- •Оглавление
- •Предисловие к 1 изданию
- •Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
- •Глава 2. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. История развития анестезиологии.
- •2.2. История развития реаниматологии
- •Глава 3. Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии
- •Глава 4. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии детей
- •4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза.
- •4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
- •4.2. Приспосабления и инструменты для проведения анестезии.
- •4.3. Аппараты ивл (респираторы)
- •4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (орс).
- •4.7. Аппаратура для ингаляционной терапии.
- •4.8. Аппаратура для мониторинга.
- •4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
- •4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
- •Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.2. Система дыхания
- •5.3. Система кровообращения
- •5.4.Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
- •6.1. Мониторинг дыхания.
- •6.2. Мониторинг кровообращения.
- •6.3. Мониторинг нервной системы
- •6.4. Инвазивные методы мониторинга.
- •6.5. Другие методы мониторинга.
- •Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
- •7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
- •Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
- •8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
- •8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
- •Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
- •9.2. Интенсивная терапия шока.
- •Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
- •10.1. Кишечный эксикоз.
- •10.2. Инфекционный токсикоз.
- •10.4. Синдром Рейе.
- •Глава 11. Коматозные состояния
- •11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
- •11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
- •11.3. Уремическая кома
- •11.4. Печеночная кома
- •Глава 12. Отек головного мозга
- •Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
- •13.2. Тепловой удар.
- •13.3. Злокачественная гипертермия.
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
- •15.2. Физиология водно-электролитного баланса
- •15.3. Патология водно-электролитного баланса.
- •15.4. Инфузионные среды.
- •15.5. Составление программы инфузионной терапии.
- •Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
- •Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
- •18.1. Пути поступления яда в организм:
- •18.3. Искусственная детоксикация.
- •18.5. Укусы ядовитых змей.
- •Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
- •Глава 20. Парентеральное питание
- •20.1. Показания к парентеральному питанию.
- •20.2. Системы парентерального питания.
- •20.3. Компоненты парентарального питания.
- •20.4. Составление программы полного парентерального питания.
- •Глава 21. Болевой синдром
- •21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
- •Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
- •22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
- •22.2. Аспирация мекония.
- •22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
- •22.4. Ретинопатия новорожденных
- •22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
- •22.6. Шок у новорожденных.
- •Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
- •23.1. Реанимация
- •23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
- •Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
- •24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
- •24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
- •24.3. Предоперационное голодание.
- •24.4. Премедикация
- •Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
- •25.2. Неингаляционные анестетики.
- •25.3. Местные анестетики.
- •26.3. Анальгетики.
- •26.4. Нейролептики и атарактики.
- •25.5. Мышечные релаксанты.
- •25.5. Холинолитические средства
- •25.6. Антихолинэстеразные средства.
- •Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
- •Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
- •27.1. Ингаляционный наркоз.
- •27.2. Неингаляционный наркоз.
- •Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
- •28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
- •28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
- •Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
- •Глава 30. Местная анестезия
- •30.1. Механизм действия.
- •30.2. Способы местной анестезии.
- •Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
- •Глава 32. Анестезия новорожденных
- •32.1. Премедикация
- •32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
- •32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
- •32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
- •32.5. Эндотрахеальная анестезия.
- •32.5.6. Стадия пробуждения.
- •32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
- •32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
- •Приложение
- •1. Препараты для премедикации
- •3. Препараты для поддержания анестезии
- •3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •3.2. Неингаляционные анестетики
- •4. Миорелаксанты
- •5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
- •6. Антибиотики
- •Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
- •2. Справочник некоторых препаратов
- •Диуретики
- •Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде
Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
Изучение методики и клинического течения однокомпонентного наркоза необходимо для правильного понимания и освоения более сложного многокомпонентного наркоза. Несмотря на то, что в настоящее время предпочтение отдается комбинированному обезболиванию, в ряде случаев при анестезиологическом обеспечении кратковременных операций используется однокомпонентный наркоз.
27.1. Ингаляционный наркоз.
Современный однокомпонентный ингаляционный наркоз в педиатрической практике проводится достаточно редко и только аппаратно-масочным способом.
Эфирный наркоз.
На примере эфирного наркоза можно четко проследить стадии однокомпонентной ингаляционной анестезии, свидетельствующие о степени угнетения ЦНС. В классическом варианте они описаны Гведелом в 1937 г. (с некоторыми поправками И. С. Жорова, 1959 г.). И хотя этот вид обезболивания практически не применяется при анестезии у детей, описание стадий эфирного наркоза целесообразно, так как при анализе течения всех других видов анестезии ориентируются на указанную схему течения наркоза.
Различают I стадию - анальгезию; II стадию - возбуждение; III стадию - хирургическую, которая делится по глубине на три уровня: III1, Ш2, Ш3; IV стадию - пробуждение.
Стадия I. В этой стадии происходит постепенное, в течение 2-3 мин, нарастание анальгетического эффекта в ответ на ингаляцию анестетика. Тактильная чувствительность сохраняется. Отмечается постепенное угасание сознания, в конце I стадии оно выключается. Окраска кожи и слизистых оболочек не меняется, существенных изменений дыхания и кровообращения не происходит, рефлексы сохранены. Специфический запах эфира при быстром увеличении его концентраций нередко вызывает в I стадии наркоза кашель, удушье, ларингоспазм, рвоту. В I стадии наркоза можно выполнять небольшие поверхностные хирургические вмешательства, например вскрытие абсцесса. Однако стабилизировать эфирный наркоз на I стадии трудно, так как по мере насыщения организма эфиром наркоз быстро переходит во II стадию, а с уменьшением концентрации анестетика ребенок выходит из наркоза. С момента полного выключения сознания начинается II стадия наркоза.
Стадия II. С ее наступлением у больного начинается резкое двигательное беспокойство с порывистыми движениями, нечленораздельными звуками, стонами. Дети пытаются сорвать маску, зрачки расширяются, увеличиваются саливация и слезотечение. Во II стадии повышается артериальное давление, учащается пульс, дыхание становится неритмичным: чередуются апноэ и тахипноэ. Рефлексы повышаются. В этой стадии часто наблюдается рвота на фоне тризма жевательной мускулатуры. Выраженность стадии возбуждения является самым главным недостатком эфирного наркоза.
Стадия III. Различают три уровня хирургической стадии в зависимости от глубины наркоза. Она наступает после стадии возбуждения и может быть стабилизирована как на поверхностном наркозе, так и на глубоком. Большинство оперативных вмешательств проводят в III стадии наркоза.
Первый уровень хирургической стадии (III1). Характеризуется ровным, несколько учащенным дыханием, пульс и артериальное давление постепенно нормализуются. Глазные яблоки фиксируются эксцентрично или медленно "плавают", зрачок сужается, реакция на свет сохранена, но замедленна. Рефлексы, за исключением роговичного и глоточного, исчезают. Релаксация достаточна лишь для обездвиживания больного.
Второй уровень хирургической стадии (III2). С исчезновением роговичного, глоточного и гортанного рефлексов начинается второй уровень хирургической стадии. На данном этапе главные яблоки расположены центрально, неподвижны, увлажнены, зрачки узкие, слабо реагируют на свет. Пульс и артериальное давление нормализуются, дыхание ровное, глубокое. Мышечный тонус умеренно снижен, что позволяет выполнять большинство операций на брюшной полости, кроме тех, когда необходима широкая лапаротомия.
Tретий уровень хирургической стадии (III3). Основным признаком этого уровня является выраженная релаксация, в том числе и дыхательной мускулатуры. Дыхание обеспечивается большей частью движениями диафрагмы. Это затрудняет работу хирурга при операциях в верхнем отделе брюшной полости. Дыхание может приобретать парадоксальный характер, когда во время вдоха западает нижняя половина грудной клетки. Глазные яблоки центрированы, роговица сухая, зрачки в виде "булавочной головки", не реагируют на свет, может наблюдаться анизокория, глазные щели приоткрыты, Пульс учащается, артериальное давление несколько повышено» дыхание глубокое, реже обычного. При дальнейшем углублении наркоза (стабилизировать его на уровне III3 труднее, чем на уровне III2) наступает передозировка, сопровождающаяся угнетением жизненно важных функций организма. Пульс становится нитевидным, частым, снижается артериальное давление, развиваются цианоз, гиперкапния, глазные яблоки мягкие, зрачок расширен, не реагирует на свет, может иметь неправильную форму. Такое углубление наркоза недопустимо,
Стадия IV. За 10-15 мин до окончания операции подачу эфира прекращают, и концентрация его в организме начинает постепенно снижаться. Большей частью эфир элиминируется легкими. Больной пробуждается в течение 15-20 мин и как бы проходит все описанные выше стадии в обратном порядке, но стадия возбуждения проявляется гораздо мягче. Больной считается проснувшимся только при достаточно восстановленном сознании, Пробуждение может затягиваться, если по ходу операции имелись осложнения: гипоксия, невосполненная кровопотеря, переохлаждение ребенка, передозировка анестетика. Этот период требует повышенного внимания медицинского персонала, который наблюдает за больным, так как нередки осложнения в виде озноба, рвоты, западения корня языка, некоординированных движений, когда ребенок может сорвать повязку, травмироваться о кровать или упасть с нее. Ребенок, перенесший наркоз даже после восстановления сознания нуждается в интенсивном наблюдении в течение примерно 6-10 ч.
Стадии наркоза, подобные вышеописанным, наблюдаются при любом виде анестезии, хотя клинически они достаточно вариабельны. Например, при барбитуровом наркозе стадия возбуждения практически не выражена, а при анестезии закисью азота нельзя достичь хирургической стадии. Поэтому стадии эфирного наркоза могут быть только отправной точкой при изучении клиники любого другого обезболивания.
Фторотаново-кислородньй наркоз.
Проводится с использованием наркозного аппарата со специальным испарителем (фторотек), расположенным вне системы циркуляции газонаркотической смеси. На дозиметрах устанавливают подачу кислорода со скоростью 6-8 л/мин. Ребенок делает несколько вдохов чистого кислорода. Затем подают фторотан в концентрации 0,5 об.%. После этого постепенно, через каждые 4-5 вдохов, увеличивают подаваемую концентрацию на 0,25-0,5 об.%. Через 3-4 мин, постепенно увеличивая подачу фторотана, доводят его концентрацию до 3 об.%. Затем подачу фторотана несколько снижают, Через 2-4 мин наступает потеря сознания, а через 6-8 минут - хирургическая стадия наркоза, которая поддерживается концентрацией 1,5-2 об.% фторотана во вдыхаемой смеси. После наступления хирургической стадии наркоза подачу кислорода регулируют в зависимости от контура, по которому проводят наркоз (закрытый или полузакрытый). У детей в возрасте до 6 лет целесообразно использовать маятниковый или полуоткрытый контуры, а у более старших детей фторотановый наркоз можно проводить по циркуляционному контуру.
Следует учесть, что узкий центрально-фиксированный зрачок, расслабление мышц, несколько учащенное дыхание еще не свидетельствуют о возможности начать оперативное вмешательство. Если в этот момент сделать кожный разрез, то у ребенка могут возникнуть непроизвольные движения, расшириться зрачки, развиться ларингоспазм. Поэтому необходимо проверить отсутствие реакции на болевое раздражение. При сохраненной реакции наркоз надо углубить. В зависимости от продолжительности наркоза пробуждение наступает через 6-15 мин. после прекращения подачи фторотана. В период пробуждения подачу кислорода увеличивают, что способствует более быстрой элиминации анестетика и углекислоты из легких.
Наркоз закисью азота.
При этом наркозе больше, чем при каком-либо другом, имеет значение хорошая медикаментозная подготовка. Премедикация должна обязательно включать введение атропина; центральных анальгетиков, снотворных, по показаниям - антигистаминных и других препаратов. Дети должны поступать в операционную в дремотном состоянии. Наркоз можно проводить любым аппаратом, имеющим дозиметры для закиси азота и кислорода. С целью денитрогенизации перед началом подачи закиси азота ребенку накладывают маску и в течение не менее 5 мин. ингалируют 100% кислород. Затем ингаляцию кислорода уменьшают и начинают подачу закиси азота. При этом необходимо следить, чтобы маска герметично прилегала к лицу ребенка. При соотношении закиси азота, с кислородом 3:1 через 2-3 мин у детей наступает потеря сознания.
При вдыхании закисно-кислородной смеси в соотношении 3:1 (6 л/мин - закиси азота и 2 л/мин - кислорода) в течение первых 2-3 мин наступаем стадия анальгезии. При достижении этой стадии у детей старше 6 лет отмечается незначительное снижение частоты сердечных сокращений. Затем сознание становится спутанным, появляется речевое и двигательное возбуждение. Через 4-6 мин от начала ингаляции закиси азота дети полностью теряют сознание. Считается недопустимым даже кратковременное вдыхание ребенком смеси закиси азота с кислородом, в которой содержание последнего ниже 20 об. %.
Хирургическая стадия (III1) наркоза наступает через 6-8 мин. после начала ингаляции анестетика. Начало этой стадии характеризуется несколько учащенным дыханием, тахикардией, живыми роговичными и зрачковыми рефлексами, наличием нормального тонуса скелетной мускулатуры, легкой гиперемией лица. Углубление этой стадии без повышения концентрации анестетика в большинстве случаев невозможно. Поглощение закиси азота в организме ребенка, происходит быстрее, чем у взрослых. Если наркоз поверхностный, то появляется двигательное возбуждение, аритмичное дыхание. При слишком глубоком наркозе наблюдается цианоз. Поддержание III1 стадии наркоза у детей возможно при соотношении закиси азота с кислородом 3:1, но чаще такая концентрация обеспечивает лишь анальгезию. При появлении цианоза и других признаков дыхательной недостаточности необходимо отказаться от простого наркоза закисью азота, увеличить подачу кислорода и усилить эффект закиси азота более мощными анестетиками. За 3-5 мин до окончания операции концентрацию закиси азота во вдыхаемой смеси уменьшают до соотношения 2:1 к 1:1. К моменту окончания операций подачу закиси азота прекращают, и дети дышат чистым кислородом. Нельзя одновременно прекращать подачу закиси азота и кислорода и переводить детей на дыхание воздухом, так как это может вызвать диффузионную гипоксию за счет поступления большого количества закиси азота из крови в легкие. После прекращения подачи закиси азота пробуждение у детей обычно наступает через 3-5 мин.
Наркоз этраном.
Премедикация стандартная. По показаниям применяют антигистаминные и другие препараты в зависимости от состояния детей. Ребенок в течение 1-2 мин. дышит кислородом из аппарата. Затем во вдыхаемую смесь включается этран, концентрацию которого постепенно повышают: через каждые 4-5 вдохов на 0,5 об.%. Введение в наркоз переносится детьми спокойно, так как анестетик имеет приятный запах и не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Начальная (I) стадия этранового наркоза заканчивается через 20-90 сек. после начала анестезии потерей сознания. Болевая чувствительность в это время сохранена.
Переходная (II) стадия этранового наркоза длится от 2 до 10 минут. Зрачок быстро суживается, затем последовательно снижаются глазные и ларингеальные рефлексы, мышечный тонус, и в последнюю очередь исчезает болевая чувствительность. Стадия возбуждения при этрановом наркозе у детей практически отсутствует.
Хирургическая стадия наркоза наступает через 6-12 мин. от начала ингаляции этрана при концентрации анестетика 3,5-4 об.%. Отмечается заметное угнетение спонтанного дыхания, что в ряде случаев требует проведения вспомогательной вентиляции легких. Частота сердечных сокращений несколько увеличивается, артериальное давление снижается на 10-15 мм рт. ст. Для поддержания хирургического уровня концентрацию этрана во вдыхаемой смеси уменьшают до 2,5-3 об.%. При выходе из наркоза начинать снижение концентрации этрана можно только при наложении кожных швов ввиду быстрой элиминации анестетика. У детей полностью восстанавливается сознание на 5-10-й минуте после отключения анестетика.
В последние время в схемах современной анестезии наряду с этраном широкое распространение получили другие фторсодержащие ингаляционные анестетики: изофлюран, дезфлюран, севофлюран.