Оперативное лечение полипов прямой кишки

Единственным эффективным методом лече­ния полипов прямой кишки является хирургический, ко­торый включает в себя 3 основных типа оперативных вме­шательств:

1. Интраректальное удаление полипов: откручивание. иссечение, электрокоагуляция через аноскоп или ректо­скоп (одномоментная или многомоментная), фульгурация (выжигание), задняя проктотомия и колотомия.

2. Удаление абдоминальным доступом части или всей прямой кишки вместе с полипами — передняя резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация пря­мой кишки и брюшно-анальная резекция прямой кишки.

3. Комбинированные операции, когда местное удале­ние полипов применяется как подготовительный этап к расширенной операции при множественном (диффузном) полипозе.

При выборе метода лечения необходимо учитывать следующие факторы: одиночность или множественность полипов, размеры полипов, их локализацию, макроскопи­ческий вид полипов—гладкие, дольчатые, ворсинчатые, находятся они на ножке или на широком основании, ги­стологическую структуру полипов на основании биопсии, возраст и общее состояние больного.

Откручивание (отрыв) полипа предложил А. Е. Мангейм (1929). Метод опасен возможным крово­течением, поэтому лучше перевязывать полип лигатурой и отсекать его или иссекать.

Трансанальное иссечение полипов прямой кишки

Метод заключается в иссечении полипа скальпелем или ножницами с наложением швов на сли­зистую оболочку.

Показания: расположение полипа на расстоянии до 10см от заднего прохода (анальный или нижнеампулярный отдел прямой кишки), но более удобно иссе­кать полипы, расположенные на расстоянии до 6 см от ануса. Положение больного на операционном столе такое же, как при операции промежностного камнесечения. Анесте­зия местная по Вишневскому с применением 0,25% раст­вора новокаина, реже—наркоз. При одиночных полипах, расположенных на уровне до 6 см от края ануса, анальный канал расширяют при помощи ректального зеркала. Основание или ножку поли­па с частью слизистой оболочки пересекают между двумя зажимами Бильрота. Дефект слизистой оболочки ушива­ют обвивным кетгутовым швом или 2—3 узловыми швами.

При полипах на широком основании делают окружаю­щий его овальный разрез и полип удаляют в пределах здоровой слизистой оболочки, затем рану ушивают узло­вым кетгутовым швом. Если полипы распҾложены на расстоянии 6—10 см от ануса, то сначала ректальным зеркалом, а затем пальца­ми анальный канал растягивают до полного расслабле­ния сфинктера. В прямую кишку вводят большое гинеко­логическое зеркало для отведения свободной от полипа стенки кишки, далее вводят короткое зеркало и застав­ляют больного потужиться.

Приблизившийся полип захватывают у основания длинным зажимом Бильрота или окончатым зажимом. Удаляют короткое зеркало, под основание полипа допол­нительно вводят 0,25% раствор новокаина и исӁекают полип в пределах здоровых тканей. По мере отсечения полипа рану слизистой оболочки зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Рану смазывают настойкой йода. В прямую кишку выше места удаления полипов вводят газоотводную труб­ку, обернутую марлей, и дюрантную смесь. Множественные локализованные полипы, расположен­ные на противоположных стенках, удаляют поочередно путем иссечения, с последующим сшиванием слизистой оболочки обвивными кетгутовыми швами. При иссечении множественных полипов между ранами слизистой обо­лочки рекомендуется оставлять полоску здоровой слизи­стой оболочки для лучшей эпителизации ран и предохра­нения от образования рубцов и деформаций анального канала. Описанную методику операции применяют только при доброкачественных полипах, расположенных на расстоя­нии не выше уровня 9—10 см от аноректальной линии. Нами трансанальное иссечение полипов выполнено у 230 больных с хорошими результатами. Т. Н. Мищенко сообщила о 162 (20,5%) трансанальных иссечениях поли­пов также с благоприятными результатами.

Часто трансанальное иссечение полипов сочетается с геморроидэктомией, иссечением анальной трещины или свища прямой кишки. В наших наблюдениях такое соче­тание было у 96 больных, что потребовало одновременной геморроидэктомии.

При небольших полипах, диаметром 0,5 см, а также при выраженной ножке полипа, лучше делать электро-эксцизию или электрокоагуляцию через ректоскоп. Одна­ко при электрокоагуляции часто исключается возмож­ность тщательной биопсии обугленного полипа.

Особенную трудность представляет иссечение ворсин­чатых опухолей со стелющимся ростом. В этих случаях необходимо произвести тщательный осмотр слизистой оболочки, чтобы не оставить за складками небольшие островки ворсин после иссечения основного опухолевого узла и гемостаза. Все островки мелких ворсинчатых разрастании долж­ны быть иссечены в пределах здоровой слизистой оболоч­ки, в противном случае возможен быстрый рецидив опухоли.

Иногда применяется комбинированная операция: ис­сечение опухоли и электрокоагуляция мелких полипов. За рубежом некоторые хирурги (Cullen, 1974) произ­водят полипэктомию амбулаторно через ректоскоп с ис­пользованием эластической лигатуры. По их данным, метод прост, мало травматичеп, не дает осложнений и достаточно радикален при удалении крупных полипов.

В Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РСФСР совместно с Всесоюзным научно-исследова­тельским и испытательным институтом медицинской тех­ники МЗ СССР создано «устройство для удаления ново­образований». Это устройство позволяет через аноскоп или ректоскоп лигировать основание полипа с последую­щим его иссечением (Б. Н. Резник, А. М. Коплатадзе, 1976). Эластичная лигатура представляет собой латекс-ное кольцо с наружным диаметром 5 мм и внутренним Диаметром 2 мм, которое с помощью указанного устройства накладывается на слизистую оболочку ниже основа­ния или ножки полипа, что позволяет полностью удалить полип в пределах неизмененной слизистой оболочки без кровотечения.

Эластичная лигатура находится на слизистой оболоч­ке прямой кишки несколько дней, что вызывает реактив­ное воспаление в подслизистом слое, сопровождающееся тромбозом сосудов в области перевязки. После отторже­ния латексного кольца вторичное кровотечение не наблю­далось.

Метод перевязки полипов. С помощью эла­стичного кольца через анаскоп или ректоскоп к полипу подводят дистальный конец «устройства для удаления но­вообразований» с латексным кольцом, растянутым в 10 раз. Зажимом устройства захватывают верхушку по­липа и втягивают во внутрь устройства вместе с подвиж­ной слизистой оболочкой до образования ножки, на ко­торую набрасывают латексное кольцо и отсекают полип выше лигатуры. Эластичная лигатура держится 5— 10 дней, после ее отторжения остается эрозированная по­верхность около 1 см в диаметре, которая эпителизируется за 2—3 нед. Метод показан у больных с крупными полипами прямой кишки, расположенными на широком основании, когда их удаление другими методами затруд­нено. После трансанального иссечения полипов рекомен­дуется постельный режим в течение 5—6 дней, легкоусвояемая диета.

Для искусственной задержки стула дают внутрь на­стойку опия за 30 мин до еды по 6—8 капель 3 раза в день в течение 5—6 дней.

На 3—4-й день производят первую перевязку, во вре­мя которой заменяют дренажную трубку. Рану промыва­ют раствором перекиси водорода и антибиотиков. Через 2 дня после первой перевязки производят вторую пере­вязку, во время которой удаляют дренажную трубку. На 5—6-е сутки отменяют настойку опия и постельный режим. При позывах на дефекацию больному ставят не­большую клизму.