- •Оглавление
- •Предисловие к 1 изданию
- •Часть первая. Общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 1. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
- •Глава 2. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. История развития анестезиологии.
- •2.2. История развития реаниматологии
- •Глава 3. Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии
- •Глава 4. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии детей
- •4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза.
- •4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
- •4.2. Приспосабления и инструменты для проведения анестезии.
- •4.3. Аппараты ивл (респираторы)
- •4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (орс).
- •4.7. Аппаратура для ингаляционной терапии.
- •4.8. Аппаратура для мониторинга.
- •4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
- •4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
- •Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка
- •5.1. Нервная система
- •5.1.2. Мозговой кровоток
- •5.2. Система дыхания
- •5.3. Система кровообращения
- •5.4.Система мочевыделения
- •5.5. Желудочно-кишечный тракт
- •Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
- •6.1. Мониторинг дыхания.
- •6.2. Мониторинг кровообращения.
- •6.3. Мониторинг нервной системы
- •6.4. Инвазивные методы мониторинга.
- •6.5. Другие методы мониторинга.
- •Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
- •7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
- •Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
- •8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
- •8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
- •Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
- •9.2. Интенсивная терапия шока.
- •Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
- •10.1. Кишечный эксикоз.
- •10.2. Инфекционный токсикоз.
- •10.4. Синдром Рейе.
- •Глава 11. Коматозные состояния
- •11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
- •11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
- •11.3. Уремическая кома
- •11.4. Печеночная кома
- •Глава 12. Отек головного мозга
- •Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
- •13.2. Тепловой удар.
- •13.3. Злокачественная гипертермия.
- •Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
- •Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
- •15.2. Физиология водно-электролитного баланса
- •15.3. Патология водно-электролитного баланса.
- •15.4. Инфузионные среды.
- •15.5. Составление программы инфузионной терапии.
- •Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
- •Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
- •Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
- •18.1. Пути поступления яда в организм:
- •18.3. Искусственная детоксикация.
- •18.5. Укусы ядовитых змей.
- •Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
- •Глава 20. Парентеральное питание
- •20.1. Показания к парентеральному питанию.
- •20.2. Системы парентерального питания.
- •20.3. Компоненты парентарального питания.
- •20.4. Составление программы полного парентерального питания.
- •Глава 21. Болевой синдром
- •21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
- •Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
- •22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
- •22.2. Аспирация мекония.
- •22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
- •22.4. Ретинопатия новорожденных
- •22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
- •22.6. Шок у новорожденных.
- •Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
- •23.1. Реанимация
- •23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
- •Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
- •24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
- •24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
- •24.3. Предоперационное голодание.
- •24.4. Премедикация
- •Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
- •25.2. Неингаляционные анестетики.
- •25.3. Местные анестетики.
- •26.3. Анальгетики.
- •26.4. Нейролептики и атарактики.
- •25.5. Мышечные релаксанты.
- •25.5. Холинолитические средства
- •25.6. Антихолинэстеразные средства.
- •Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
- •Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
- •27.1. Ингаляционный наркоз.
- •27.2. Неингаляционный наркоз.
- •Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
- •28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
- •28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
- •Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
- •Глава 30. Местная анестезия
- •30.1. Механизм действия.
- •30.2. Способы местной анестезии.
- •Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
- •Глава 32. Анестезия новорожденных
- •32.1. Премедикация
- •32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
- •32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
- •32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
- •32.5. Эндотрахеальная анестезия.
- •32.5.6. Стадия пробуждения.
- •32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
- •32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
- •Приложение
- •1. Препараты для премедикации
- •3. Препараты для поддержания анестезии
- •3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •3.2. Неингаляционные анестетики
- •4. Миорелаксанты
- •5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
- •6. Антибиотики
- •Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
- •Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
- •2. Справочник некоторых препаратов
- •Диуретики
- •Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде
20.4. Составление программы полного парентерального питания.
Составление суточной программы полного парентерального питания основано на принципах, близких тем, которые используются для составления суточной программы инфузионной терапии. Начальным моментом составления суточной программы ПП является расчет общего суточного количества жидкости. Этот объем зависит от общего состояния ребенка, деятельности сердечно-сосудистой системы, выделительной функции, гидро-ионного обмена и многого другого. Основой составления суточной программы является общий расчет необходимых питательных веществ и объемов растворов и препаратов для ПП. Зная концентрации растворов и эмульсий, а также потребности в углеводах, белках и жирах, рассчитывают необходимые объемы вводимых препаратов.
Эффективность ПП оценивается на основании клинических симптомов, динамики массы тела, характера изменений диуреза, данных биохимического анализа крови. Так как избыточное введение количеств глюкозы может приводить к жировому перерождению печени и задержке двуокиси углерода в ряде случаев используют метод непрямой калориметрии с вычислением дыхательного коэффициента, который не должен превышать 0,95.
Так как организм нуждается не только в энергетических и пластических материалах, в состав ПП необходимо включать смеси необходимых витаминов, растворы электролитов и микроэлементов. Существуют официнальные смеси микроэлементов содержащих цинк, медь, марганец и хром, предупреждающих развитие их дефицита при длительном ПП.
ПП представляет собой один из важных разделов искусственного питания. При благоприятном течении заболевания наступает момент перехода на энтеральное питание. Необходимо иметь в виду, что до восстановления секреторной, всасывательной и моторной функции кишечника энтеральное введение питательных веществ не только не дает положительного эффекта, но и ухудшает функцию желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, перевод больного на энтеральное питание (энтерально-зондово-кишечное или пероральное) должен осуществляться с учетом степени восстановления функции желудочно-кишечного тракта.
Глава 21. Болевой синдром
Болевой синдром, наблюдающийся после продолжительных и травматичных оперативных вмешательств, является одним из негативных факторов, в значительной степени определяющих течение ближайшего послеоперационного периода. Помимо чисто психического, эмоционального восприятия боль влияет на процесс функциональной перестройки систем восстанавливающих постоянство внутренней среды организма.
Под действием повреждающего фактора возникают два типа болевых ощущений: «первичная» и «вторичная» боль, различающиеся по времени возникновения и по характеру ощущения. «Первичная» боль находится на грани с тактильным ощущением, имеет очень короткий латентный период, острый характер, хорошо локализована и детерминирована по качеству и исчезает сразу после окончания воздействия. «Вторичная» боль возникает со значительным интервалом после стимула, имеет яркую эмоциональную окраску, диффузный, плохо локализованный и недетерминированный по качеству характер, не затихает, сохраняется некоторый период после окончания воздействия. Такую детерминацию болевых ощущений связывают с различной организацией рецепторных аппаратов и скоростью проведения по нервным стволам разного диаметра.
Всю комплексную реакцию, в ответ на болевые ощущения, можно подразделить на несколько основных проявлений:
- процесс восприятия боли, связанный с наиболее сложными церебральными механизмами, происходящими в нео- и палеокортикальных системах;
- эмоционально окрашенная реакция на боль - защитная реакция на повреждающее воздействие - с интеграцией на лимбико-диэнцефалическом уровне;
- разнообразные вегетативные проявления, возникающие при вовлечении интегративных механизмов стволовой части головного мозга;
- моторные, либо простейшего типа (защитные рефлекторные реакции сегментарного уровня), либо более сложные, являющиеся проявлением общей защитной реакции с интеграцией на межцефалическом уровне.
Характер функциональных изменений в организме под воздействием боли зависит от характера» самого болевого ощущения и его локализации.
С рецепторов с кожи, мышц, внутренних органов, разномодальная афферентная информация воспринимается сегментами спинного мозга и формируются восходящие сигналы. Следующим важным звеном в реакции ЦНС на болевой стимул является гипоталамус учавствующий в восприятии (ноцицепции) и отражении (антиноцицепции) болевых ощущений, включая механизмы как специфической (собственно ощущения боли), так и неспецифических реакций - целой цепи изменений функций организма, обусловленных активацией вегетативной нервной системы, изменением гормональных реакций, формированием состояния отрицательной эмоции с соответствующей активацией лимбической системы и т. д.
Таким образом, под воздействием боли происходит существенное изменение функционального состояния эндокринной системы. Особая роль при этом принадлежит адренокортикотропной и соматотропной функции гипофиза, которая определяет адекватный ответ надпочечниковой системы. Повышается концентрация катехоламинов, глюкозы в крови и снижается концентрация инсулина, увеличивается секреция соматотропного и адренокортикотропного гормонов
В ближайшем послеоперационном периоде, когда прекращается защитное действие общей анестезии, во всей полноте начинают проявляться эмоциональный, токсический, болевой факторы, которые наряду с дискомфортом, обусловленным тошнотой, рвотой, затруднением мочеиспускания, парезом кишечника в значительной степени усиливают болевые ощущения и утяжеляют состояние больного. У детей все перечисленное еще в большей степени усугубляется отсутствием контакта с матерью, незнакомой обстановкой, страхом перед проводимыми манипуляциями и т. д.
Область травмированных во время операции тканей является источником постоянного потока ноцицептивных импульсов, раздражающих спинной мозг, в результате чего развивается повышенная активность передних и передне-боковых моторных клеток, возникает спазм гладких мышц сосудов, желудочно-кишечного тракта, поперечно-полосатой мускулатуры и, соответственно, дальнейшее усиление болевой импульсации. При этом повторяющиеся болевые импульсы увеличивают спазм мышц и сосудов, образуя таким образом порочный круг. В дальнейшем нарастающий спазм поперечно-полосатой мускулатуры ограничивает движение мышц грудной клетки, живота, диафрагмы, что приводит к гиповентиляции. В свою очередь, гиповентиляция на фоне изменения глубины дыхания, угнетения кашлевого рефлекса, ограничения подвижности и активности больного создает условия для задержки бронхиального секрета и развития гиповентилируемых участков легких и обтурационных ателектазов. Начинает проявляться нехватка кислорода.
Образование энергии прекращается на рубеже, с которого начинается аэробный цикл Кребса. Появляется гипоксический избыток лактата, усиливается метаболический ацидоз, а главное - на этом уровне выработки энергии образуется лишь 2, а не 38 молекул АТФ из одной молекулы глюкозы.
Болевой синдром является составной частью послеоперациоонной болезни и нередко первопричиной самых различных нарушений и отклонений в состоянии больных. Поэтому эффективная борьба с болью должна рассматриваться не только как стремление облегчить физические страдания больного, улучшить его психоэмоциональное состояние, но и как профилактика нарушений гемодинамики, газообмена, метаболизма, приводящих к самым различным осложнениям послеоперационного периода.