1. Полипы желудка Общие вопросы и терминология. Статистические данные

Полипом (греч. poli— много,pus— нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его про­свет, независимо от микроскопического строения. Термин «полип» впервые введен Гиппократом (П. Г. Харчен-ко, 1959), а по мнению А. В. Мельникова (1954), этот термин известен со времен Галена для обозначения об­разований на ножке в полости носа. В. Л. Ривкин с со-авт. (1969) отмечают, что термин «полип» первым, види­мо, применил Цельс.

Полипы могут располагаться в любом отделе пище­варительного тракта и относятся к числу распространен­ных заболеваний этой системы.

Первое место по частоте локализации полипов зани­мает желудок, затем прямая и ободочная кишка, пище­вод, тонкая кишка.

Полипы чаще локализуются в одном органе, однако могут быть одновременно в двух и более органах. Н. В. Петров (1896) описал множественный полипоз же­лудка, тонкой и толстой кишки у женщины 20 лет. При микроскопическом исследовании оказалось, что одни полипы были раковыми, другие — доброкачественными.

Полип желудка впервые был описан AmatusLusita-nusв 1557 г. (В. Д. Водолагин, 1970). Это описание су­щественно дополнено патологоанатомамиMorgagnie(1765) иLientaud(1767), которые обнаружили полипы желудка на секции.Cruvelier(1833) впервые сообщил о доброкачественном полипе желудка больного.

В русской литературе первые сообщения о полипозе желудка, выявленном на секции, сделаны К. Ф. Славян­ским (1865) и затем прозектором Обуховской больницы Л. Р. Кревером (1892), при этом микроскопическое ис­следование показало, что один из полипов оказался аде-

нокарциномой, другие полипы были доброкачествен­ными.

Определенный вклад в разработку учения о полипах внесли Н. В. Петров (1896), Н. В. Склифосовский (1898), Menetrier(1888),Verse(1908) и др. Они изучали вопро­сы этиопатогенеза, патоморфологии этого заболевания, а также отношения полипов к раку.

Первый диагноз полипа при рентгеноскопии желудка поставлен Carmanв 1920 г. О первом случае правильной постановки диагноза при помощи гастроскопа сообщилSchindlerв 1923 г.

Первые сборные статистики о частоте полипов желудочно-кишечного тракта опубликованы в 1908 г. Doehringи в 1910 г.Wechselmann(А. В. Мельников, 1954).

Впервые полип желудка был удален Wegeleв 1909г. Больной был оперирован по поводу рака, но на препа­рате после резекции желудка была установлена полипозная аденома.

Первый правильный диагноз полипа желудка до опе­рации поставил В. П. Образцов (1892) на основании клинических и рентгенологических данных, а также мик­роскопического исследования кусочков, найденных в промывной жидкости из желудка. Это наблюдение опи­сал Г. П. Хосроев (1912). При микроскопическом иссле­довании опухоли, иссеченной при операции вместе с участком слизистой оболочки, установлена доброкачест­венная аденома.

По данным А. В. Мельникова, до 1925 г. в мировой литературе диагноз полипа до операции был установлен правильно еще у 6 больных. Schmieden,Westhues(1927) сообщили о 28 наблюдениях полипоза желудочно-кишечного тракта и высказали мнение о возможности пере­рождения полипов в рак. К 1927 г. И. М. Айдман собрал из литературы 132 наблюдения множественного полипо­за желудочно-кишечного тракта, причем в половине слу­чаев было злокачественное перерождение, чаще болели мужчины 20—40 лет. По его мнению, среди клинических признаков на первое место выступают явления катара желудка. Автор отмечал зависимость клинических яв­лений от локализации и величины полипа. На основа­нии собранного материала он сделал вывод о том, что полипоз — заболевание преимущественно толстой киш­ки, реже желудка и крайне редко тонкой кишки.

Благодаря усовершенствованию методики рентгено­логического исследования, это заболевание перестало быть казуистическим.

Уже к 1936 г. было опубликовано 931 наблюдение доброкачественных опухолей желудка, в том числе 329 полипов, папиллом и аденом желудка (Minnes,Ge-schickter). К 1954 г. А. В. Мельников собрал сведения крупных иностранных статистик о 1580 больных с доб­рокачественными опухолями желудка, в том числе 426 наблюдений отечественных авторов.

По данным И. В. Давыдовского (1935), полипы по своему строению напоминают обычное строение желуд­ка, являясь как бы выворотом подслизистого слоя и по­крывающей его слизистой оболочки, иногда они пред­ставляют значительный атипизм строения.

В зависимости от количества находящихся в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануля­ционной ткани говорят об ангиоматозных, железистых и грануляционных полипах.

По мнению Р. Н. Харитонова (1958), Т. А. Слепака (1958), Veneze,Grancian(1966), полипы следует разде­лять на аденом атозные и папилломатозные. Однако не­которые исследователи считают, что все полипы адено-матозные (Castlerman,Krickstein, 1966, и др.). А. Д. Рыбинский (1939), П. Г. Харченко (1959) также разделяют полипы на 2 вида: полипы, исходящие из по­кровного эпителия,— папиллом ы, а исходящие из же­лезистого эпителия,— аденомы. Деление это относи­тельное, так как при микроскопическом исследовании могут быть обнаружены элементы того и другого эпи­телия.

А. К. Лукиных (1960) предпочитал пользоваться тер­мином «аденоматозная болезнь» и «аденома», чем «полипозная болезнь» и «полип», на том основании, что первый термин основан на гистологической структуре опухоли, а не на форме ее роста, и лучше отражает суще­ство патологического процесса.

Провести разграничение этих образований (аденома, папиллома и др.) клинически не представляется воз­можным, поэтому все они объединены одним названи­ем—полипы, т. е. клинико-анатомическим термином, наиболее принятым во врачебной практике.

Что же касается деления полипов на аденоматозные, или папилломатозные и смешанные, в основу которого положено морфологическое строение полипа, то, по нашему мнению, оно безусловно более полно отражает сущность патологического процесса. Термин «полип» хотя и дискутируется в литературе вплоть до отказа от него некоторых авторов (Broders,Ranils,Menetrieretal. и др.), которые предлагали все фиброзно-эпителиальные опухоли называть аденомами, а А. В. Мельников (1954) вообще считал полипы, аденомы и папилломы стадиями одного и того же хрониче­ски текущего процесса, следующими за атрофическим и гипертрофическим гастритом, тем не менее целесообраз­но для практики пользоваться терминами полип (полипоз), папиллома (папилломатоз) и аденома (аденоматоз) по следующим соображениям.

Как уже отмечалось, термином «полип» принято на­зывать вообще всякую опуӅоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет. Термином «аденома» (от греч. «аденос»— железа, «ома» — опухоль) называ­ют опухоль любой локализации, растущую из железистого эпителия (например, аденома или фиброаденома молочной железы, аденома простаты и др.), которые ни­кто не называет полипами, поэтому называть все поли­пы аденомами будет не всегда правильно.

Термином «папиллома» (от лат. «папилла» — сосо­чек) называют опухоль (аденому), покрытую тонкими, нежными ворсинками (сосочками), поэӂому ее называют еще «ворсинчатой папилломой»; она располагается на широком основании в виде цветной капусты, как бы сте­лющейся по слизистой оболочке кишки. Папилломы мо­гут быть твердые и мягкие. Строма ворсинчатой папил­ломы древовидно ветвится и состоит из различной длины ворсинок, покрытых цилиндрическим эпи­телием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.

Оба эти термина («аденома» и «папиллома») отража­ют частное морфологическое строение данной опухоли, а термин «полип» имеет более общее клинико-анатомиче-ское обоснование. Поэтому, при известном сочетании клинико-анатомо-морфрлогических признаков, наиболее полными и несомненно правильными будут названия «аденоматозный полип», «ворсинчатый полип», «ворсин­чатая папиллома», или «ворсинчатая аденома» («виллезная аденома» — от лат. «виллезус» — покрытый нежными волосками), а также «аденопапиллома» и т. д.

Сведения о частоте и локализации полипов желудка разноречивые. По данным В. Н. Сагайдак (1961), из 495 наблюдений одиночные полипы желудка были в 60% (294 больных), множественные—в 40% (201 боль­ной).

На преобладание одиночных полипов указывали мно­гие авторы, которые отмечали одинаковую частоту оди­ночных и множественных полипов (П. Г. Харченко, 1959;И. Б. Розанов, 1961, и др.).

Некоторые авторы отмечали преобладание множест­венных полипов над одиночными (А. В. Мельников, 1954; А. Н. Протопопов, 1957; Н. М. Тачмурадов, 1962, и др.).

При изучении вопроса о частоте множественных и одиночных полипов не все исследователи одинаково оп­ределяют понятие «одиночная аденома» («одиночный по­лип»). Некоторые авторы считают полипы одиночными, если в желудке имеются одна или две опухоли, в то вре­мя как другие авторы одиночным полипом (аденомой) считают только случаи обнаружения в желудке одного полипа, а множественными полипами — когда число опухолей превышает одну. Также не все авторы одинако­во определяют термин «аденоматоз (полипоз) желуд­ка». Многие авторы делят полипы только на две группы:

одиночные и множественные. А. К. Лукиных (1962) оп­ределял аденоматоз (полипоз) как более выраженную, далеко зашедшую стадию процесса, которая может иметь свои патогенетические особенности (возможность врожденного происхождения). Об аденоматозе (полипо­зе) обычно говорят, когда полипов так много, что их нельзя сосчитать. В связи с этим целесообразно выде­лять три группы: одиночные, множественные полипы иаденоматоз (полипоз).

Приведенные данные о частоте одиночных и множе­ственных полипов основаны на макроскопическом изу­чении препаратов резецированного желудка. А. В. Мель­ников справедливо указывал, что часто принимают во внҸмание лишь одну крупную аденому (полип) и не учитывают множество других мелких аденом (поли­пов) . Данные о частоте полипов, одиночных и множествен­ных, могли быть иными, если бы оценку производили с учетом микроскопического исследования слизистой обо­лочки желудка. Н. М. Тачмурадов, применяя микроскопическое исследование слизистой оболочки желудка, обнаружил микроаденомы (микрополипы) у всех больных, что позволило ему говорить о множественных аденомах (поли-

пах) в 100% случаев. Без микроскопического исслҵдования множественные полипы обнаруживаются у 65—74% больных (М. И. Кузин и К. К. Нарычева, 1966; Р. К. Харитонов, 1964, и др.).

По сборной статистике А. К. Лукиных (1962), на 3728 случаев полипозных аденом желудка у 22 (0,6%) больных был полипозный гастрит, у 1970 (52,8%) —оди­ночные полипы, у 1655 (44,4%) —множественные поли­пы, у 81 (2,2%) — аденоматоз (полипоз). Согласно сборной статистике С. Л. Рудовой (1939— 1969), основанной на 3330 наблюдениях, больных с солитарными полипами желудка составили 52,3%, а с мно­жественными—47,7% от числа всех больных с полипа­ми желудка.

Полипы желудка локализуются преимущественно в пилороантральном отделе (70—85%), затем в теле же­лудка (17—25%) и в кардиальном отделе (2,5—3%) (П. Г. Харченко, 1959; И. Б. Розанов, 1960; С. Л. Рудова, 1973; Brunn,Pearl, 1926;Monacoetal., 1962, и др.).

По данным многих авторов, одиночные полипы встре­чаются в 47—50% случаев, а множественные—в 52,6%. Диффузный полипоз желудка наблюдается примерно в 10% случаев.

А. В. Мельников привел отечественную сборную ста­тистику Н. С. Тимофеева и американскую, охватываю­щие 470 наблюдений, из которых локализация полипов в пилороантральном отделе отмечена у 58,5% больных, в теле желудка—у 23,2%, в кардиальном отделе— у 2,55% и множественная локализация—у 14,04% больных.

Одни авторы отмечают, что полипы желудка несколь­ко чаще наблюдаются у женщин (Н. М. Смирнов, 1958; И. Б. Розанов, 1961, и др.), другие—у мужчин (Н. С. Ти­мофеев, 1948; П. Г. Харченко, 1959, и др.).

Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных в возрасте от 40 до 50 лет.

По данным Ю. М. Лазовского (1947), полипы же­лудка встречаются даже у детей раннего возраста.