- •Оглавление
- •Предисловие к 1 изданию
- •Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
- •Глава 2. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. История развития анестезиологии.
- •2.2. История развития реаниматологии
- •Глава 3. Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии
- •Глава 4. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии детей
- •4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза.
- •4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
- •4.2. Приспосабления и инструменты для проведения анестезии.
- •4.3. Аппараты ивл (респираторы)
- •4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (орс).
- •4.7. Аппаратура для ингаляционной терапии.
- •4.8. Аппаратура для мониторинга.
- •4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
- •4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
- •Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.2. Система дыхания
- •5.3. Система кровообращения
- •5.4.Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
- •6.1. Мониторинг дыхания.
- •6.2. Мониторинг кровообращения.
- •6.3. Мониторинг нервной системы
- •6.4. Инвазивные методы мониторинга.
- •6.5. Другие методы мониторинга.
- •Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
- •7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
- •Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
- •8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
- •8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
- •Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
- •9.2. Интенсивная терапия шока.
- •Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
- •10.1. Кишечный эксикоз.
- •10.2. Инфекционный токсикоз.
- •10.4. Синдром Рейе.
- •Глава 11. Коматозные состояния
- •11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
- •11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
- •11.3. Уремическая кома
- •11.4. Печеночная кома
- •Глава 12. Отек головного мозга
- •Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
- •13.2. Тепловой удар.
- •13.3. Злокачественная гипертермия.
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
- •15.2. Физиология водно-электролитного баланса
- •15.3. Патология водно-электролитного баланса.
- •15.4. Инфузионные среды.
- •15.5. Составление программы инфузионной терапии.
- •Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
- •Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
- •18.1. Пути поступления яда в организм:
- •18.3. Искусственная детоксикация.
- •18.5. Укусы ядовитых змей.
- •Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
- •Глава 20. Парентеральное питание
- •20.1. Показания к парентеральному питанию.
- •20.2. Системы парентерального питания.
- •20.3. Компоненты парентарального питания.
- •20.4. Составление программы полного парентерального питания.
- •Глава 21. Болевой синдром
- •21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
- •Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
- •22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
- •22.2. Аспирация мекония.
- •22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
- •22.4. Ретинопатия новорожденных
- •22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
- •22.6. Шок у новорожденных.
- •Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
- •23.1. Реанимация
- •23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
- •Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
- •24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
- •24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
- •24.3. Предоперационное голодание.
- •24.4. Премедикация
- •Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
- •25.2. Неингаляционные анестетики.
- •25.3. Местные анестетики.
- •26.3. Анальгетики.
- •26.4. Нейролептики и атарактики.
- •25.5. Мышечные релаксанты.
- •25.5. Холинолитические средства
- •25.6. Антихолинэстеразные средства.
- •Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
- •Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
- •27.1. Ингаляционный наркоз.
- •27.2. Неингаляционный наркоз.
- •Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
- •28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
- •28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
- •Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
- •Глава 30. Местная анестезия
- •30.1. Механизм действия.
- •30.2. Способы местной анестезии.
- •Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
- •Глава 32. Анестезия новорожденных
- •32.1. Премедикация
- •32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
- •32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
- •32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
- •32.5. Эндотрахеальная анестезия.
- •32.5.6. Стадия пробуждения.
- •32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
- •32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
- •Приложение
- •1. Препараты для премедикации
- •3. Препараты для поддержания анестезии
- •3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •3.2. Неингаляционные анестетики
- •4. Миорелаксанты
- •5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
- •6. Антибиотики
- •Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
- •2. Справочник некоторых препаратов
- •Диуретики
- •Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде
Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
13.1. Лихорадка.
Лихорадка – это повышение внутренней температуры тела, являющаяся организованным и координированным ответом организма на болезнь или иное повреждение.
В отличие от лихорадки гипертермия (солнечный или тепловой удар, злокачественная гипертермия и др.) представляет собой нарушение температурного гомеостаза, возникающей в результате неконтролируемой выработки тепла, недостаточной теплоотдачи или расстройства гипоталамической терморегуляции.
13.1.1. Терморегуляция.
Тепло образуется в результате биохимических реакций, протекающих во всех живых клетках организма. Теплопродукция зависит от общей метаболической активности и в первую очередь, от активности метаболизма в скелетной мускулатуре. У взрослых людей основным способом увеличения выработки тепла является дрожь, при которой теплопродукция может возрастать на 200-600%. Для новорожденных детей большее значение имеет недрожательная форма термогенеза, которая обеспечивается высоко специализированной формой жировой ткани – бурой жировой тканью. Бурая жировая ткань характеризуется обилием митохондрий, сильно развитой сосудистой сетью и располагается между лопаток, в области шеи, вокруг надпочечников и глубоких кровеносных сосудов.
Теплоотдача осуществляется двумя путями: испарительным и неиспарательным. Испарительная теплоотдача происходит посредством перспирации, т.е. постоянного испарения воды через кожу и дыхательные пути, а также при потоотделении. Неиспарительная теплоотдача включает радиацию, кондукцию, конвекцию и зависит от состояния кожного кровотока.
Терморегуляция осуществляется с помощью целого ряда нервных структур, исходящих из гипоталамуса и лимбической системы и спускающихся через нижние отделы ствола головного мозга, ретикулярную формацию в спинной мозг и симпатические ганглии. Однако, центром терморегуляции считается участок головного мозга, называемый преоптической областью, расположенный в ростральном гипоталамусе. В термочувствительной преоптической области интегрируются входящие сигналы от термосенсоров кожи и внутренних органов и, по принципу негативной обратной связи, формируется ответная афферентная реакция. Если температура преоптической области превышает «заданное значение», то стимулируются механизмы теплоотдачи, напротив, при снижении температуры – активизируются механизмы выработки и сохранения тепла.
«Заданное значение» температуры может изменяться под влиянием некоторых эндогенных веществ и лекарственных препаратов. Из эндогенных веществ в формировании лихорадочной реакции наибольшее значение имеют пирогенные цитокины. Это вещества выделяемые фагоцитирующими лейкоцитами в ответ на попадание в организм микроорганизмов или неживых частиц, распознаваемых как патогенные или чужеродные. Пока неизвестно, проникают ли пирогенные цитокины через гематоэнцефалический барьер, оказывая прямое воздействие на терморегуляторный центр ил действуют опосредованно, вызывая высвобождение других медиаторов (в частности, простагландины Е1 и Е2).
13.1.2. Патогенез лихорадки.
К сожалению, невозможно определить точные границы нормальной температуры тела. Также как и при оценке многих других физиологических показателей, здесь обнаруживается не только широкий диапазон нормы, но и значительный перекрест между величинами температуры у здорового человека и больного. Считается, что диапазон нормальной ректальной температуры колеблется от 36,1 до 37,8оС, а оральной – от 35,8 до 37,3оС. Температура тела изменяется в зависимости от двигательной активности, циркадного ритма, температуры окружающей среды, возраста, психоэмоционального состояния и других факторов.
Изменение температуры тела оказывает существенное влияние на метаболическую активность и функционирование различных органов и систем организма. Так, повышение температуры тела на каждый градус выше 37оС увеличивает скорость основного обмена на 10-12%, соответственно возрастает потребность в кислороде, жидкости, калорическом обеспечении. Частота дыхания и альвеолярная вентиляция повышаются в большей степени, чем продукция углекислого газа, в результате чего развивается респираторный алкалоз, максимум которого приходится на температуру 40-41оС. При более высокой температуре вентиляция начинает катастрофически падать, значительно нарушается тканевой метаболизм, о чем свидетельствует снижение артерио-венозной разницы по кислороду, при достаточном его парциальном давлении в артериальной крови. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо, что приводит к уменьшению насыщения и содержания кислорода в крови.
Гипокапния вызывает снижение мозгового кровотока, вследствие чего ухудшается снабжение мозга кислородом, что привести к развитию судорог. Увеличение скорости метаболизма требует и повышение сердечного выброса. Тахикардия и вазодилатация в большом круге кровообращения способствуют уменьшению венозного возврата и ударного объема сердца. Снижается системное артериальное давление, падает тканевая перфузия.
При высокой потребности в кислороде и сниженной его доставке активизируются процессы анаэробного гликолиза, развивается метаболический ацидоз. При температуре выше 41оС инактивируются ферментативные процессы в печени, нарушается структура митохондрий и лизосом. Резко нарушается водно-электролитный обмен, значительно увеличиваются потери воды и электролитов, развивается изо- или гипотоническая дегидратация.
13.1.3. Клиника.
При внезапном повышении температуры отмечается вялость, адинамия, озноб. Ребенок отказывается от еды, хочет пить. Появляется двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации (преимущественно зрительные), могут возникнуть клонико-тонические судороги. Дыхание частое, поверхностное. Выраженная тахикардия, нарушения микроциркуляции, снижение АД. Диагностика лихорадки обычно не представляет затруднений.
13.1.4. Лечение лихорадочных состояний.
В большинстве ситуаций лихорадка является адаптивной реакцией, способствующей повышению иммунного ответа и повышающей резистентность к инфекциям. Поэтому преморбидно здоровым детям не рекомендуется назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает 39,0оС. Детям, имевшим в анамнезе фебрильные судороги, а также с неврологическими заболеваниями, допустимо проведение жаропонижающей терапии при температуре выше 38,0оС.
Для усиления теплоотдачи ребенка обтирают теплой водой или интенсивно растирают спиртосодержащими жидкостями, чтобы устранить спазм кожных сосудов и улучшить микроциркуляцию.
Жаропонижающие лекарственные средства не должны назначаться для регулярного «курсового» приема, а только при подъемах температуры выше указанного уровня.
В экстренных ситуациях при повышении температуры выше 41оС, потере сознания или развитии судорог могут быть использованы физические методы охлаждения. Ребенка помещают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным впадинам; промывают желудок холодной водой. Чтобы уменьшить озноб назначают фенотиазины.
Оксигенотерапия, коррекция водно-электролитных нарушений и КОС – обязательные компоненты интенсивной терапии тяжелых лихорадочных состояний любой этиологии.
Жаропонижающие препараты.
При выборе жаропонижающего препарата необходимо учитывать его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм.
Парацетамол является препаратом первого ряда при лечении лихорадки у детей и считается наименее опасным. Выпускается в виде таблеток, сиропа, капель и свечей. Разовая доза – 10-15 мг/кг обеспечивает снижение температуры на 1-1,5оС. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг, из-за опасности поражения печени.
Ибупрофен в жидких лекарственных формах также разрешен к применению у детей. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами, по силе действия близок к парацетамолу. Разовая доза 10-15 мг/кг. Среди побочных эффектов могут наблюдаться диспептические расстройства, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока.
Метамизол (анальгин) остается одним из наиболее сильных и быстродействующих жаропонижающих препаратов. Выпускается в виде таблеток и ампулированных растворов, что дает возможность использовать парентеральные пути введения. Разовая доза 3-5 мг/кг, в практике интенсивной терапии ампулированную форму обычно назначают из расчета 0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни ребенка. Помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразолона, анальгин может действовать угнетающе на кроветворение, что послужило причиной его запрещения в некоторых странах.
Ацетилсалициловая кислота обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным и антитромбоцитарным эффектами. Разовая доза 10-15 мг/кг. Следует помнить, что у детей с ОРВИ, гриппом и ветряной оспой назначение ацетилсалициловой кислоты может привести к развитию синдрома Рейе, поэтому применение препарата должно быть ограничено у детей в возрасте до 15 лет.