- •В.И.Юхтин полипы желудочно-кишечного тракта
- •Предисловие
- •1. Полипы желудка Общие вопросы и терминология. Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов желудка
- •Патологическая анатомия прлипов желудка
- •Частота малигнизации полипов желудка
- •Классификация полипов желудка
- •Клиника и диагностика полипов желудка
- •Лечение полипов желудка
- •Консервативное лечение полипов желудка
- •Оперативное лечение полипов желудка
- •Эндоскопическая полипэктомия при ҿолипах желудка
- •Отдаленные результаты лечения полипов желудка
- •2. Полипы ободочной кишки Общие вопросы Статистические данные
- •Этиология и патогенез полипов ободочной и прямой кишок
- •Патологическая анатомия полипов ободочной и прямой кишок
- •Частота малигнизации полипов ободочной кишки
- •Классификация полипов ободочной кишки
- •I. Полипозные разрастания аденоматозного характера.
- •I. По распространенности полипов:
- •II. По морфологическим признакам:
- •Клиника и диагностика полипов ободочной кишки
- •Диффузный полипоз ободочной и прямой кишок
- •Диагностическая и оперативная колоноскопия
- •Лечение полипов и диффузного полипоза ободочной и прямой кишок
- •Обезболивание при операциях на ободочной и прямой кишках
- •Методы резекции толстой кишки и тонкокишечной пластикой
- •Одномоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Двухмоментная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом
- •Илеоколоректопластика
- •Тотальная проктоколэктомия
- •Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки
- •3. Полипы прямой кишки
- •Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия
- •Частота малигнизации полипов прямой кишки
- •Классификация полипов прямой кишки
- •Клиника и диагностика полипов прямой кишки
- •Лечение полипов прямой кишки
- •Консервативное лечение полипов прямой и ободочной кишок
- •Оперативное лечение полипов прямой кишки
- •Трансанальное иссечение полипов прямой кишки
- •Электрокоагуляция полипов
- •Задняя проктотомия
- •Колотомия
- •Отдаленные результаты лечения полипов прямой кишки
- •4. Редкие локализации полипов
- •Полипы пищевода
- •Полипы двенадцатиперстной кишки
- •Полипы тонкой кишки
- •5. Полипы толстой кишки у детей
- •Диагностика полипов толстой кишки у детей
- •Лечение полипов толстой кишки у детей
- •Удаление полипа прямой кишки путем отрыва по Мангейму
- •Электрокоагуляция полипов
- •Литература
- •Дополнения:
- •Применение фиброэндоскопов с лечебной целью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •Гистологическое строение извлеченных полипов
Частота малигнизации полипов прямой кишки
Полипы прямой кишки часто перерождаются в рак и это подтверждается следующими положениями:
1. Аденоматозные полипы и рак прямой кишки поражают больных сходного возраста и пола.
2. Чаще всего полипы и рак обнаруживаются в прямой кишке и сигмовидной.
3. В 1/3 случаев при операции по поводу рака прямой кишки около опухоли находят полипы. Сочетания рака и полипов встречаются в 20—50% всех случагв рака прямой кишки.
4. При гистологическом исследовании обнаруживается инвазивный очаг в клинически доброкачественной аденоме.
Spratt,Ackermann(1960) считали, что рак прямой кишки нередко возникает без предшествующего полипа.aSmith(1968) писал: «Утверждать, что рак растет на неизмененной слизистой оболочке невозможно, так же как и утверждать, что рак обязательно проходит стадию аденоматозного полипа».
При наблюдении за больными удается проследить переходы от доброкачественной аденомы к инвазивному росту. Малигнизация полипов прямой кишки происходит, по данным разных авторов, от 5 до 70% (С. А. Хол-дин, 1955; Б. Л. Бронштейн, 1956; Ф. И. Лещенко, 1963;
В. Д. Федоров и др., 1976; Burns, 1966, и др.). Большинство зарубежных авторов также считают, что аденоматозные полипы являются пргдраковым заболеванием и лишь некоторые из них не отмечают роли полипов в возникновении рака (Sprattetal., 1960;Morson, 1962), но их данные не являются убедительными, так как касаются редких форм полипозной болезни: ювенильного полипоза или полипов, основой которых являются фибромы, миомы и другие неэпителиальные доброкачественные опухоли, которые не относятся к предраковым.
Самым существенным доказательством предраковой природы полипов является обнаружение при гистологическом исследовании очагов малигнизации в аденоматозных полипах. Остатки аденоматозного полипа в карциноме Enterlineс соавт. (1962) обнаружили в 2,5% случаев. Мы также наблюдали 2 больных, у одного был железистый полип прямой кишки с переходом в рак, у второго—рак сигмовидной кишки на почве полипа, подтвержденные гистологическими исследованиями.
По-видимому, действительная частота перерождения полипов в рак значительно больше, так как при гистологическом исследовании раковой опухоли трудно выявить остатки первоначальной структуры аденоматозного полипа. Наблюдение за нелечеными больными в сроки до 10 лет, у которых в дальнейшем произошла малигнизация полипов, служит убедительным доказательством генетической связи аденоматозных полипов и рака (Ф. И. Лещенко, 1963; В. И. Ривкин и др., 1969; Mayo,Jackmen, 1951).
А. И. Кожевников с соавт. (1970) при одиночных аденоматозных полипах отметили 2,8% малигнизации, а Л. Н. Иншаков (1970)—16,5%. Некоторые авторы устанавливают зависимость между числом полипов и малигнизацией. Так, Duhamel(1968) утверждал, что при наличии одного полипа в прямой кишке малигнизация наступает у 4,5% больных, прҸ 2— у 13,2%, при 3—у 50%, а при числе полипов больше 5 озлокачествление происходит в 100% случаев. У больных с множественными полипами рак возникает чаще, чем у больных с одиночными полипами. По данным Т. Н. Мищенко (1974), частота малигнизации у больных с одиночными полипами составляет 1,2%, а при множественных полипах—6,7%. Эти данные указывают на необходимость дифференцированного подхода при выборе метода лечения больных с одиночными и множественными полипами прямой кишки.
Л. Н. Иншаков (1970) отмеӂил зависимость частоты малигнизации полипов от их размеров. По гго данным, вероятность малигнизацни возрастает с увеличением размеров полипа. При полипах до 1 см в диаметре малигнизация наблюдалась в 2,3% случаев, а свыше 4 см— в 75%.
Следует отметить трудности определения характера полипа по его внешнему виду и размеру—доброкачественный он или злокачественный. Клинические критерии часто оказываются относительными. Косвенные признаки озлокачествления полипов общие: слабость, недомогание, потеря аппетита, и местные: увеличение размеров, ярко-или темно-красный цвет, уплотнение отдельных участков или уплотнение основания полипа, изъязвление, легкая ранимость, кровоточивость, усиление болей в животе, изменение в характере выделений. Однако указанные признаки во многих случаях оказываются неубедительными.
Характерным симптомом малигнизации ворсинчатого полипа считается уменьшение продукции слизи, которая обычно обильно выделяется при доброкачественных формах. При ворсинчатых полипах А. И. Кожевников с соавт. (1970) отметили малигнизацию у 26 из 40 больных (индекс 2:3).
Нередко процесс малигнизации гладких и дольчатых полипов начинается на периферии «головки» полипа, затем постепенно распространяется на ножку полипа и стенку кишки.
По данным разных авторов (табл. 7), малигнизация полипов наблюдается от 6—8% (С. И. Удлер, 1974; Ferguson, 1955, и др.) до 38—56% (Ю. М. Славин, И. М. Иноятов, 1964; Могап, 1961, и др.). Особенно большой процент малигнизации полипов отмечается при диффузном полипозе и ворсинчатых полипах—34 и 65 соответственно (А. И. Кожевников и др., 1970) и 72—75 (Е. С. Смирнова, 1963;Fischer,Kastro, 1953). При диффузном полипозе, по данным В. Д. Федорова с соавт. (1976, 1977), частота малигнизации полипов в прямой кишке составляет 44—50%, что необходимо учитывать при выборг метода лечения. Малигнизация ворсинчатых полипов чаще возникает в основании и значительно реже в кончиках ворсинок. При малигнизированных полипах на широком основании метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются в 2 раза чаще, чем при малигнизированных полипах на ножке (Grinnel,Lane, 1958, и др.).