразепамом - 1 миллиграмм 3 раза на сутки или клоназепамом - 0,5 миллиграмм 2 раза на сутки.

E. Если у больного присутствуют ЕПР или акатизия, врач должен рассмотреть возможность перевода пациента на атипичный антипсихотик, враховую-чи, однако, что новый препарат не всегда оказывается настолько же эффективным, как попереній.

Для коррекции акатизии ряд авторов рекомендует следующий алгоритм фармакотерапии : снижение дозы нейролептика, назначения ліпофільних, то есть проникающих в ЦНС Я-адреноблокаторів - пропранололу (анаприлін, обзидан) в дозах 20-80 мг/сутки или бетаксололу (бетак, локрен) в дозах 10-20 мг/сутки; в части пациентов сполна могут быть эффективные и антихолінергичні корректоры. В случае противопоказаний к назначению пер-ших двух групп препаратов или отсутствия эффекта от их приложения следует назначать бензодіазепіни (діазепам 5-40 мг/сутки, лоразепам 1,5-5 мг/сутки, клоназепам 0,5-3 мг/доб.), а также феназепам в средньотерапевтичних дозах. В ряде случаев весьма эффективным может быть внутримышечное введение бензодіазепінів. Существуют также вима-гаючі попусту проверки реко-мендації по употреблению при акатизии Фенибута и про-лонгованих форм некоторых інцізивних нейролептиків, в частности піпортилу L4. При наличии позитивного терапевтического ответа ЕПР на употребление корек-торів существуют рекомендации относительно постепенного снижения доз этих препаратов, если ЕПР не оказываются в течение не менее 2 недель. При негативном результате показано возвращение к корректирующей терапии.

Латентный паркинсонизм не является неотложным состоянием, но, как показывает практика, острая экстрапирамидная симптоматика часто становится следствием игнорирования этого явления.

Скрытая, то есть в клиническом смысле латентная форма врачебного экстрапирамидного синдрома (ЕПС) является состоянием дофамінової недостаточности нігростріарних структур в результате приема нейролептиків, при котором экстрапирамидные симптомы не возникают, но существует повышенный риск их екзацербації под воздействием даже незначительных провоцирующих факторов. Такими факторами могут быть, например, употребления других антагоніс-тів дофамінових рецепторов (метоклопрамід), препаратов, которые снижают круговорот дофаміну в синапсах (альфа-метилдофа) или снижают чут-ливість постсинаптической мембраны к дофаміну (препараты лития), цент-ральних симпатолітиків, что истощают запасы дофаміну в нервных терміналіях (препараты раувольфії), антагонистов кальция (циннаризін, флунаризін), дипразіну (пипольфен), серотонінергічних антидепресан-тів, а также под воздействием дегидратации (при лихорадочных состояниях, диарее), психогеній, травматических, сосудистых нарушений.

У больных, которые прекратили лечение типичными нейролептиками, клинические проявления ЕПС регрессируют после отмены препарата в течение 2-12 недель, а дофамінова недостаточность (латентная форма ЕПС) хранится около 6-8 месяцев, у лиц старше 40 лет - до 1-1,5 года (!).

С помощью таких методов исследования, как связывание радіоізо-топних лігандів и сканирующая позитронно-эмиссионная томография было пока-зано, что после инъекции галоперидол-деканоату "занятость" (связывание) D - 2 рецепторов наиболее высокая через неделю (66-82 %). Но и через 6 месяцев после окончания лечения занятость D - 2 рецепторов зберіга-ється на уровне 24-34 %. Лишь через год уровень их связывания не відрізня-ється от контрольной группы.

В части случаев настолько же длительными (6-8 месяцев) бывают не латентные, а клинически персистируючі (6-7 % больных) или даже пер-манентні (2-4 % больных) формы ЕПС. Высокий индивидуальный риск формирования латентного ЕПС связан с теми же факторами, что и риск развития нейролептического синдрома (пожилой возраст, резидуальна органическая недостаточность, индивидуальная чувствительность к нейролептиків).

Может возникать ситуация, когда врач назначает, например, ати-повий антипсихотик больному, который принимал 3-4 месяца тому назад галоперидол, и неожиданно получает выраженные проявления врачебного паркинсонизма. Эти проявления ошибочно розціюються как побочные эффекты атипичного антипсихотика, тогда как идет речь о выявлении скрытой формы ЕПС, которая была у больного. Лі-кувальна тактика сначала тривиальная в смысле использования корректоров. Однако нужно учесть, что спустя некоторое время, например, через 2-3 месяца, данный больной перестанет нуждаться в использовании антипаркін сонічних средств, поскольку анитипсихотик сам по себе не был причиной паркінсоноподібних расстройств и в дальнейшем не будет их вызывать, дальнейшая терапия атипіком будет уже без употребления корректоров.

Во избежание острых экстрапирамидных нарушений важно вра-ховувати психофармакотерапевтичений анамнез, помнить об описанной выше длительности латентного паркинсонизма после прекращения приема нейролептиків.