(Спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

«_______» _________ 20____р. о _____ год._____ хв.

на _________________________________________________________________

(найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_____________________ _________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом

Від «___» ________ 20__р. №___ __________________________________

(найменування органу, яким призначена комісія)

У складі:

голова комісії _____________ ___________________________________

(ПІБ) (посада, місце роботи)

члени комісії __________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

__________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

за участю __________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

__________________________ ________________________

(прізвище, ім’я по батькові) (посада, місце роботи)

провела у період з «_____» _____________ по «______» ____________20___р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка) стався (сталася) ___________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

___________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком)

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи — загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору; наслідки нещасного випадку.

Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку із смертельним наслідком. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці.

Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія)

Стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії).

Стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам.

Відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві.

Опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки в разі групового нещасного випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком).

Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному вираженні та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (у гривнях).