Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы

Под сочетанными язвами понимают не только одновременное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, но и сочетание язвы одной локализации с рубцовой деформацией другой локализации. Последовательность развития сочетанных язв может быть различна. По данным Е.М. Барани (1973), В.М. Успенского (1978), развитие язв желудка у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки объясняется антральным стазом и дуоденогастральным рефлюксом. В клиническом течении сочетанных язв выделяют два периода: период с типичной клинической симптоматикой, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации: упорное течение заболевания, длительный болевой синдром. Для сочетанных язв, как для множественных гастродуоденальных язв, характерны осложнения: рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочно-кишечные кровотечения, перфорации. Множественные язвы - две язвы и более одновременно, обнаруживаемые в желудке или в двенадцатиперстной кишке, встречаются в 3-17% случаев (Филимонов Р.М., 1979; Калинин А.В., Калоев Ю.К., 1981; Шептулин Р.М., Молчанова Ж.И., 1987; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995). Клиническая картина язвенной болезни при наличии множественных язв характеризуется большим разнообразием клинических проявлений: от бессимптомного течения до выраженного и стойкого болевого синдрома.Отмечается наклонность множественных гастродуоденальных язв к осложнениям, медленному рубцеванию и частому рецидивированию. Однако нередко клинические проявления множественных язв не отличаются от таковых у больных с одиночными язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клиническое обследование больных

При осмотре полости рта обнаруживаются следующие признаки: желто-белый налет, располагающийся у корня языка, иногда мелкие одиночные или множественные эрозии по краям языка, ближе к кончику, либо к задней части, ближе к корню. Более выраженные изменения (обложенный, сухой язык) наблюдаются при осложнениях (пенетрации, нарушении эвакуаторно-моторной функции, прободении). У части же больных изменений при осмотре языка не выявляется. При осмотре в период болей отмечается втянутость живота, реже - вздутие, при стенозе привратника - перистальтика и антиперистальтика в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота имеет значение перкуторная болезненность в надчревье, которая может быть ограничена небольшой зоной, соответствующей верхней части правой прямой мышцы живота (чаще при локализации язвы в луковице), или более распространенная болезненность в надчревье (при язве желудка). При застое в желудке удается выявить симптом <шум плеска> (Образцов В.П., 1987). При поверхностной пальпации выявляется симптом ограниченной болезненности в подложечной области и резистентность мышц брюшного пресса в той же зоне, при этом болезненность справа от средней линии (<дуоденальная точка>) наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки, у основания мечевидного отростка - при субкардиальной локализации язвы. При локализации язвы в желудке обычно отмечается разлитая чувствительность в надчревье, что может наблюдаться и при других заболеваниях. Наиболее стойкими симптомами при проникающих язвах, осложненных воспалительным процессом в окружающих тканях, отмечаются: ограниченная болезненность и защитное мышечное напряжение. У некоторых больных (особенно при локализации язвы в желудке) даже при выраженных болях может не отмечаться защитное мышечное напряжение, а лишь нерезкая разлитая болезненность в подложечной области. При распознавании язвенной болезни важное диагностическое значение имеет триада симптомов – ограниченная болезненность при перкуссии, ограниченная болезненность и резистентность (мышечное напряжение) при поверхностной пальпации (Бурчинский Г.И., 1973). Эта триада чаще выявляется у больных с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки в период обострения болезни и особенно выражена при проникающих язвах, осложненных воспалительным процессом. Этот синдром может сохраняться некоторое время после угасания болевого синдрома и других диспепсических явлений у больных, указывая на наличие патологических изменений в двенадцатиперстной кишке.