Задача 28 из билета 28

Больная К., обратилась в женскую консультацию с жалобами на мажущие кровяные выделения из половых путей в течении месяца, которые прекращаются на 3-4 день и появляются вновь.

Анамнез: постменопауза в течении 9 лет. Имела одну беременность, закончившуюся мед. абортом. Страдает хроническим холециститом и хроническим пиелонефритом. При общем осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение её по женскому типу. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено. Гинекологическое исследование: оволосение скудное, по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища атрофична, симптом «зрачка» отрицательный. Шейка матки без видимой патологии, выделения темно-кровянистые, скудные. Вагинально: шейка матки цилиндрическая, подвижная, наружный зев закрыт. Тело матки слегка увеличено, тугоэластической консистенции, чувствительное при пальпации. Придатки не определяются, параметрии без особенностей.

УЗИ гениталий – размеры матки 57х50х42 мм, полость матки расширена. М-эхо 15 мм, неоднородной эхоструктуры; структура миометрия обычная.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Какое исследование является самым информативным в данном случае?

5. Лечение?

Ответ:

1. Рак матки

2. Полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, рак шейки матки.

3. Гистероскопия, фракционное выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки.

4. Гистология соскобов.

5. Тотальная гистерэктомия с придатками с последующей лучевой терапией.

Задача 29 из билета 29

К гинекологу женской консультации обратилась больная С., 52 года, с жалобами на периодические кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Anamnesis morbi: считает себя больной в течении 6 месяцев, когда впервые после физического напряжения появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые через сутки самостоятельно прекратились. Через 2-3 недели после этого появились сукровичные выделения, которые периодически также самостоятельно прекращались и появлялись вновь. В течении последней недели беспокоят выделения цвета «мясных помоев» и ноющие боли внизу живота, усиливающиеся при физической работе.

Анамнез: менархе в 16 лет, месячные нерегулярные, через 20-45 дней, менопауза в 50 лет. Половая жизнь с 20 лет, беременностей не было. По поводу нарушений менструального цикла и бесплодия не обследовалась. Страдает сахарным диабетом в течении 7 лет, гипертонической болезнью.

Объективно: гиперстеник, питание избыточное. АД 150/100 мм рт.ст. на верхушке сердца систолический шум.

При пальпации передней брюшной стенки патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, при осмотре в зеркалах отмечается положительный симптом «зрачка», шейка матки коническая без видимой патологии. Вагинально: матка шаровидной формы, увеличена до 5-недельного срока беременности, плотная, ограничена в подвижности, болезненная, смещена влево. Придатки не увеличены. Справа определяется плотный, болезненный инфильтрат, идущий от ребра матки и не доходящий до стенок таза. Выделения после осмотра кровянистые, скудные.

1. Предполагаемый диагноз? Рак тела матки.

2. Патогенетический вариант заболевания? I (гормонозависимый) патогенетический вариант. Характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогении (+ симптом зарачка) в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение и СД) + характерно бесплодие.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?  Полипом эндометрия, ГПЭ, подслизистой ММ, рак ШМ, фибромиома, а также опухоли придатков.

4. План обследования? 1. УЗИ малого таза; 2. Обязательным является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии.; 3. Диагностическая лапароскопия; 4. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости.

5. План лечения согласно предполагаемому диагнозу? В данном случае показана пангистерэктомия или расширенная экстирпация матки с двусторонней сальпингоофорэктомией и лимфаденэктомией. В постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами.