Лекарственные язвы

Дискутабельным остается вопрос о правомерности выделения медикаментозных или лекарственных язв. Существует несколько наиболее распространенных точек зрения, каждая из которых считается правомочной: во-первых, ряд авторов считают, что лекарственные препараты, рассматриваемые как ульцерогенные, сами по себе не способны привести к возникновению язвы, а провоцируют лишь обострение ранее существовавшей язвенной болезни, имеющей скрытую клиническую картину; во-вторых, те состояния, при которых необходимо применять такие лекарственные препараты, способные вызывать язвообразование в силу этиопатогенетических причин, лежащих в их основе; в-третьих, читается, что ульцерогенные лекарственные препараты способны вызывать только эрозивные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; в-четвертых, несмотря на применение <ульцерогенных> средств, язвообразования не наблюдается. Принято считать, что в группу хронических гастродуоденальных язв, вызванных медикаментозными средствами, можно отнести лишь те, где твердо устанавливается причинно-следственная зависимость от длительного приема. При этом при наличии приема <ульцерогенных> препаратов не стоит ожидать обязательного развития язвенного дефекта, у многих больных поражение желудочно-кишечного тракта при длительном применении <ульцерогенных> средств может ограничиться развитием острого эрозивного гастрита или гастродуоденита. Большинство <ульцерогенных> лекарственных средств вызывают острые язвы, в то время как при заболеваниях, требующих их применения чаще, образуются хронические язвы, тем не менее отличающиеся от клинической картины язвенной болезни. К <ульцерогенным> препаратам, способным неблагоприятно воздействовать на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, относят: ацетилсалициловую кислоту (аспирин), индометацин, бутадион, бруфен, ибупрофен (и другие препараты из их группы), кортикостероидные гормоны, резерпин, кофеин и многие другие. Возможность ульцерогенного действия отмечалась при применении антикоагулянтов, хлорида калия, препаратов наперстянки, производных нитрофуранового ряда, инсулина, толбутамида, этакриновой кислоты, верошпирона и др. Вероятность ульцерогенного действия увеличивается при применении высоких доз, длительном лечении, когда имеет место тяжелое течение фонового заболевания. Механизм их воздействия различен, зависит как непосредственно от их фармакогенетики и фармакодинамики, так и особенностей течения основного заболевания. Большая группа препаратов блокирует защитные свойства желудочно-кишечного тракта, оказывая неблагоприятное влияние на слизистую оболочку, уменьшая слизеобразование и ухудшая ее качественный состав, снижая содержание спаловых кислот, усиливая десквамацию и замедляя регенерацию эпителиальных клеток, увеличивая интенсивность обратной диффузии ионов водорода, подавляя синтез эндогенных простагландинов, обладающихцитопротективными свойствами, вызывая расстройства микроциркуляции (Василенко В.Х., 1979). К препаратам с подобными действиями относятся: ацетилсалициловая кислота, индометацин и другие препараты этой группы лекарственных средств, глюкокортикоиды. Часть лекарственных средств, а к ним относятся резерпин, кофеин и др., усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, непосредственно стимулируя секрецию хлористоводородной кислоты.

Кортикостероидные препараты обладают двойным действием: как оказывать угнетающее влияние на <защитный барьер> слизистой оболочки гастродуоденальной системы, так и вызывать гиперплазию гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки желудка. Резерпин, атофан и некоторые другие препараты способны также оказывать опосредованное воздействие на увеличение секреции соляной кислоты за счет высвобождения ряда активных биохимических веществ (гистамина, серотонина). Доказана взаимосвязь нервной, эндокринной и иммунной систем. Лекарственные вещества, способные воздействовать прямо или опосредованно на определенные звенья, в свою очередь оказывают влияние на состояние других систем, вызывая дополнительный дисбаланс. Использование <ульцерогенных> лекарственных препаратов происходит чаще при лечении коллагенозов, гипертонической болезни, инфаркта миокарда и др., имеющих в своей основе поражение многих систем организма, в том числе нейроэндокринной и иммунной. Таким образом, этим лекарственным препаратам приходится усиливать сложные, многокомпонентные механизмы, способствующие ульцерогенезу. Несмотря на неоднозначность механизмов их воздействия, отмечаются общие черты их проявления: чаще всего они возникают остро, локализуются преимущественно в желудке, могут носить либо множественный характер, либо сочетаться с эрозиями. Клиническая картина варьирует от бессимптомного носительства до внезапных желудочно-кишечных кровотечений или перфораций язвенного дефекта. При эндоскопическом исследовании характеристика самой язвы соответствует острой язве с периульцерозным воспалительным валом, что отличает ее от хронической язвы при язвенной болезни.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Попытка выделить симптоматические дуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов является спорной.

Называя их симптоматическими, подчеркивается приоритет поражения соответствующего органа или системы, спровоцировавшей развитие или обострение ульцерогенеза в гастродуоденальной зоне, тем самым определяется этапность и объем терапевтического вмешательства. По сути дела, с этих позиций нужно подходить к каждой язве у конкретного больного, выясняя все факторы, способные вызвать образование язвы. Ибо те факторы, которые предопределяют развитие язвенной болезни, лежат в основе поражения многих систем организма (будь то стресс, алиментарный фактор, инфекционный фактор): сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и др. В связи с этим вопрос о том, в каких случаях гастродуоденальные язвенные поражения при заболеваниях внутренних органов следует относить к симптоматическим язвам, является достаточной мере дискуссионным. В тех ситуациях, когда при сочетании язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с каким-либо заболеванием внутренних органов на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта, а именно гастродуоденальной зоны, следует думать об язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а те проявления в других органах рассматривать как сочетанное поражение или осложнение язвенной болезни, в зависимости от объекта поражения.

В тех случаях, когда язвы желудочно-кишечного тракта появились или проявились на фоне другого заболевания, системного или органного, но в своем течении имеют все признаки язвенной болезни, также необходимо говорить об язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Типичные симптоматические язвы находятся в прямой патогенетической зависимости от фонового заболевания. При этом порою возникают трудности, к какой группе симптоматических язв следует отнести данную патологию: все они имеют нетипичную клиническую картину со стертым болевым синдромом, отсутствием сезонности обострений, с тенденцией к стойкому рубцеванию и ремиссией по мере улучшения течения основного заболевания. Ярким примером вышесказанного являются острые гастродуоденальные язвы, развивающиеся на фоне инфаркта миокарда. Чаще их рассматривают в рамках стрессовых гастродуоденальных язв. Применение различных лекарственных препаратов в терапии предынфарктных состояний, часть из которых обладает <ульцерогенным> действием, позволяет также связать возможность их возникновения с фактом длительного их применения. По данным разных авторов, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 8-16% больных, умерших от инфаркта миокарда, особенно часто выявлялись при его абдоминальной форме (Киреев П.М., 1971; Комаров Ф.И., 1971; Малая Л.Т., 1976; Гребнев А.Л., Шептулин А.А., 1995). Эти язвы обнаруживаются чаще при тяжелом и осложненном течении инфаркта миокарда. По мнению Василенко В.Х. (1979), основным механизмом язвообразования являются расстройства гемодинамики (нарушение микроциркуляции в артериолах стенки желудка и двенадцатиперстной кишки), парез гладкой мускулатуры, выброс гормонов коркового вещества надпочечников, запускающих <порочные круги>.

Клиническая картина разнообразна от бессимптомного течения до развития осложнений (в большей степени кровотечений, в основе которых также лежат механизмы нарушения гемодинамики). Распознавание порой затруднено в связи с тяжелым состоянием больного и невозможностью комплексного обследования с применением инструментальных методов диагностики. Вторым примером может служить развитие вторичных гастродуоденальных язв на фоне гипертонической болезни. Существуют также два варианта их происхождения: либо в результате тяжелого гипертонического криза и нарушений мозгового кровообращения, либо в результате длительного применения <ульцерогенных> препаратов, к которым относится ряд гипотензивных препаратов, одним из них является резерпин. Таким образом, возникает необходимость отнести язвенное поражение либо к стрессовым язвам, либо к медикаментозным (соответственно). Механизм язвообразования, как и при любых других симптоматических язвах, сложен и напрямую зависит от фонового заболевания. В данном случае, по мнению Гребенева А.Л. (1982), в основе симптоматических гастродуоденальных язв при гипертонической болезни лежит нарушение гемодинамики, проявляющееся по типу <гипертонической ангиопатии>. Эти изъязвления часто протекают бессимптомно, характеризуются высокой частотой желудочно-киечных кровотечений. Среди язв, развивающихся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, следует выделить язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с распространенным атеросклерозом, отмечающиеся большими (и даже гигантскими) размерами язвенного дефекта, но скудной клинической симптоматикой, осложняющиеся внезапным желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией. Клинически они напоминают <старческие язвы>, а если развиваются у лиц пожилого старческого возраста, то позволяют их отнести с такой картиной к язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы.

Атеросклеротические гастродуоденальные язвы, особенно при поражении брюшной части аорты, происходят вследствие ишемии слизистой оболочки. Эта точка зрения считается общепринятой. Но с учетом выяснения этиологических причин,способствующих развитию атеросклероза, одним из которых являются инфекционные агенты, нетрудно предположить об их роли в процессе ульцерогенеза. Вторичные гастродуоденальные язвы на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы представляют собой весьма актуальную и в тоже время недостаточно изученную проблему (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1995).

Так, Логинов А.С. (1998) в своей работе показал, что у лиц с ИБС чаще встречались язвы желудка (56%), чем язвы двенадцатиперстной кишки. Чаще поражались малая кривизна и пилорический отдел желудка. У мужчин язвы встречались в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Отмечена тенденция к безболевому течению язвенной болезни, отсутствовала сезонность обострений. У 52% больных первыми проявлениями заболевания были желудочные кровотечения. Течение язвенной болезни отличалось частыми рецидивами и длительными обострениями (76% больных), которые совпали с обострениями ИБС. У 68% больных обострения язвенной болезни отмечались в первые 10 дней после перенесенного инфаркта миокарда или аортокоронарного шунтирования. Роль Helicobacter pylori как разрешающего фактора в возникновении язвенной болезни выявлена у 26% больных. У 62% больных основную роль в возникновении обострения язвенной болезни играли микроциркуляторные нарушения, снижение скорости кровотока в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, синдром гипокоагуляции, дислипидемия. В биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были выражены дистрофические изменения в слизистой оболочке, ее соединительнотканной основе, в кровеносных сосудах при нерезко выраженной воспалительной реакции в области язвы. По мнению автора, образование язв и эрозий слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных с ИБС, вероятно, связано с нарушением кровообращения в слизистой оболочке, а основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, изменения в сосудистой системе. Фактически же автором описываются вторичные симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне ишемической болезни сердца, совпадающие с обострениями ИБС и патогенетически зависящие от этого заболевания. Авакумова Ю.В. (1998) показала в своих работах связь инфицирования больных вирусом простого герпеса с острой и подострой фазой инфаркта миокарда и развития атеросклероза. Имеются также данные о возможности его участия в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Остаются невыясненными многие причины и механизмы, лежащие в основе язвообразования при поражении сердечно-сосудистой системы. Язвы, развивающиеся на фоне ревматических и системных заболеваний соединительной ткани, нельзя связывать только со стресс-язвами или лекарственными язвами.

Группа коллагеновых болезней представляет собой хронические полимидромные заболевания, развивающиеся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к неконтролируемым продукциям антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных воспалений соединительной ткани и сосудов. У большинства из них этиология окончательно не выяснена. Существует множество концепций патогенеза этих заболеваний, пытающихся воссоединить многофакторные и многогранные клинические проявления. Считается, что развиваются <цепные> аутоаллергические реакции поражения соединительной ткани, а также и других органов и систем. Имеется мнение, что тканевые изменениявозникают в основном не в результате влияния циркулирующих аутоантител, а в связи с воздействием на ткани сенсибилизированных лимфоидных клеток. Существует большое количество гипотез, объясняющих развитие сенсибилизации к собственным иммуноглобулинам класса G. Одной из них является вирусная: под влиянием вируса Эпштейн-Бар появляются антитела к одному из антигенов ядра лимфоцитов. Обнаруженный дефект представляет собой основную регуляторную аномалию, приводящую к <неправильному> взаимодействию иммунной системы с некоторыми микроорганизмами и вызывающую, вероятно, появление Т-клеток, специфичных к собственным антигенам HLA - II класса. Полагают, что развитие сенсибилизации к собственным иммуноглобулинам класса G может быть связано с наличием перекреста между микробами и Yg G, а также генерацией Т-хелперов, специфичных к идиотипическим детерминантам. Прогрессирующее течение, полиморфная клиническая картина обусловлена поражением всех систем организма (прямым или опосредованным): нервной, эндокринной и т. д. В зависимости от остроты процесса, числа пораженных органов и систем, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний находятся все клинические проявления, в том числе и поражение желудочно-кишечного тракта. С одной стороны, имеется иммунное поражение слизистой оболочки, развитие глубоких нарушений трофики органов и систем и т. д., с другой стороны - предрасполагающие факторы (стрессовые ситуации, инфекции) и проводимая специфическая и неспецифическая терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства).

Однозначного ответа практически дать невозможно: <что непосредственно вызвало образование язвы у больного, страдающего одним из заболеваний этой группы>. Фактически при всех заболеваниях этой группы (при ревматоидном артрите, ревматизме, системной красной волчанке, дерматомиозите, узелковом пермертериите, системной склеродермии) возможно развитие симптоматических язв как иммунного, так и неиммунного генеза. Клинические проявления симптоматических язв будут целиком и полностью зависеть от основного заболевания, степени его активности и числа вовлеченных в процесс органов. Применяемые салицилаты, гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, а также иммунные механизмы развития могут способствовать обострению сопутствовавшей язвенной болезни, а также вызывать симптоматические <лекарственные язвы>. Четкого разграничения симптоматических язв при коллагенозах и обострении язвенной болезни (как самостоятельного, сопутствующего заболевания) провести не всегда удается. Пожалуй, в патогенезе язв при коллагенозах необходимо учитывать как те факторы, которые непосредственно могли привести к их образованию, так и факторы, вызывающие поражение других органов: сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, гепатобиллиарной системы.

Клинические проявления симптоматических язв будут зависеть от фазы заболевания, степени активности воспалительного процесса, течения болезни и основной его формы (например: ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, нервной системы, серозных оболочек, кожи, глаз, амилогедидом внутренних органов). Клинические проявления при этом язв могут как манифестировать,. так и быть находкой при эндоскопических исследованиях. Принадлежность эндоскопической находки к симптоматическим язвам или язвенной болезни необходимо решать в каждом конкретном случае.