Полипы тонкой кишки

Доброкачественные опухоли тонкой кишки являются малоизученным разделом патологии кишечника. Полипы тонкой кишки встречаются довольно редко, поэтому в большинстве опубликованных работ представле­ны лишь отдельные казуистические случаи.

Одной из первых крупных работ, посвященных добро­качественным опухолям кишечника, была «Polyadenomatractusintestinales»H. В. Склифосовского, опубликован­ная им в 1881 г. H. H. Петров (1896) сообщил о множест­венном полипозе тонкой кишки у больной 20 лет.Nothna-gel(1903) указал на возможность злокачественного пе­рерождения доброкачественной опухоли тонкой кишки. В 1913 г. В. В. Гориневская демонстрировала на заседа­нии Пироговского общества в Ленинграде больную, опе­рированную по поводу инвагинации, вызванной полипом подвздошной кишки.

Полипы тонкой кишки у 10 больных наблюдали Je-gers,McKasich,Katz(1949), причем у половины из них имелись полипы и в желудке, и в толстой кишке. У всех больных отмечалась пятнистая пигментация кожи вокруг рта и пальцев рук (синдром Пейтца — Егерса).

Диагностика доброкачественных опухолей тонкой кишки трудна, и практическим врачам чаще приходится встречаться с осложнениями полипов. Доброкачествен­ные опухоли тонкой кишки вызывают тяжелые ослож­нения: кишечные кровотечения, инвагинацию, заворот, перфорацию и могут малигнизироваться. River,Silverstein,Tope(1956) собрали в мировой ли­тературе 1399 наблюдений доброкачественных опухолей тонкой кишки и 1100 злокачественных. Они отметили, что доброкачественные опухоли локализуются в тонкой кишке чаще, чем злокачественные. По сборной статистике А. М. Тарнопольского (с 1933 по 1960 г.), на 294 случая доброкачественных опухолей тонкой кишки аденом было 41.Staemmler(1924) на 1700 вскрытии обнаружил 116 полипов желудочно-кишечного тракта, из них 90% в толстой кишке и только 10%— в тонкой. По сводным данным отечественных авторов, приведен­ным В. И. Якушиным (1955), доброкачественные опухоли тонкой кишки встречаются в 3 раза реже, чем злокачест­венные, они наблюдаются в 27% случаев. Возраст боль­ных от 20 до 60 лет, с небольшим преобладанием жен­щин. Наиболее частыми среди доброкачественных опу­холей тонкой кишки являются полипы. В основном они исходят из железистых элементов слизистой оболочки тонкой кишки (аденоматозные полипы), но могут воз­никать и из других тканей кишечной стенки (подслизис-той оболочки — фиброзные полипы, сосудистой оболоч­ки — ангиоматозные полипы). Они могут быть одиночны­ми и множественными, могут концентрироваться в одном месте или бывают разбросаны по всей кишке. Нередко полипы тонкой кишкЯ сочетаются с полипами других ло­кализаций.

Клиническая картина полипов тонкой кишки многообразна, она зависит от локализации полипов, раз­меров, характера роста опухоли, наличия или отсутствия изъязвления. Длительное время полипы тонкой кишки протекают бессимптомно и иногда впервые проявляются в виде острой кишечной непроходимости. В начальных стадиях заболевания симптомы непосто­янные и скудные, они могут наблюдаться и при других заболеваниях органов брюшной полости. Больные отме­чают метеоризм, отрыжку, тошноту, неустойчивый стул (поносы или запоры). Боли в животе чаще носят схваткообразный характер, локализуются в зависимости от места нахождения образования в эпигастральной облас­ти или в области пупка, или в подвздошной области. В одних случаях боли носят приступообразный характер, в других они постоянные. При локализации полипа в подвздошной кишке боли бывают в правой подвздошной области или справа от пупка, при поражении тощей кишки — в области пупка, слева от него или в левой под­вздошной области. При высокой локализации опухоли бывает неукроти­мая рвота. Иногда развиваются явления кишечной непро­ходимости, вызванные стенозированием, инвагинацией или заворотом тонкой кишки, перегибом кишечной стенки, тогда при обследовании выявляется «шум плеска» и урчание. Кишечная непроходимость нередко развивается внезапно на фоне

кажущегося благополучия, а затем по­являются признаки перемежающейся непроходимости кишечника. Для полипов тонкой кишки наиболее характерна не­проходимость на почве инвагинации (К. Т. Овнатанян, 1964). По мнению А. М. Тарнопольского (1966), в воз­никновении инвагинации играет роль не только величина полипа, но и спазм кишечной стенки в месте патологиче­ского очага с последующей инвагинацией спазмированного участка в дистальный отдел кишки. На основании анализа данных литературы и собст­венных наблюдений А. М. Тарнопольский разделил все доброкачественные опухоли тонкой кишки по клиниче­ским проявлениям на 4 группы: 1) опухоли, проявля­ющиеся симптомокомплексом острой кишечной непрохо­димости; 2) опухоли, выявляющиеся в результате их рос­та или изъязвления (прощупываемая опухоль, кишечные кровотечения); 3) опухоли, проявляющиеся клинически частичной или интермиттирующей кишечной непроходи­мостью; 4) бессимптомно протекающие опухоли. В клиническом течении доброкачественных опухолей тонкой кишки можно выделить три периода: латентный (длится неопределенно долгое время), продромальный (выражен не у всех больных), период выраженных кли­нических явлений. При наличии полипа в верхних отделах тощей кишки развивается картина высокой тонкокишечной непроходи­мости. Если препятствие локализуется в нижних отделах, то развиваются явления низкой тонкокишечной непрохо­димости. Кровотечение является частым осложнением. По данным А. И. Мирзаева (1973), кровотечения бывают в 30% случаев. Многие авторы считают кишечное кро­вотечение патогномоничным для доброкачественных опухолей (И. П. Изотопов, 1958; П. Ф. Яцковец, 1961, и др.). Несмотря на отсутствие характерных симптомов для полипов тонкой кишки, во многих случаях, на основании данных анамнеза и клинического обследования, можно предположить наличие этого заболевания с тем, чтобы целенаправленно обследовать больного. При этом выяс­няется, что многие больные отмечают в той или иной сте­пени выраженный кишечный дискомфорт. Иногда у боль­ных наблюдаются спазматические кратковременные бо­ли в животе, рвота, запоры, кишечные кровотечения. В некоторых случаях пальпируются опухолевидные об­разования в брюшной полости. При спазматических бо­лях иногда прослеживается видимая на глаз перисталь­тика и выявляется «шум плеска».

Нередко доброкачественные опухоли протекают бес­симптомно. Из лабораторных исследований имеет значе­ние копрологический анализ на скрытую кровь.

Тщательное рентгенологическое исследование позво­ляет диагностировать опухоли тощей кишки в 85% и опухоли подвздошной кишки в 67% случаев. Рентгеноло­

гический метод эффективен в 92,3% случаев (Pridgen,Mayo,Dockerty, 1950). Для этого можно пользоваться разными рентгенологическими методами:

1. Метод, основанный на наблюдении за естествен­ным продвижением контрастной взвеси по тонкой кишке.

2. Метод, при котором используются различные уско­рители продвижения контрастной массы по тонкой киш­ке, и тогда все исследование можно провести за 1—1,5ч (вместо 4—6ч).

3. Исследование тонкой кишки в условиях гипотонии. Релаксация стенки тонкой кишки достигается путем вве­дения 2 мл 0,1% раствора атропина и 4—10—15 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция.

4. Метод исследования тонкой кишки с использова­нием зонда. При рентгенологическом исследовании поли­пы определяются в виде округлых «дефектов наполне­ния» с четкими ровными контурами.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с различными заболеваниями кишечника и главным обра­зом с хроническим энтеритом и туберкулезом тонкой кишки (Ю. А. Ратнер, 1962).

Радикальным методом лечения полипов тонкой кишки является оперативное вмешательство. Ме­тодом выбора является резекция пораженного участка то.нкой кишки вместе с брыжейкой.

По сборной статистике, приведенной В. И. Якуши­ным (1965), среди 210 больных с доброкачественными опухолями тонкой кишки операции подверглись 158. Ре-секция кишки была выполнена у 135, из них умерли 23 (17%), паллиативные операции—у 2, иссечение опу­холи—у 16, из них умерли 2 (12,5%). У 5 больных ха­рактер операции не указан.

Средняя послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при операциях по поводу полипов тон­кой кишки равна 15,82%, а при резекции кишки— 14,28%. Высокая летальность часто связана с тем, что операция у больных производится по поводу инвагинации с выраженным разлитым перитонитом. При своевре­менной диагностике и раннем оперативном вмешательст­ве процент неблагоприятных исходов может быть значи­тельно снижен.

При небольших доброкачественных полипах на ножке можно производить энтеротомию и иссечение новообра­зования тонкой кишки.