7. Церебротравматичні психозы

Предоставление неотложной помощи в ранние сроки церебротравма- тичних нарушений относится преимущественно к компетенции невропато-логів и нейрохирургов. Однако нередко возникает потребность и в участии врача-психиатра (при черепно-мозговых травмах острые церебротравматичні психозы спостерігаются в 18-38 % больных). Ряд состояний, которые требуют на-дання ургентной психиатрической помощи, может быть выделено и в піз-ньому периоде травматической болезни.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме складывают, в целом, полиморфную группу психотичних и непсихотичних синдромов. Клиническая картина определяется интенсивностью и локализацією травмы, психогенными факторами, соматическим состоянием и преморбидными осо-бливостями личности. Кроме психопатологических проявлений оказываются неврологические, вестибулярные и вегетативные расстройства. Общей закономір-ністю ходу есть стадийность. Типичным является сочетание и взаимопроникновение органических и функциональных психических нарушений.

В психиатрической практике имеет значение разделение черепно-мозговых травм за тремя степенями тяжести.

Легкий - наблюдается при комоціях, возможное исключение сві-домості длительностью до нескольких минут, ретроградная амнезия охватывает период больше нескольких часов к травме или отсутствующая, острый период длится менее суток, при исключениях сознания не тяжелее обнубіляції.

Средний - характеризуется исключением сознания длительностью от нескольких минут до нескольких часов, ретроградная амнезия поширюєть-ся на предыдущие дни или недели, острый период - несколько суток.

Тяжелый - наблюдается при контузиях: потеря сознанию длится от нескольких часов до нескольких дней, обычно развивается коматоз-ний состояние, период возобновление сознанию длительный, частые острые трав-матичні психозы, оказывается ретроградная амнезия, что распространяется больше чем на неделю предыдущего времени, антероградная амнезия, в від-даленому периоде - психоорганический синдром.

Выделяют три периода развитию церебротравматичних психіч-них нарушений :

1 - начальный (острейший), 2 - острый, 3 - отдаленных на-слідків. (Некоторые клиницисты рассматривают отдельно еще один период - рекон-валесценції или поздний).

1). П о ч а т к о в и и п е р и о д оказывается непродуктивными расстройствами сознания непосредственно с момента травмы. Глубина и длительность ви-ключення сознания зависит от тяжести травмы. К наиболее легкой степени относится затуманивание сознания - легкая оглушенность (обнубі- ляція). Обнубіляция непродолжительная и не усложняется острыми психоти-чними расстройствами. Следующими по тяжести является: состояние сонливости - сомнолентність, выраженное оглушение, сопор и полная потеря сознания. При тяжелых травмах потеря сознания наблюдается в рамках коматозного состояния (I, II, III степени). Кроме нарушений сознания к общемозговым симптомам острейшего периода относятся расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, изменения обмена, неврологические нарушения, свойственные коматозному состоянию. При контузиях и сдавливании мозга виявляють-ся вогнищеві неврологические симптомы.

Дифференциальная диагностика заключается в отмежевании от других ви-дів коматозных состояний (см. раздел 8.1).

Неотложная помощь. Независимо от степени тяжести черепно- мозговой травмы больные подлежат госпитализации в специализированное від-ділення стационара - неврологическое, нейрохирургическое. Коечный режим придерживается не менее 2 недель. Нужная постоянная настороженность относительно достоверного развития осложнений, регулярно повторяют обзоры больного на предмет выявления анізокорії, пирамидных и менингеальных симптомов, брадікардії. При подозрениях на внутричерепную ге-матому исследуется спинномозговая жидкость. Примесь свежей крови в ликворе определяется достаточно часто, иногда даже при легком сотрясении принимая во внимание субарахноидальные кровоизлияния. Лечение внутрічереп-них кровоизлияний хирургическое.

Неотложную терапию начинают, не ожидая возобновления свідо-мості, и продолжают в остром периоде. Начальные мероприятия направлены против отека мозга. Назначают диуретики (лазикс, верошпірон, діакарб, урегіт, гіпотіазид) с препаратами калия, внутримышечно 10-20 мл 25 % раствора сернокислой магнезии, внутривенно 20-40 мл 40 % раствора глюкозы или 10-20 мл 10 % раствора хлористого натрия. При выраженном отеке мозга - внутривенно капельно 10-20 % роз-чин маннітолу (0,5-1,5 г на 1 кг массы тела больного) или в том же дозу-ванні раствор мочевины, или 30-50 % раствор глицерина из расчета 1 г/ кг массы тела. Применяют также антигистаминные препараты (димедрол, супрастін, диазолин), ганглиоблокаторы (пентамін), подкожно атропин - 1 мл 0,1 % раствора, гормональные препараты (преднизолон). При падении сосудистого тонуса и нарушении сердечной діяль-ності - кордиамин, корглюкон, камфора, строфантин, кофеин, адреналин, еуфіллін. При дыхательной недостаточности - лобелин, цитітон, вдыхание кислорода в смеси из 5 % вуг-лекислого газа. Для борьбы с гипоксией мозга эффективным средством является гипербарическая оксигенация.

2). Г о с т р и и п е р и о д характеризуется регрессом общемозговых симптомов, в частности, возобновлением сознания. Постоянным проявлением острого периода является астения. После возобновления сознания хво-рі жалуются на головную боль, шум и звон в ушах, головокружение, боль в глазных яблоках, разбитость и слабость. Наблюдаются слабо-духість, гиперестезия, повышенная утомляемость, нарушение сна. Чем тяжелее астения, тем более выражен адинамічний компонент и тем меньше предъявляется соматических жалоб. Частые амнезии, прежде всего, ре-троградна, что охватывает сам момент травмы, и в зависимости от ее тяжести разные промежутки времени, которые предшествовали ей. При тяжелых травмах нарушается запоминание событий, которые происходили после травмы, - антероградная амнезия. Как правило, есть вегетативные нарушения: гипергидроз, лабіль-ність артериального давления, акроціаноз, изменение частоты и ритма пульса. Частыми являются вестибулярные расстройства. В большинстве случаев возникают ну-дота и рвота. Неврологические симптомы вогнищевого впечатления мозга, особенно "микросимптомы", могут поддаваться частичной или полной редукции, их нарастание свидетельствует о развитии осложнений - кровови-лив, что продолжается, возникновение инфекционного очага. Длительность острого периода - от 1 суток до 1-2 месяцев и больше.

Психозы острого периода развиваются преимущественно в первые его дни, реже через 2-3 недели и позже. Психотичні расстройства чаще вини-кають после тяжелых травм и из патогенетической точки зрения есть симптоматич-ними - "психозами отека", "психозами истощения".

Т р а в м а т и ч н и и п р и с м е р к о в и и с т а н с в и д о м о с т і. Возникает на фоне прояснения сознания, однако, преимущественно не следует за полным исключением сознания, а развивается позже, под воздействием дополнительных вредных факторов. Характерное начало в вечернее время. Оказывается психомоторным возбуждением, которое квалифицируется как прписмерковий состояние в связи с выявлением у больного в большей или меньшей степени выраженного сужения сознания. Возбуждение протекает в форме амбулаторных автоматизмів, трансу из ауто- и аллопластической дезориентацией при внешней упорядоченности двигательных актов, нередко сопровождается агрессивными действиями. Встречается возбуждение из псевдоде- ментною поведением, а также с галлюцинациями и бредом. Сужение сознания может быть весьма незначительным и не сопровождаться полной дез-орієнтацією. Возможные варианты сумеречных состояний, которые протекают с психомоторной заторможенностью. На протяжении острого периода присмер-ковий расстройство сознания может неоднократно прекращаться и поновлюва-тися. Сумеречные состояния встречаются при травмах разной тяжести, от чего и зависит прогноз.

Дифференциальный диагноз - см. раздел 3.4.

Неотложная помощь. Всякая терапия в остром периоде есть невід- кладномю, направленной на сохранение жизни больной. Интенсивность терапии в значительной степени передумовлює и отдаленный прогноз. Пси-хіатричний аспект лечения не ограничивается психофармакотерапією, имеет комплексный характер. Основные мероприятия изложены выше при описании неотложной помощи в начальном периоде, то же продолжают в остром периоде.

Психомоторное возбуждение купируется внутримышечным или вну-трішньовенним введением 20-40 мг (4-8 мл раствора) діазепаму или 20% раствором оксибутирату натрия внутривенно в количестве 0,1 г/кг массы тела. Седативные и нейролептические средства противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому (!). Следует учитывать, что после перенесенной черепно-мозговой травмы индивидуальная чувствительность к транквилизаторам может резко повышаться, потому их дозирования постепенно наращивают до необходимого уровня. После устранения явлений нарушенного сознания прово-дять симптоматическое лечение головных болей и бессонницы (анальгин, фе-нацетин, амидопирин, етамінал натрию, нітразепам). Назначаются спаз-молітики, пирацетам, глютамінова кислота, аскорбиновая кислота, АТФ.

Т р а в м а т и ч н и и д е л и р и й. Развивается при тяжелых трав-мах, внутричерепных кровоизлияниях, свидетельствует об отекании мозга. Как и сумеречное состояние, возникают или в начале острого периода, или отложенный. Характерное мерцание расстройств сознания. Типу мно-жинні сценоподібні зрительные галлюцинации, которые надвигаются а больного. Преобладает аффект страха, больные могут защищаться от мнимой загро-зи, убегать, нападать.

При этом травматический делирий во многом отличается от алкогольного. Нарушается ориентирование не только в месте и времени, но и в собственном лице. Колебание нарушений сознания обычно не имеет добо-вої периодичности. Содержание галлюцинаций нередко отображает внешнюю об-становку, ситуацию, которая предшествовала моменту травмы. Эмоциональные проявления очень переменчивы, страх змінюєтьсяся плачем, гнівливістю, эйфорией. Ін-коли наблюдается профессиональный делирий, который протекает без выраженного возбуждения и аффектных нарушений. После выхода из деліріозного состояния наблюдается амнезия психотичнокого периода. Травматический делирий свидетельствует о тяжелом прогнозе, может длиться до нескольких недель, нерід-ко заканчивается смертельно, частым результатом является травматическое слабо-умство. Редко возможны более благоприятные последствия.

Неотложная помощь. Кроме описанной выше терапии, направленной на борьбу с отеком и набуханием мозга, реанимационных мероприятий, которые проводятся в специализированных отделениях, применяется и психофар- макотерапія. Назначают одномоментно внутривенно 2-4 мл 0,5 % раствора сибазону из 10 мл 5 % раствора глюкозы, при необходимости вводят повторно - до 60-80 мг/сутки. Назначать нейролептики нежелательно.

Т р а в м а т и ч н а а м е н ц и я. Принимая во внимание соматическое виснажен-ня характерный внешний вид больного : кожа землисто-серого ко-льору, вялая, щеки запали, при повышенной температуре - лихорадочный румянец, блестящие глаза, язык сухой и обложенный, дыхание ускорено. Аменция вообще и травматическая аменция в частности характеризуется по-вним расстройством внимания, невозможностью восприятия и осмысления оточен-ня, несвязностью мышления. Вступить в контакт с больным невозможно. В двигательной сфере спутывание проявляется беспорядочностью, нецеленаправленностью, некоординированістю движений, больные не фиксируют взгляд, не могут встать, самостоятельно не едят. Двигательное возбуждение в пределах кровати, в виде обирания, разных хаотических движений. Может наблюдаться своеобразный негативизм - больной упирается принудительным движениям, отталкивает руку. Зу-стрічаються ступорозні и субступорозні состояния. Аментивний состояние указывает на возможность смертельного результата. В благоприятных случаях после возобновления сознания психотичний период полностью амнезується.

Патогенетическая сущность аменции и неотложная помощь при ней - см. розд. 8.1.

Е п и л е п т и ф о р м н и и с и н д р о г. В остром периоде вини-кає обычно при вогнищевих травматических повреждениях мозга. Спо-стерігається неспецифическая реакция по экзогенному типу в форме гене- ралізованих тоніко-клонічних судорожных припадков, парциальных или абортивных припадков. Частота пароксизмов разная, могут развиваться серийные припадки или эпилептический статус.

Неотложная помощь при эпилептиформном синдроме, дифе- ренціальна диагностика представленные в розд. 3, "Эпилепсия".

Т р а в м а т и ч н и г а л ю ц и н а т о р н о - м а я ч н и т а а ф е к т и в н и т р а н из и т о р н и психозы. Эти формы острых психозов ви-діляються не всеми психиатрами, их не всегда легко отмежевать от сумеречных состояний или делирия. При галюцинаторно-маячних психо-зах на первый план выступают истинные слуховые и зрительные галлюцинации, чувственный бред с тревогой, страхом, нередко агрессивными вчинка-ми. При аффектных психозах - гіпоманіакальні или маниакальные ста-ни, реже депрессии. Характеризуются относительно небольшой глубиной нарушений сознания и ориентирования. Заканчиваются без полной амнезии и изменяются астеничным состоянием.

Неотложную помощь начинают так же, как при сумеречных состояниях, но при отсутствии купіруючого эффекта в первые же сутки назначают внутримышечно нейролептические препараты - галоперидол, аміназин под прикрытием антипаркинсонічних, серцевних, вазотонічних средств (!).

Т р а в м а т и ч н и и о н е и р о ї д. Встречается сравнительно редко. Возникают в начале острого периода на фоне состояния сомнолентності, длится 1-2 сутки без дальнейших рецидивов.

Дифференциальный диагноз. При выявлении подобной картины необхід-но проводить дифференциальную диагностику с истерическим психозом, вра-ховуючи ситуацию, в которой полученная травма.

Неотложная помощь заключается в тех же начальных мероприятиях, что и в острейшем периоде травматических расстройств и надзоре за больным.

А п а л и ч н и и с и н д р о г. Выделяется некоторыми авторами как одна из форм острых церебротравматичних психозов. Относится к пролонгированным коматозным состояниям с явлениями децеребраційної ригіднос-ті. Часто заканчивается смертельно, а в благоприятных случаях - посту-повим возобновлением сознания и формированием выраженного органічно-го дефекта психики.

3). К в и д д а л е н и х н а с л и д к и у черепно-мозговой травмы относятся психоорганический (енцефалопатичний) синдром в разных его вариантах и поздние (затяжные, вторичные) травматические психозы. О наступлении периода отдаленных последствий можно говорить в тех случаях, когда нарушения, характерные для острого периода, заканчиваются и на фоне ненарушенного сознания образуются стойкие остаточные расстройства психической деятельности. Психические расстройства могут развиться также через длительный промежуток времени полного внешнего благополучия в состоянии больного.

В периоде отдаленных последствий выделяются относительно стабіль-ні синдромы, а также типы хода симптоматики - регредієнтний, прогредієнтний и рецидивирующий. Клинические варианты церебротравматичного психоорганического синдрома классифицируются в зависимости от представленості его основных компонентов (1 - астения, 2 - мнестико-інтелектуальне снижение, 3 - характерологічні изменения личности).

П с и х о п а т о п о д и бы н и и с и н д р о м обычно оказывается на фоне церебрастенії и, может выражаться возбуждением, которое нуждается в определенном інтелектуально-мнестичного снижении ургентной помощи. Для посттравматической психопатизації личности характерная обратная зависимость органической симптоматики : чем больше выражены психопатоподобные нарушения, тем слабее астеничные. Свойственное также определенное соотношение между глубиной травматического повреждения и мерой характеропатичних проявлений : чем тяжелее травма и больше органических нев-рологічних симптомов, тем меньше поихопатоподібних расстройств и на-впаки. Большое значение имеют условия жизни больной и преморбидные осо-бистісні черты.

Типу два основных варианта психопатизації : істероїдний и експло-зивний. Обычно вариант зависит от возраста получения травмы, відпо-відно, к и после 30 лет.

В первом случае наблюдаются истерические формы поведения и истерические реакции. Больные эгоцентрические, часто преувеличивают тяжесть болезни, выявляют иждивенческие установки. Могут наблюдаться іс-теричні конверсионные симптомы: параличи, парезы, астазія-абазія, амавроз, мутизм, истерические припадки. Этот вариант психопатизації віноситься про-гностично к более благоприятным, но в трудных микросоциальных условиях может протекать по типу патологического (психогенно-ситуационного) роз-витку. Експлозивні черты характерные при более тяжелых черепно-мозговых травмах, формируются в более отдаленные после травмы сроки, виявля-ються у лиц зрелого возраста. Експлозивні аффектные реакции отличаются от раздражительной слабости стеничністю, нередко грубостью, агресив-ними поступками. Некоторые больные выявляют склонность к алкоголизации, которая ухудшает психическое состояние.

Неотложная помощь. Основная роль отводится амбулаторному лечению психопатоподобного синдрома. При експлозивному варианте как можно раньше назначается периціазин или малые транквилизаторы. Ін-дивідуальна доза подбирается путем постепенного повышения, чтобы не вызывать негативного отношения больного к лечению через чрезмерную седацію. Возбуждение обычно кратковременная и одномоментная седативная лі-кування во внебольничных условиях практически не применяется. Не следует расширять показаний к неотложной госпитализации больных, склонных к аффектным реакциям и антисоциальным формам поведения, не какие виявля-ють психотичних нарушений в виде бреда, галлюцинаций.

Т р а в м а т и ч н и и п а р а н о ї д. Является формой психогенно- ситуационного развития. Наблюдается у лиц, которым свойственные паранояль- ни черты в преморбіді. Черепно-мозговая травма приводит к посилен-ня этих характерологічних рис, причем астеничные нарушения бывают слабо выраженными. Клиническая картина формируется постепенно под впли-вом психогенно-травматических факторов, совпадающих с типом лица.

Характерные сверхценные или систематизированные бредовые идеи отношения, убытка, на поздних этапах - преследование, отравление, что супроводять-ся сутяжным поведением. В иных случаях, обычно с присоединением алкоголизма, оказываются сверхценные и бредовые идеи ревности. В сприятли-вих случаях выраженность клинической картины развития может ослабляти-ся, но возвращение на уровень дохворобливогоу состояния не происходит.

В тех случаях, когда систематизированные бредовые синдромы определяют общественно опасное поведение больных, осуществляется неотложная гос-піталізація. В это время может применяться и одномоментная седація (тизерцин, аміназин, галоперидол), если больной возбужден и не вдаєть-ся обойтись без содержания.

Г а л ю ц и н а т о р н о - м а я ч н и т а а ф е к т и в н и е н д о ф о р м ни п с и х об из и. Не всеми психиатрами выделяются в отдельную клиническую форму, поскольку обычно протекают с эпизодическими пору-шеннями сознания по эпилептическому типу. Некоторые случаи розгля-даються в рамках периодических органических психозов, другие - как шизоф-ренія или циркулярный психоз, видоизмененные на фоне психоорганического синдрома. Неотложные состояния и ургентная помощь аналогичны таким при названных формах эндогенных психозов.

Неотложная помощь при травматической эпилепсии - см. раздел 3.