Задача 38 из билета 38

Больная 38 лет, поступила в гинекологическую больницу с жалобами на боли внизу живота, пояснице, крестце. Температура 38,5 градусов. Анализ крови L-5600, HB-120г/л, СОЭ-10мм/ч, формула без изменений. Раньше неоднократно лечилась в стационаре и амбулаторно по поводу воспаления придатков матки, впервые возникшее после криминального аборта. В мазках генококки не найдены. Генитальный статус: наружные гениталии, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Шейка гипертрофирована с Наботовыми кистами, неэрозированный эктропион. Своды не изменены. Тело матки нормальной величины отклонено кзади, неподвижно. Придатки утолщены, уплотнены, болезненны при пальпации. Выделения белые.

Диагноз? Лечение.

Диагноз: Возможное перерождение Наботовых кист в злокачественное новообразование.

План ведения: Цитология, гистология.

Задача 39 из билета 39

Доставлена машиной скорой помощи больная 26 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры до 39 градусов, головную боль, однократную рвоту. Заболела 2 дня назад, когда появились боли внизу живота, которые постепенно нарастали. Менструация закончилась 2 дня назад. При поступлении температура 39,5 градусов, Ps-120 уд/мин., ритм удовлетворительного наполнения. Живот мягкий в верхних отделах, в нижних отделах напряжение мышц переднее брюшной стенки, положителен симптом Щеткина-Блюмберга, резкая болезненность при пальпации.

Генитальный статус: наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища чистая, шейка чистая, сформирована, зев закрыт, движения за шейку резко болезненны. Тело матки и придатки из-за резкой болезненности и напряжения мышц не определяются. Создается впечатление, что имеется образование сзади и сбоку от матки с не четкими контурами, не доходящее до стенок таза, резко болезненное. Выделения гноевидные. Диагноз? Обследование. Лечение.

Диагноз: Острый сальпингоофорит клинически специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом?????? Тубоовариальное образование????

План ведения – Диагностика. 1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею – один из основных возбудителей – выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных методов провокации)т3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике 5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)6) ХГ – дифDS с эктопической беременностьют7) общие анализы (кровь, моча)

II. Антибактериальная терапия. с учетом эффективности потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей и осложнений. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии.

Схемы антибактериальной терапии взомт

• Флемоксин солютаб (амоксициллина тригидрат) 500-750 мг 2 раза в сутки (или 375-500 мг 3 раза в сутки) в зависимости от тяжести заболевания - 5-7 дней + юнидокс солютаб (доксициклин) 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.

• Флемоклав солютаб (амоксициллин клавулановая кислота)-250 / 62,5 мг 3 раза в сутки, при тяжелых инфекциях 500/125 мг 3 раза в сутки - 5-10 дней + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки 5-7-10 дней.

• Офлоксацин-200 (200-400 мг 2 раза в сутки - 7-10 дней) + тиберал или метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) в течение 5-7 дней.

• Клиндамицин (далацин Ц) 150-450 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с гентамицином 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.

• Клиндамицин 150-450 мг 3-4 раза в сутки + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки - 5-7-10 дней.

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + гентамицин 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

• Клафоран 1,0 г в/м 2 раза в сутки 5 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

III. Дезинтоксикационная терапия проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза.

IV. Антимикотические препараты: Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно; Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os - 7 дней.

V. Системная энзимотерапия (СЭТ). Применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др.

- Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии.

V. Эубиотики

• линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии;

• бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;

• бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм по 1 таб. при каждом приеме пищи.

VI. Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений.

• трипсин 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней.

VIII. Иммуномодуляторы действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы:

Т-активин, тималин; при хронических рецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей:

Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) по 1 свечи в течение 10 дней в сутки (per rectum) с 12-часовым интервалом.

IX. Нестероидные противовоспалительные средства: Диклофенак; Кетонал.

Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ).

Средства, направленные на улучшение метаболических процессов в органах и тканях, регулирующие окислительно-восстановительные процессы, улучшающие микроциркуляцию.

Антигистаминные препараты.

Седативные средства.

Курс лечения острого воспаления или обострение хронического процесса в стационаре должен быть не меньше 3 недель. Затем больная продолжает начатое в стационаре физиотерапевтическое лечение в женской консультации. Для проведения реабилитации функции пораженных систем через 4-6 месяцев после острой стадии заболевания показано санаторно-курортное лечение.

VIII. Санаторно-курортное лечение (Учум, Шира, Усолье Сибирское).