32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.

Транспортировка новорожденного и, особенно недоношенного ребенка, в операционную и обратно, должна проводиться в заранее подготовленном специальном транспортном кювезе снабженным терморегулятором, баллоном с кислородом, аппаратом искусственной вентиляции легких. Желательно использовать переносные следящие системы для осуществления постоянного мониторинга показателей гемодинамики и вентиляции во время транспортировки. Если ребенку назначена постоянная инфузия определенных препаратов и растворов еще в предоперационном периоде, то использование переносных инфузионных помп позволит не прекращать инфузию в течение всего периода транспортировки, как в операционную, так и обратно.

Температура операционного зала должна быть не ниже 24°С. Наличие термостабилизирующего матраца на операционном столе является обязательным. Температура тела ребенка должна поддерживаться в течение всей операции в интервале 36-36,5°С.

Еще до поступления ребенка в операционную анестезиолог должен проверить свое рабочее место: исправность наркозного аппарата, наличие ларингоскопа и набора интубационных трубок, лекарственных препаратов и инфузионных растворов, исправность дефибриллятора, матраса для подогрева операционного стола, инфузионных помп, мониторных систем, необходимых для слежения за основными параметрами жизнедеятельности во время проведения операции и наркоза.

32.3. Аппаратно-масочная анестезия.

Аппаратно-масочная анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N₂O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях. Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала анестезии. Кроме этого, опять же до начала анестезии, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз. В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

32.3.1. Вводный наркоз.

Оксигенация чистым кислородом в течение нескольких минут перед включением в газонаркотическую смесь закиси азота, является обязательным условием, особенно у детей с низким гемоглобином, что позволяет избежать развития гипоксии.

При вдыхании ингаляционных анестетиков концентрация в альвеолах у новорожденных повышается значительно быстрее, чем у детей более старшего возраста и взрослых; выравнивание концентрации анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси и в альвеолах у них также происходит быстрее. Обусловлено это такими факторами, как высокий уровень альвеолярной вентиляции по отношению к функциональной остаточной емкости легких и более низкий коэффициент растворимости кровь/газ для летучих анестетиков. Соответственно, период вводного наркоза у новорожденных и детей младшего возраста протекает быстрее.

Анальгетическая активность ингаляционных анестетиков обычно определяется минимальной альвеолярной концентрацией (МАК), т.е концентрацией анестетика в альвеолах, при которой у 50% пациентов отсутствуют двигательные реакции в ответ на хирургическую стимуляцию. Минимальная альвеолярная концентрация для галотана (фторотана) у новорожденных составляет 0,87%. Сравнительные величины МАК у детей первого года жизни групп представлены в таб. 32.1.

Таб. 32.1. МАК ингаляционных анестетиков у новорожденных и грудных детей
Анестетик	Новорожд. (%)	1-6 мес. (%)	6-12 мес. (%)	12-24 мес. (%)
Галотан	0.87	1.2	1.98	0.97
Энфлюран	-	-	-	1.69
Изофлюран	1.6	1.87	1.8	1.6
Севофлюран	3.2	3.2	2.5	2.5

Необходимо помнить, что галогеносодержащие анестетики обладают прямым кардиодепрессивным действием. При этом, чем выше концентрация анестетика в газонаркотической смеси, тем этот эффект выражен сильнее. Закись азота в концентрациях, используемых при анестезиологическом обеспечении, стимулируя адренергические системы, снижает кардиодепресивное действие на миокард фторотана и других галогеносодержащих анестетиков. При соотношении N₂O:О₂ во вдыхаемой смеси как 2:1 МАК для ингаляционных анестетиков снижается примерно на 20%.

Подачу анестетика начинают с минимальных концентраций, на фоне ингаляции N₂O+О₂ (2:1), и, постепенно увеличивая ее (в течение 5-7 минут), доводят до 1,0-1,5 об%.

32.3.2. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии при АМН осуществляется ингаляцией N₂O+О₂ (2:1) + фторотан до 0,8-1,0 об.% через лицевую маску. Для предупреждения западения языка и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей ребенка во время анестезии, используют воздуховод возрастных размеров. Одним из преимуществ ингаляционной анестезии является управляемость глубиной наркоза, и анестезиолог может при необходимости увеличить или снизить концентрацию ингаляционного анестетика во вдыхаемой газонаркотической смеси. Анестезиолог, на протяжении всей операции контролирует адекватность самостоятельного дыхания посредством аускультации легких, визуального контроля за экскурсией грудной клетки и изменениями показателей капнометрии и пульсоксиметрии. Любые сомнения в адекватности спонтанной вентиляции должны подвигнуть анестезиолога к переходу на вспомогательную искусственную вентиляцию легких ручным способом. Кроме этого, во время проведения АМН, при необходимости, анестезиолог всегда должен быть готов к выполнению интубации трахеи и переходу на контролируемую ИВЛ. Все необходимое для этого должно быть под рукой:

• интубационная трубка соответствующего размера с коннектором;

• ларингоскоп с клинком для новорожденного;

• шприц с раствором деполяризующего мышечного релаксанта (сукцинилхолин, листенон.

32.3.3. Выход из анестезии.

По окончании оперативного вмешательства, на этапе наложения швов на кожу, подача закиси азота и ингаляционного анестетика прекращается.

Элиминация закиси азота и ингаляционных анестетиков, и, соответственно, выход из анестезии происходит также значительно быстрее у новорожденных и детей младшего возраста, чем у детей других возрастных групп, разумеется, при отсутствии депрессии спонтанной вентиляции. Так, после прекращения подачи 70% N₂O, альвеолярная концентрация закиси азота у новорожденных и детей младшего возраста снижается до 10% в течение 2 минут. У взрослых, этот временной интервал составляет не менее 10 минут.