Задача 4 из билета 4

В женскую консультацию обратилась женщина 24 лет. 3 месяца тому назад роды, осложнившиеся разрывом шейки матки. Беспокоят тупые ноющие боли внизу живота, слизистые бели. Наружные половые органы без патологии, слизистая влагалища обычной окраски. Шейка рубцово изменена, вокруг цервикального канала гиперемия, слизистые выделения из цервикального канала. В мазках из уретры единичные лейкоциты, эпителий плоский 3-4 в п/зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве. В мазке из цервикального канала до 15-20 лейкоцитов, эпителий в значительном количестве, кокки и палочки в значительном количестве. В мазке из влагалища лейкоциты до 10 в поле зрения, грамотрицательные палочки в небольшом количестве, кокки в значительном количестве.

Диагноз? Лечение.

Хронический послеродовый эндометрит может еще и Бактериальный вагиноз (эндо-, экзоцервицит, вагинит)

Обследование: гинекологический осмотр, мазок на флору(это уже есть), общие анализы, УЗИ органов малого таза.

Лечение:

Антибиотикотерапия:

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + гентамицин 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.

• Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Антимикотические:

Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно;

Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os - 7 дней.

Эубиотики:

• линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии;

• бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;

Вакцина Солкотриховак - лиофилизат специально oтобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению являются влагалищный трихомомониаз и бактериальный вагиноз.

Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. - обеспечивает защиту в течение 1 года. Через год проводится ревакцинация однократно 0,5 мл.

Иммуномодуляторы.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия, проводится с учетом степени нарушения коллоидно-онкотического состояния крови.

Задача 5 из билета 5

В приемный покой гинекологической больницы доставлена женщина 25 лет с жалобами на повышение температуры до 39,5 градусов, озноб, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли внизу живота. В анамнезе 2 дня назад мед. аборт при сроке беременности 8 недель.

Генитальный статус: наружные половые органы, уретра и бартолиниевы железы без патологии. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Шейка сформирована, наружный зев приоткрыт. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, несколько болезненно. Придатки без пальпаторных изменений. Выделения гнойно-кровянистые.

Диагноз? Обследование. Лечение.

Острый эндометрит (послеабортный, Классическая форма).

Обследование: Гинекологический осмотр, мазок на флору, общие лабораторные анализы, УЗИ органов малого таза.

Лечение: стационар.

• АБ: Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день - 5 дней.

• Дезинтоксикационная терапия

• Выскабливание полости матки после проведения инфузионной (внутривенной капельной) терапии антибиотиками

• Витаминотерапии и иммуномодуляторы;

Задача 6 из билета 6

Во время профилактического осмотра у женщины 40 лет обнаружено увеличение размеров матки соответственно 10-недельному сроку беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная, подвижная. Из анамнеза выявлено: менструальная функция не нарушена. Диагноз? Тактика ведения.

Диагноз: Миома матки 10 недель.

Тактика: УЗИ органов малого таза, гистероскопия.

Задача 7 из билета 7

Больная Б., 40 лет доставлена в гинекологическую больницу с обильным маточным кровотечением. В анамнезе впервые отмечено отсутствие менструации в течение трех месяцев. Два дня назад началось обильное кровотечение из половых путей. Во время осмотра обнаружено увеличение размеров тела матки до 9-10 недель срока беременности. Матка плотная, бугристая, безболезненная. При зондировании матки, длина её 10,5 см, стенки полости гладкие, деформации не найдено. Произведено диагностическое выскабливание стенок полости матки. Соскоб пышный. Результат гистологического исследования: железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.

Диагноз? План лечения.

1. Диагноз: Маточное кровотечение в пременопаузный период. Миома матки 9-10 недель срока беременности. Железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.

2. Лечение: Надвлагалищная ампутация маткит.к. Крнсерватиное лечение возможно только до размера миаматозного узла до 3 см, Женщина находится в периоде пременопаузы когда роды уже не показаны, большие размеры миаматозного узла. Из Гистерэктомий выбрана ампутация так как про патологию шейки ничего не сказано.

Задача 8 из билета 8

Больная 54 лет в течении 5 лет состояла на диспансерном учете по поводу фибромиомы тела матки соответственно 8-9 недель сроку беременности. Последние 4 года отмечено нарушение менструального цикла: месячные через 60-90 дней, обильные, длительные (до 12 дней). 3 раза по поводу длительных маточных кровотечений проводилось лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки.

Результат последнего гистологического исследования соскоба: кистозно-железистая гиперплазия эндометрия в стадии пролиферации.

Дальнейшая тактика ведения больной? План лечения.

Ответ:

По мнению большинства авторов, железистая и железисто-кистозная гиперплазия не являются предраковыми процессами. К предраку относят атипическую гиперплазию (аденоматоз) эндометрия (диффузная и очаговая формы).

Однако по предлагаемой клинико-морфологической классификации предраком эндометрия являются: 1. аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте;  2. железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейро-обменноэндокринными нарушениями в любом возрасте; 3. рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пременопаузальном и постменопаузальном периодах. 

Гормональная терапия является основным методом лечения ГПЭ.  Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты.

У лиц старшего возраста могут быть использованы гестагенные ОК типа «мини-пили». Кроме того, используются ингибиторы гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ(даназол, дановал, данол); агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов – аГнРГ (диферелин, золадекс, декапептил) и антиэстрогены (тамоксифен). с целью лечения ГЭ все шире применяются аГнРГ. Основное действие этих препаратов основано на создании медикаментозной менопаузы путем снижения продукции эстрогенов и прогестерона в яичниках за счет десенситизации рецепторов гипофиза и снижения его гонадотропной функции. Кстати использование этих препаратов показано при лечении простой неатипической ГЭ в период пери- и постменопаузы. Эти препараты могут оказать эффект и при лечении фибромиомы матки. 

Обязательно проведение повторного гистологического исследования каждые 3 месяца 

В случаях неэффективности консервативной терапии и рецидивировании ГЭ показано оперативное лечение (гистерэктомия).