5. Психогенные расстройства

5.1 Реактивные психозы

Потребность в предоставлении неотложной психиатрической помощи возникает, прежде всего, при психотичних состояниях психогенной природы. Для пси-хіатра и психолога, что работают в мирное время, эти знания бывают по-трібними не настолько часто. Реактивные психозы (психогенные психозы) - психические заболевания, вызванные психической травмой и протекают с психотичною симптоматикой. В более широком определении реактивные состояния (психогенные реакции, ситуационные реакции) включают также патологические реакции невротического уровня.

Клиника реактивных психозов характеризуется триадой Ясперса :

заболевание начинается после и в результате психической травмы;

психическая травма отражается в содержании психопатологических проявлений;

заболевание заканчивается после ликвидации психотравмирующих обстоятельств.

Перечисленные признаки более выразительно прослеживаются при острых психических травмах, чем при хронических. Характерные дежурства и смешения синдромов. Классическая триада признаков реактивного психоза может кое-что видоизменяться - отставлена психогенія, повторяемая психогенія, присоединения следовых, явления віталізації, патологического развития личности, что, впрочем, меньше касается вопросов неотложной помощи. Факторами предиспозиції и склонности к реактивному психозу есть співз-вучні его клиническому варианту характерологічні и содержательные особливос-ті личности, предваренные индукция и астенізація.

За ходом реактивные психозы делящиеся на острые, подострые и за-тяжні. Основными клиническими формами являются: 1) аффектно-шоковые реакции; 2) реактивных депрессии, 3) мячні реактивные психозы; 4) истерических психоза.

К а ф е к т и в н о - ш о к о в и х р е а к ц и и (емотивний шок, реак-ції экстремальной ситуации) относятся реактивный ступор ("рефлекс мнимой смерти", которая наблюдается у животных), реактивное возбуждение ("рефлекс двигательной бури"), острое языковое спутывание (в некоторых класифіка-ціях), патологический аффект и "реакция короткого замыкания". В практике неотложной психиатрической помощи встречаются редко, протекают обычно кратковременно и заканчиваются выздоровлением, постреактивной астенией или переходят в другие формы психогенных реакций, прежде чем больной попадает к врачу. В тех случаях, когда состояние длится несколько суток, больные подлежат госпитализации. При сумеречных расстройствах сві-домості с явлениями двигательного и языкового возбуждения больного необходимо удержать и прибегнуть к медикаментозному купированию. Назначаются парентеральный транквилизаторы и нейролептики седативного действия : діазепам 4-8 мл (20-40 миллиграмм), аміназин 2-3 мл 2,5 % раствора, тизерцин - 2-3 мл 2,5% раствора, галоперидол - 2 мл 0,5% раствора. Временами достаточным бывает одноразовое введение.

Р е а к т и в н а д е п р е с и я развивается в ответ на психическую травму, способную вызывать аффект печали, тоски, горя и отличается от естественной эмоциональной реакции несоответственно выраженностью и длительностью.

Острая депрессивная реакция наблюдается редко - протекает вель-ми непродолжительно - до нескольких часов, сопровождается двигательным возбуждением. Больные, как правило, не попадают к полю зрения психиатра за исключением тех случаев, когда они осуществляют суїцидальну попытку.

Депрессивное состояние развивается преимущественно постепенно - нарастает тоскливое настроение, ощущение безнадежности, двигательная малоактивність без истинного проворного торможения, бессонницы, снижения аппетита. Ха-рактерні тревожно-боязливое напряжение, ожидание неприятностей в май-бутньому, ипохондрические опасения. Тематика депрессивных мнений сверхценного, реже бредового характера концентрируется вокруг домі-нуючих представлений, связанных с содержанием психической травмы. Самооценка снижена, но упреки в событиях, которые случились, обратные обычно в адрес причастных к этому близлежащих лиц. Состояние больных склонно к зна-чних колебаниям в зависимости от внешних событий, получаемых вестей по-зитивного или негативного характера. При напоминаниях о психической травме и даже отдаленных воспоминаниях возможные вспышки отчаяния, что не-суть в себе опасность суїцидних действий. В иных же случаях суїцидні планы длилось вынашиваются, постепенно созревает мотивирование само-губства на основе искаженной логики депрессивных рассуждений.

Иногда начало затяжных реактивных депрессий остро, напоминает гі- покінетичний вариант аффектно-шоковых реакций. В течение нескольких дней наблюдается "эмоциональный паралич" - безразличие до того, что ото-чує, больной молчалив и малоподвижен. В этот период на первый план выступает психомоторное торможение, которое в дальнейшем уменьшается, и проявления психогенной депрессии приобретают типичный характер.

Клиническая картина редко исчерпывается простым депрессивным синдромом и обычно имеет сложную структуру. Выше упомянуты депрессивний, тревожно-депрессивный и депрессивно-ипохондрический клинические варианты. Кроме них часто наблюдается істеро-депресивний, астено-депресивний, депрессивно-параноидный. Истерическая депрессия розвиваєть-ся у лиц с истерическим составом характера, в эмоциональных проявлениях пере-важає раздражительное недовольство и оскорбительность, больные демонстративны, усиливают внешние проявления своих страданий, встречаются элементы псевдодеменции и пуэрилизма. Изредка изменяется истерическим ступором. При астено-депрессивному варианте преобладают вялость, повышенная утомляемость, безразличное-грустное отношение к тому, которое окружает, признаки психического и физического истощения. При депрессивно-параноидном ва-ріанті на фоне выраженного депрессивного аффекта появляются идеи ставлен-ня и преследования, которые сопровождаются тревогой, иногда ужасающими слуховыми галлюцинациями.

Длительность психотичних реактивных депрессий в среднем скла-дає 2-3 месяца, но может варьировать в широких пределах.

Неотложная помощь. При депрессивных реакциях психотичного уровня показано лечение в условиях стационара. Неотложные состояния в рамках реактивных депрессий могут быть выделены в связи с наявніс-тю у больных суїцидальних тенденций. Агрессивные действия, в том числе при депрессивно-параноидном синдроме, нехарактерные. Своеобразие ургент-ної помощи заключается в том, что кроме гарантирования безопасности больного нужное предоставление психотерапевтической помощи, которая является основным методом лечения. В данных случаях устраивания больного в стационар частично разрешает его проблемы, которые во внебольничных условиях были бы додатковиим отягчающим психогенным фактором, как-то: повседневное столкновение с обстоятельствами, которые возникли, например, после тяжелой потери в семье, не-спроможність в нужных за обстановкой, которая сложилась, активных действиях, в трудовой деятельности и тому подобное. Поэтому госпитализация, как удостоверяют сами больные, имеет более быстрое психотерапевтическое значение, или же пациенты, выражая нежелание находиться в больнице, однако, поддаются на вмов-ляння и не опираются стаціонуванню.

Неотложная терапия заключается в проведении рациональной и сугес-тивної, в состоянии неспання, психотерапии, что имеет целью указать опти-містичні перспективы, возможность и необходимость изменения отношения к психотравмирующим обстоятельствам и так далее. За эффективностью имеют пере-ваги техники когнитивной психотерапии Бяка. Имеются в больных триво-га и страх порой сопровождаются двигательной ажитацією, и неотложная медикаментозная терапия при показаниях включает парентеральный до 20-40 миллиграмм діазепаму на сутки или 2-3 мл 2,5 % раствора тизерцину. Больные, как правило, не опираются назначению седативных засо-бів и прибегать к содержанию не нужно. Исключение могут составлять депрессивно-параноидные состояния, при которых интерпретативное маячння преслідувания задевает саму ситуацию стаціонування.

При истерической депрессии демонстративный характер суїцидальних намерений, которые предъявляются больным, не должен быть основанием для вывода о невозможности самоубийства. Во-первых, эти тенденции склонны к фікса-ції и дежурный суицид может оказаться завершенным, во-вторых, существует определенная "инерция переигровки", больной не имеет четкого представления о месте и времени окончания "демонстрации", о возможностях спасательных мероприятий. По- третье, больной подвергается опасности действительно случайного завершения суицида. (Например, больная приняла небольшую дозу снотворных и відкри-ла кран газовой плиты за несколько минут перед обычным возвращением мужчины после работы, но он в этот день своевременно не вернулся.)

Сложнее кажется решение вопроса о госпитализации в тех случаях, когда психотерапевтическое значение имеет пребывания больного в привычной домашней обстановке, при поддержке семьи, друзей, сослуживцев, а перемещение в психиатрический стационар может стать додатко-вою психотравмирующим событием, препятствием к выздоровлению. (Подобная си-туація встречается на практике очень редко, значительно чаще она существует в воображении родственников больного, с которыми врач должен провести разъяснительную работу.) Некоторые практические врачи, сомневаясь в необходимости госпіталі-зації, говорят при наличии суїцидних схиль-ностей о "коэффициенте риска", приблизительное рассуждение о котором и складывает основу для принятия решения. На наш взгляд такой коэффициент должен равняться нулю, а проблема решаться в иной плоскости: организовать госпіта-лізацію так, чтобы избежать ее психотравмирующего действия. Не следует ставить под сомнение необходимость стаціонування при выявлении суїцидальних мыслей, особенно при психотравмирующей ситуации, которая не решилась.

Ошибки. Иногда выздоровление не наступает после ликвидации психогенії и необходимо дифференцировать реактивную депрессию с циркулярной - при ен-догенній депрессии прогноз представляется несколько другим и можно предусматривать укрывательство суїцидальних намерений ("период зловещего спокойствия").

В психиатрической литературе отличия между реактивной и ендоген-ною депрессиями бывают представленные на основе разной степени их важ-кості, и во избежание ошибок такого рода стоит обратиться к пред-ставленої выше табл. 8.

Р е а к т и в н и м п а р а н о ї д а м мы не уделяем специального внимания, поскольку проблематика этих состояний заключается в многогранных пи-таннях диагностики и терапии, но содержание начальной ургентной помощи аналогично эндогенным бредовым состояниям. Завершение неотложных за-ходів здесь определяется сравнительно быстрой редукцией ажитації или та-кож самой бредовой фабулы.

И с т е р и ч н и р е а к т и в н и п с и х об из и - психогенные сумеречные состояния сознания, свойственные в основном лицам с истерической характеро- патією или акцентуацией характера. Развиваются на основе аффектной реакции, будучи как бы средством разрядки эмоционального напряжения. В настоящее время зу-стрічаються намного реже, чем истерические реакции непсихотичного уровня.

Истерические психозы являются наиболее тяжелой формой болезненной реа-лізації фундаментальных механизмов психологической защиты. Основни-ми среди них есть вытеснение - устранение из поля внимания неприемлемых для больного фактов реальности, побег в болезнь - отход от тяжелой жизненной ситуации и нерациональное патологическое поведение, которое, однако, за счет наличия болезни позволяет решить проблемы при неспособности вирі-шити их рациональным путем; условная приятность - содержания симп-томів заболевания, которые освобождают от тяжелой ситуации, способствуют за-доволенню потребностей или получению выгод, отрицания - невосприятие информации, несовместимой с представлениями больного о себе и свое положен-ня; фантазирование - складывание вымышленной ситуации вместо неприемлемых для больного реальных обстоятельств.

Клинические варианты истерических психозов : псевдодеменция - своеобразное сужение сознания, при котором больной будто отгораживаясь от психо- травмирующей ситуации выявляет картину резкой "глупости", неспособность ответить на самые простые вопросы (нарочито-бессмысленные ответы дають-ся в плане поставленного вопроса), больные осуществляют лишь самые примитивные действия, не могут читать, писать, считать, неловкие в движениях, легко отвлекаются. Ганзеровський психоз (без "синдрома одичания") - подобное состояние, но с более глубоким нарушением сознания, характеризуєть-ся ответами, не связанными по содержанию с вопросом ("мимоговорение"), неправильным выполнением предлагаемых больному действий ("мимодії"), беспечностью или же тревожно-тоскливым настроением. Пуэрилизм - появление у взрослых больных поведения, свойственного детскому возраста. Синдром "здича-віння" - оказывается психомоторным возбуждением с аффектом страха, потерей элементарных навыков - больные спят на полу, срывают одежду, едят прямо из миски, рычат, кусаются и тому подобное. Психогенный истерической ступор - состояние двигательной заторможеності с мутизмом, відсутніс-тю мимического контакта, отказом от еды, отдельными псевдодементними и пуэрильными двигательно-мимическими проявлениями.

Неотложная помощь. Больных с реактивными истерическими пси-хозами помещают в стационар, поскольку они нуждаются в специальном присмотре. Среди начальных мероприятий важное место занимает психотерапия и в ряде случаев других методов не требуется. Выздоровление зависит, прежде всего, от устранения патогенной психотравмирующей ситуации. Там, где это сделать невозможно, надо добиваться ее смягчения психотерапев-тичними средствами.

Психотерапия более эффективна на фоне транквилизаторов. При небольшой выраженности тревожно-боязливого напряжения могут вико-ристовуватись таблетированные діазепамові препараты - нозепам, діазепам и другие. Больным с выраженным психомоторным возбуждением вводят парен-терально хлорпротіксен 2-3 мл 2,5 % раствора или тизерцин.

При істе-ричному ступоре применяют эфирный или хлоретиловий рауш-наркоз, вдыхание закиси азота. Эффект может быть получено с помощью пси-хотерапії на фоне амітал-кофеїнового растормаживания: больному вводят внутривенно 3-6 мл раствора барбамілу (2-4 мл сибазону) из 0,5-1 мл 10 % раствора кофеина на 40 % растворе глюкозы, включают в формулу внушение объяснения причин болезни, установку на рациональное став-лення к патогенным психотравмирующим событиям.