9. Хронический миелолейкоз. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Возможности современной терапии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.

Хронический миелолейкоз —- хроническое миелопролиферативное заболевание, возникающее из ранних предшественников миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, главным образом, нейтрофилы; число эритроидных предшественников и мегакариоцитов также может быть повышено.

Эпидемиология.

Хронический миелолейкоз занимает 5-е место среди гемобластозов, что составляет 20 %. Заболеваемость 1 -1,7 на 100000 населения. Мужчины болеют несколько чаще. Только 10% больных имеют возраст от 5 до 20 лет.

Этиология и патогенез.

Для хронического миелолейкоза характерно наличие Филадельфийской (Ph) хромосомы. Происходит перенос протоонкогена Ab1 (протоонкоген Абеля) 9-й хромосомы в локус Всг 22-й хромосомы. В результате транслокации и слияния генов образуется новый химерный ген Всг-Abl, который запускает синтез патологического белка Р210 Всг Аb1 приводящего к развитию миелопролиферативного синдрома. Заболевание характеризуется чрезмерной продукцией гранулоцитов в костном мозге. По мере прогрессирования болезни появляются очаги экстрамедуллярной пролиферации (селезенка, печень). Несмотря на преобладание гранулоцитов, патологический клон клеток включает эритроидный, мегакариоцитарный и моноцитарный ростки (миелопролиферативный синдром). Нормальные стволовые клетки вытесняются злокачественными. У части больных развивается миелофиброз.

Клинические проявления.

В дебюте хронического миелолейкоза какая-либо симптоматика часто отсутствует, и у многих заболевание диагностируется после случайного клинического анализа крови. Могут отмечаться неспецифические симптомы (утомляемость, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела, потливость по ночам), наиболее часто выявляется умеренная или выраженная спленомегалия.

Критерии диагностики.

1. Лейкоцитоз за счет гранулоцитов, со сдвигом влево до промиелоцитов и миелобластов с наличием всех переходных форм.

2. Базофильно-эозинофильная ассоциация.

3. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

4. Гепато- и спленомегалия.

5. Наличие Ph' хромосомы или патологического Всг-Abl гена.

Классификация.

1. Хроническая фаза:

• отсутствие выраженной симптоматики,

• отсутствие признаков фазы акселерации и бластного криза.

2. Фаза акселерации:

• появление затруднений при воздействии на лейкоцитоз при обычном использовании бусульфана или гидроксимочевины;

• быстрое удвоение количества лейкоцитов (менее чем за 5 дн.);

• число бластов периферической крови или костного мозга 10% и больше;

• сумма бластов и промиелоцитов периферической крови или костного мозга 20% и больше;

• сумма базофилов и эозинофилов в периферической крови 20% и больше;

• анемия или тромбоцитопения, не поддающиеся лечению бусульфаном или гидроксимочевиной;

• персистируюший тромбоцитоз, дополнительные хромосомные изменения (новый клон), нарастание спленомегалии, развитие хлором или миелофиброза.

3. Бластный криз:

сумма бластов и промиелоцитов периферической крови или костного мозга 30 % и больше.

Лечение часто носит паллиативный характер, лейкоцитоз целесообразно уменьшить ниже 25х10*9 /л. Обычно назначают гидроксимочевину или бусульфан. Терапия не позволяет достигнуть цитогенетической ремиссии, т.е. исчезновения Ph- позитивного клона клеток. Цитогенетическая ремиссия возможна при лечении а-интерфероном. Аллогенная трансплантация костного мозга позволяет добиться излечения.

Течение и прогноз.

При лечении гидроксимочевиной или бусульфаном в период хронической фазы выживаемость больных составляет 39-47 мес., 5-летняя выживаемость — 8-17%. Некоторые больные могут оставаться в хронической фазе до 10-25 лет. При лечении а-интерфероном выживаемость больных достигает 60 мес. При этом у 25-40% больных наступает цитогенетическая ремиссия, у 25 % — она длительная. 85% больных погибают в результате бластного криза, трансформация в бластньтй криз часто происходит через фазу акселерации. Выживаемость после развития бластного криза не превышает 2 мес., а в случае его купирования достигает 8-12 мес.

Критерии ВУТ:

• обследование с целью уточнения диагноза и подбора терапии;

• проведение полихимиотерапии при акселерации или бластном кризе;

• развитие инфекционных осложнений;

• обострение сопутствующих заболеваний.

Критерии МСЭ.

Заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Клиническая симптоматика в хронической фазе может отсутствовать, однако нарушения функций системы крови следует расценивать как выраженные. Появление признаков акселерации, развитие бластного криза свидетельствуют о тяжелых нарушениях функций и плохом прогнозе. Достижение клинико- гематологической и цитогенетической ремиссии не означает исчезновения опухолевого клона. Ограничения жизнедеятельности могут отсутствовать у больных в первой хронической фазе, при достижении полной клинико- гематологической ремиссии, работающих в непротивопоказанных видах и условиях труда.

Противопоказанные виды и условия труда:

работа, связанная с тяжелым физическим и выраженным нервно-психическим напряжением, вынужденным положением тела, вибрацией; с воздействием неблагоприятных метеорологических условий, гематологических токсических факторов, ионизирующей радиации.

Показания для направления в бюро МСЭ.

Необходимость рационального трудоустройства больных в 1 хронической фазе при достижении клинико- гематологической ремиссии и адекватном снижении лейкоцитоза; фаза акселерации или бластный криз, развитие тяжелых осложнений.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ:

анализ крови, тромбоциты, миелограмма, цитогенетическое исследование (Ph хромосома), УЗИ печени и селезенки, консультация окулиста, невролога, заключение гематолога.

Критерии инвалидности.

III группа инвалидности определяется больным, у которых диагностирована хроническая фаза, при достижении клинико- гематологической ремиссии, адекватного снижения лейкоцитоза, при наличии ограничения способности к трудовой деятельности I ст., что требует рационального трудоустройства в непротивопоказанных условиях и видах труда или уменьшения объема выполняемой работы.

II группа инвалидности определяется больным с прогрессированием заболевания, при отсутствии полной клинико- гематологической ремиссии и адекватного снижения лейкоцитоза; развитии осложнений (инфаркты печени, селезенки, инсульты и т.п.), ограничении способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности II ст.

I группа инвалидности определяется больным при наличии бластного криза, фазы акселерации, тяжелых гнойно- септических осложнений, ограничение способности к самообслуживанию и передвижению III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.

Реабилитация. Раннее выявление и радикальное лечение заболевания, включая миелотрансплантацию; рациональное трудоустройство.