9.4. Метаболический синдром

Распространенность метаболического синдрома значимо более высока среди больных, которые лечатся атипичными антипсихотиками. Метаболический синдром (M.Hanefeld, W. Leoonardt, 1981; G. Reaven, 1988; D.Kaplan, 1989) есть по-єднанням сахарного диабета, абдоминального ожирения, артериальной гі-пертензії и ишемической болезни сердца. Чаще встречается у мужчин, у женщин частота растет в периоде менопаузы.

Основным патогенетическим звеном метаболического синдрома является снижение реакции інсулінчутливих тканей (жировой, мышечной, печін-кової) на физиологичные концентрации инсулина, то есть явление инсулинорезистентности. Ее происхождение объясняют взаимодействием генетических и внешних факторов. Из последних имеют значение избыточное потребление жира, гиподинамия, прием препаратов-антагонистов инсулина. Не только атипичные антипсихотики, но и типу нейролептики могут выступать в качестве одного из таких внешних факторов.

Моментом, который инициирует, чаще всего служит ожирение, которое викли-кає снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, развитие гипертензии и прогресс дальнейших составляющих синдрома.

H.Arnesen (1992) предложил считать диагностически достаточным поєд-нання по крайней мере двух из пяти следующих изменений:

резистентность к инсулину со сниженной толерантностью к вугле-водів и гиперинсулинемией;

дисліпопротеїдемія с гипертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина, липопротеина высокой плотности;

склонность к тромбообразованию и повышению в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена;

артериальная гипертензия при повышенной активности симпатичной нервной системы;

- общее ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кис-лот в портальную вену.

В соответствии с североамериканскими рекомендациями в 2001 г. АТР-ІІІ (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) диагноз метаболического синдрома устанавливают при выявлении трех и больше критериев:

Объем талии > 102 см у мужчин > 88 см - у женщин.

Сывороточные триглицериды > 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл).

Липопротеин высокой плотности (ЛПВЩ)< 1 ммоль/л (< 40 мг/дл) в

мужчин и < 1,3 ммоль/л (< 50 мг/дл) - у женщин.

Артериальное давление > 130/85 мм рт. ст.

Глюкоза плазмы > 6,1 ммоль/л (> 110 мг/дл).

Последняя редакция диагностических критериев на Международном кон-гресі из метаболического синдрома (Берлин, 2005) усиливает ряд показателей : объему талии ( > 94 см для мужчин, > 80 см - для женщин), ЛПВЩ (< 0,9 ммоль/л для мужчин < 1,1 ммоль/л - для жі-нок) и гипергликемии натощак (> 5,6 ммоль/л).

Частота заболевания диабетом и динамика лабораторных показни-ків при лечении атипичными антипсихотиками и нейролептиками пред-ставлені в табл. 13 (D.Leslie et al., 2004 и по результатам исследования CATIE, 2005).

Таблица 13. Соматические нарушения при лечении антипсихотиками

Препарат	Ежегодная частота захворю- вань на диабет (% )	Риск роз--витку діабе-ту	Увеличение массы тела >7 % (% (% больных)	Изменение уровня холестери-ну (мг/дл)	Изменение уровня тригліце- ридів ((мг/дл)	Подов-ження интервала QT (% (% больных)
Клозапин	5,58	1,57*	не вивча-лось	не вивча-лось	не вивча-лось	не вивча-лось
Кветіапін	4,88	1,20	16	+6,6	+21,2	3
Оланзапін	4,74	1,15*	30	+9,4	+40,5	0
Рисперідон	4,19	1,01	14	-1,3	-2,4	3
Типу ней--ролептики	4,10	1,00	12**	+1,5**	+9,2**	1**

Примечание. * - p<0,001 по сравнению с типичными нейролептиками

** - ** - на примере перфеназина

Лечение метаболического синдрома. К компетенции психиатра відно-ситься превенция и раннее выявление синдрома при лечении, прежде всего, атипичными антипсихотиками, а в неотложных действиях - отмена средств, которые ухудшают состояние больного, иногда, возможно, назначение моксонидіну.

Эффективность терапии метаболического синдрома зависит от его давности. Наибольшего эффекта следует ожидать в самом начале виник-нення порочного круга, когда возникает избыточный вес. В первую очередь лечение направлено на решение проблемы избыточного веса, что до-сягається главным образом немедикаментозными методами - увеличить двигательную активность, уменьшить калорийность пищеварения.

Эндокринологом при выраженной дисліпідемії, не поддающейся коррекции диетотерапией, могут назначаться гіполіпідемічні пре-парати - симвастатін, правастатін, аторвастатін, решение базируется на данных определения уровня липидов после соблюдения гіполіпідемічної диеты не менее 3-6 мес.

Акцентируется внимание на необходимости адекватного выбора патоге-нетично обоснованного антигипертензивного лечения, способного за-хистити органы-мишени. Это позволяет на 51 % уменьшить число основных сердечно-сосудистых событий, тогда как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности на 36 %, а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить часто-ту развитию инфарктов миокарда на 16 %.

Антигипертензивным препаратом выбора у этих больных является інгібіто-р ангіотензинперетворюючого фермента (периндопріл).

Важное место занимают антагонисты кальция пролонгированного действия, поскольку доказаны они метаболически нейтральное действие на углеводный и лі-підний обмен (амлодипін).

В настоящее время широкое приложение получили новые препараты. Показа-но использования препарата центрального действия, активатора І1-імідазолінових рецепторов моксонідину. Препарат действует на ключевые элементы метаболіч-ного синдрома, владеет свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и выраженным кардіопротективною действием, приводит до норма-лізації уровня глюкозы крови, улучшения показателей липидного обмена. Преимуществами моксонідину является простой режим употребления, хорошая ефектив-ність и переносимость как в монотерапии, так и в комбинированной терапии. Спо-сіб применения и дозы : внутрь, под время или после еды, начальная доза 0,2 миллиграмм 1 раз в сутки, средняя терапевтическая доза 0,4 мг/сутки за 1-2 приема, максимальная суточная доза 0,6 миллиграмм. Взаимодействие: усиливает (взаимно) эффект других гипотензивных препаратов, депримуючих средств (алкоголь, транквилизаторы, барбитураты, нейролептики). Предохранительные засо-би: при почечной недостаточности через возможное повышение плазменной концентрации - при уровне креатинина ниже 60 мл/мин. дозу снижают удві-чі, ниже 30 мл/мин. - отменяют.

Противопоказание: выраженное нарушение сердечной проводимости, бра- дікардія менее 50 ударов в мин., сердечная недостаточность IV, стенокардия, нарушение периферического кровообращения, болезнь Паркинсона, глаукома, беременность, эпилепсия, депрессии с соматическими симптомами.