- •В.И.Юхтин полипы желудочно-кишечного тракта
- •Предисловие
- •1. Полипы желудка Общие вопросы и терминология. Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов желудка
- •Патологическая анатомия прлипов желудка
- •Частота малигнизации полипов желудка
- •Классификация полипов желудка
- •Клиника и диагностика полипов желудка
- •Лечение полипов желудка
- •Консервативное лечение полипов желудка
- •Оперативное лечение полипов желудка
- •Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка
- •Отдаленные результаты лечения полипов желудка
- •2. Полипы ободочной кишки Общие вопросы Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов ободочной и прямой кишок
- •Патологическая анатомия полипов ободочной и прямой кишок
- •Частота малигнизации полипов ободочной кишки
- •Классификация полипов ободочной кишки
- •I. Полипозные разрастания аденоматозного характера.
- •I. По распространенности полипов:
- •II. По морфологическим признакам:
- •Клиника и диагностика полипов ободочной кишки
- •Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок
- •Диагностическая и оперативная колоноскопия
- •Лечение полипов и диффузного полипоза ободочной и прямой кишок
- •Обезболивание при операциях на ободочной и прямой кишках
- •Методы резекции толстой кишки и тонкокишечной пластикой
- •Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Двухмоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Илеоколоректопластика
- •Тотальная проктоколэктомия
- •Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки
- •3. Полипы прямой кишки
- •Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия
- •Частота малигнизации полипов прямой кишки
- •Классификация полипов прямой кишки
- •Клиника и диагностика полипов прямой кишки
- •Лечение полипов прямой кишки
- •Консервативное лечение полипов прямой и ободочной кишок
- •Оперативное лечение полипов прямой кишки
- •Трансанальное иссечение полипов прямой кишки
- •Электрокоагуляция полипов
- •Задняя проктотомия
- •Колотомия
- •Отдаленные результаты лечения полипов прямой кишки
- •4. Редкие локализации полипов
- •Полипы пищевода
- •Полипы двенадцатиперстной кишки
- •Полипы тонкой кишки
- •5. Полипы толстой кишки у детей
- •Диагностика полипов толстой кишки у детей
- •Лечение полипов толстой кишки у детей
- •Удаление полипа прямой кишки путем отрыва по Мангейму
- •Электрокоагуляция полипов
- •Литература
- •Дополнения:
- •Применение фиброэндоскопов с лечебной целью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •Гистологическое строение извлеченных полипов
Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки
Основными методами хирургического лечения полипов являются: иссечение полипов, электрокоагуляция, резекция пораженных отделов кишки или всей толстой кишки.
Как уже отмечено выше, наибольшей склонностью к малигнизации обладают ворсинчато-желе-зистые полипы, аденоматозные полипы и ворсинчатые опухоли, которые чаще дают рецидивы.
Так, по данным Wolff,Shinya(1975), проанализировавших 892 колоноскопические полипэктомии при указанных формах полипов толстой кишки, выявлен поверхностный рак в 6,6% случаев в сроки от 6 мес до 4 лет после операции.Henryс соавт. (1975) обследовали 154 больных в сроки до 20 лет после полипэктомии по поводу доброкачественных полипов толстой кишки. У 30% больных выявлен рецидив заболевания, при этом наибольшее число рецидивов отмечено в первый год после операции и значительно меньше через 4 года. Рецидивы отмечены чаще у больных, имевших 3 и более полипа или ворсинчатую аденому. Из 52 больных с рецидивами полипов у 15 (29%) выявлен второй рецидив.
Takolander(1975) изучал отдаленные результаты лечения 213 больных с ворсинчатыми папилломами толстой кишки, из них через 5 лет после операции 48 больных (23%) умерли в связи с раковым перерождением первоначальных опухолей и метастазами рака. Из 162 оперированных больных у 63 произведена полипэктомия, у большинства остальных больных—резекция кишки с применением различных модификаций. Наиболее благоприятные результаты с 5-летним сроком выздоровления автором отмечены у больных после прокто- или колотомии в сочетании с полипэктомией.
При переходе ворсинчатой папилломы в карциному выздоровление на протяжении 4 лет после операции отмечено только в 16% случаев.
В. Д. Федоров с соавт. (1977) изучили отдаленный результаты у 989 больных, оперированных по поводу доброкачественных новообразований толстой кишки. Различные виды резекций ободочной и прямой кишок выполнены у 33 больных (3,3%), у остальных произведена электрокоагуляция через ректоскоп или трансанальное иссечение полипов. Обнаружены рецидивы полипов или их новая локализация у 29,1% больных, а у 1,4% на месте ранее удаленной доброкачественной опухоли обнаружен рак. Отмечено также, что частота рецидивов и развитие рака значительно увеличиваются у больных с множественными полипами. Так, например, при одиночных железистых полипах рецидив полипа возник у 8,2% больных, а при большом числе полипов—у 16,5%; рак соответственно—у 1,1 и 4,3% больных.
При железисто-ворсинчатых полипах указанные показатели рецидивов и рака увеличиваются в 1,5—2 раза. Большинство полипов и ворсинчатых опухолей рецидивируют в первые 2 года после операции и почти в 20% случаев обнаруживаются через 5 лет после удаления.
При сопоставлении отдаленных результатов электрокоагуляции и иссечения железистых полипов преимуществ иссечения не отмечено, рецидивы обнаружены соответственно у 9,8 и 11,4% больных, а рак—у 1,7 и 2,9%.
Г. А. Покровский с соавт. (1976) отмечали, что полипэктомия через колоноскоп является сложным, но эффективным вмешательством, позволяющим удалять полипы из любого отдела толстой кишки.
По данным А. В. Григоряна с соавт. (1976), у 7,9% наблюдаемых ими больных (15 человек) с одиночными и множественными полипами толстой кишки были произведены сложные операции с чревосечением, включая резекцию кишки с полипами, при этих операциях каких-либо осложнений и летальных исходов не наблюдалось.
Предметом постоянных дискуссий в хирургии толстой кишки является вопрос об одномоментных и многоэтапных операциях. Л. Н. Космынина (1976) на основании собственных наблюдений считала, что одномоментные операции при полипозе толстой кишки дают лучшие результаты, чем многоэтапные. Из 39 больных, которым выполнены одномоментные радикальные вмешательства (субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастомозом, низведением слепой и восходящей кишок, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и колонпроктоэктомия), умерли 3 (7,69%) в сроки более 4 лет после операции. В то же время из 78 больных, которым произведены многоэтапные операции, в сроки до 4 лет умерли 15 больных (19,23%), т.е. почти в 2'/2 раза больше, чем при одномоментных резекциях.
А. М. Дыхно (1956), Н. Г. Карташевскнй (1958), Pottie-Sperry(1962) и др. при диффузном полипозе с наличием малигнизацпи получили благоприятные результаты после одномоментпого удаления всей толстой кишки, включая и прямую с подшиванием подвздошной кишки к коже в анальном канале. В. Г. Сорока и А. К. Паламарчук (1966) аналогичные результаты получили после одномоментной тотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза конец подвздошной кишки в бок надампулярной части прямой кишки по поводу диффузного полипоза. О благоприятных результатах после двухэтапной колэктомии при диффузном полнпозе ободочной и прямой кишок сообщили О. П. Амелина и М. Ф. Одереева (1966). При этом в первом этапе была произведена левосторонняя гемиколэктомия с оставлением прямой кишки и наложением трансверзостомы, а во втором этапе (через 3 мес) — правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией трансверзостомы и наложением илеоректального анастомоза конец в бок. Электрокоагуляция полипов культи прямой кишки проводилась после первого этапа операции.
Е. В. Литвинова (1957) на основании изучения материалов Онкологического научного центра АМН СССР за период с 1926 по 1954 г. считала, что при выявлении у больных крупных ворсинчатых полипов показана тотальная или субтотальная колэктомия.
Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаеза (1976) при наблюдении за больными в отдаленные сроки до 10 лет после субтотальной колэктомии выявили, что у 14 больных (19,4%) из 72 развились раковые опухоли в оставленной прямой кишке, несмотря на систематическую санацию прямой кишки через ректоскоп каждые 6—7 мес. При этом у 3 больных рак в прямой кишке возник через 1 год послг наложения илеоректального анастомоза, а у 1 больной—через 10 лет после операции.
Следовательно, оставление всей прямой кишки, пораженной полипами при диффузном полипозе, в большом проценте дает неблагоприятные результаты. В то же время имеются сообщения о хороших отдаленных результатах после обширных резекций дистальных отделов толстой кишки и прямой, по поводу первично-множественных опухолей или диффузного полипоза с илеоколо- и ректопластикой, выполненных при соответствующих показаниях (Н. Г. Карташевский, 1958; В. М. Величенко, 1963; В. И. Юхтин, 1968; Maatz, 1954, и др.).
В заключение следует отметить, что, по данным большинства авторов, на основании изучения отдаленных результатов, при одиночных или небольшом числе неосложненных доброкачественных полипов ободочной кишки, наиболее обоснованным и перспективным методом лечения является электрохирургическое удаление полипов через фиброколоноскоп. При множественных полипах с малигнизацией или диффузном (семейном) полипозе показана радикальная операция—резекция пораженных отделов или всей толстой кишки в зависимости от распространенности полипов. Что касается вопроса выбора одномоментных или многоэтапных методов радикальной операции, то, отдавая предпочтение одномоментным способам при плановых операциях, этот вопрос должен решаться строго индивидуально, с учетом общего состояния больного, показателей гомеостаза и, разумеется, возможностей хирурга.