Клиника

зависит от степени порока:

1-2 ст-нет клиники

3ст-пр-ки ЛЖ недостаточности,кровохарканье,ортопное,увеличение вен на шее,увелич печень,слабость,головокружение,утомляемость, позднее присоединяется одышка, редко достигающая степени удушья. Многие больные отмечают сердцебиения, часто обусловленные мерцательной аритмией, а при прогрессировании заболевания — выраженные проявления сердечной н достаточности (отеки).

1 тон ослаблен,2й тон часто расщеплен из-за быстрого опорожения ЛЖ и более раннего закрытия аортального клапана. 1Й тон щелкающий

ШУМЫ:систолический(с эпицентром на верхушке+при физ нагрузке,лежа на левом боку Та-шшш-та Та-шшш-та

на ЭКГ-ничего/дилатация ЛП+гипертрофия ЛЖ на ЭхоКГ-

струя до половины ЛП-1ст струя до 2/3 ЛП-2ст

сруя все ЛП и до дна ,в легочные вены-3ст

пальпация-верх толчок усилен,смещен влево и вниз,систолическое дрожание

перкуторно-гипертрофия и дилатация ЛЖ,ЛП, позже и ПЖ:смещение границ влево,вверх,право

Фоно-КГ-уменьшена амплитуда 1го тона,сливается с систолическим шумом,3тон(не менее о,12 сек от 2)

Осложнение

Гипертрофия (увеличение мышечной массы) и дилатация (расширение) полостей сердца

Сердечная недостаточность

Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий)

Легочная гипертензия

Показания к хирургическому лечению-Показанием к хирургическому лечению при митральной недостаточности является возникновение регургитации II-III степени.

Задача хирургической коррекции состоит в устранении порока в условиях искусственного кровообращения путем восстановления запирательной функции митрального клапана. Чаще всего это достигается протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции (рис. 9): шовная вальвулопластика, анулопластика, сужение фиброзного кольца специальным жестким

синтетическим кольцом, восстановление подклапанных структур, а также изолированное протезирование створок клапана ауто- или ксеноперикардом.

В течении митральной недостаточности выделяются 3 периода: I — компенсации порока вследствие тоногенной дилатации и гипертрофии левого желудочка; И — пассивной легочной гипертензии, левожелудочковой сердечной недостаточности; III — тотальной сердечной недостаточности (IIБ-III ст.). Признаки порока: ослабленный I тон, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, патологический III тон на верхушке, протодиастолический ритм галопа; систолический шум на верхушке; гипертрофия и дилатация левых отделов сердца, правого желудочка. Фракция регургитации по допплеркардиографии может быть умеренной — менее 30%, средней — 30-50%, тяжелой — более 50% ударного объема.

III группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

1. степени в следующих случаях: затяжное или подострое течение ревматической лихорадки I ст. акгивности, наличие II-III ст. порока митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная легочная гипертензия и сердечная недостаточность I-IIA ст. (II ФК по NYHA), вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности стенокардии II ФК, умеренная кардио-церебральная недостаточность, нарушения ритма сердца легкой или средней степени; снижение фракции выброса до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия- левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках, по данным Эхо КГ; снижение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт/мин и коронарного резерва до 218-277 усл. ед, по данным ВЭМ; ограничение или утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии при сохранении способности к обучению или переобучению для приобретения непротивопоказанной профессии. Признанным инвалидами III группы может быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

2. группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

II ст. в следующих случаях: ревматическая лихорадка с высокой активностью затяжного или непрерывно- рецидивирующего течения, тяжелым поражением миокарда, центральной нервной системы; наличие III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием активной легочной гипертеизии и сердечной недостаточности 2Б ст. (III-IV ФК по NYHA), вторичного коронарного синдрома, соответствующего по выраженности стенокардии IIIФК, выраженной кардиоцеребральной недостаточности, нарушений сердечного ритма средней или тяжелой степени; кардиомегалия, низкая фракция выброса (35-40%), регургитация III степени, выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия- левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным Эхо КГ, низкая толерантность к физической нагрузке (50 Вт/мин) и коронарный резерв (151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ. Лицам, признанным инвалидами II группы, в отдельных случаях может быть определена трудовая рекомендация для работы в специально созданных условиях, на дому.

I группа инвалидности определяется больным в случае терминальной стадии порока, когда развиваются необратимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, сердечная недостаточность III ст. (IV ФК по NYHA), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., социальной недостаточности, нуждаемости в постоянной посторонней помощи или уходе.

Причина инвалидности: наиболее часто устанавливается причина «общее заболевание», при соответствующих документальных данных — «инвалидность с детства» и т.п.

Профилактика и реабилитация: улучшение социально-средовых и социально-бытовых условий; адекватная терапия стрептококковой инфекции, закаливание организма, санация хронических очагов инфекции, по показаниям — тонзиллэктомия; диспансеризация больных; эффективное лечение ревматической лихорадки, сердечной недостаточности, нарушений ритма; при соответствующих показаниях — оперативное лечение пороков сердца; своевременная профориентация больных при выборе профессии или рода занятий, рациональное трудоустройство, создание надлежащих условий труда, специальных рабочих мест, обучение и переобучение инвалидов непротивопокзанным профессиям.

3. Митральный стеноз. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии, стадии течения митрального стеноза. Лечение. Показания к оперативному лечению. Прогноз, профилактика, диспансеризация, МСЭ.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ — порок сердца, при котором вследствие сращения краев створок между собой, изменений створок и подклапанньтх структур возникает сужение митрального отверстия и обструкция притока крови в левый желудочек. Варианты 1. Комиссуральный — сращение створок между собой; 2. Клапанный — резкий фиброз, кальциноз и ригидность створок; 3. Подклапанный, воронкообразный — с преобладанием изменений хорд и сосочковых мышц; 4. Классический — преобладание сращения краев створок при умеренном поражении всех структур клапана.

Происходит формирование пассивной и активной легочной гипертензии, «второго стеноза» вследствие констрикции и облитерирующих изменений в легочном сосудистом русле, гипертрофия правого желудочка.

В течении митрального стеноза выделяют 3 периода: 1. Компенсации порока гипертрофированным левым предсердием; 2. Легочной гипертензии и гиперфункции правого желудочка с нарушением кровообращения в малом круге; 3. Тотальной сердечной недостаточности, (IIБ-III ст.)

Признаки порока: «митральное лицо», сердечный толчок, диастолическое дрожание в области верхушки сердца («кошачье мурлыканье»); хлопающий I тон, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, звук открытия митрального клапана («митральный щелчок») в начале диастолы; диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением при сохраненном синусовом ритме, диастолический шум Грехема Стилла над легочной артерией при выраженной гипертензии малого круга и относительной недостаточности пульмонапьного клапана.

ЭКГ — двугорбый зубец Р, гипертрофия правого желудочка, нарушения ритма. Эхо КГ — градиенты давления: между левым предсердием и желудочком (в норме 4-8мм.рт.ст., при резко выраженном стенозе 20-30 мм рт. ст. ), легочной артерией и левым предсердием (в норме 20 мм рт. ст., при активной легочной гипертензии возрастает в 5-6 раз); давление заклинивания в легочной артерии: при умеренном стенозе (>2 см2) — менее 15-19 мм рт. ст.; значительном стенозе (1-2 см2) — 20-30 мм рт. ст.; резко выраженном стенозе (< 1см2) — более 30 мм рт. ст., что превышает коллоидно- осмотическое давление плазмы и может привести к альвеолярному отеку легких. ФКГ — умеренный стеноз (> 1,5 см2); Q-l<0,08 с; II-OS>0,10 сек; резко выраженный стеноз (< 1,0 см2): Q-l>0,10 с, II OS<0,08 с. Рентгенологически — расширение левого предсердия, правого желудочка, легочной артерии, признаки пассивной и активной легочной гипертензии, ин-терстициальный отек легких (линии Керли).

III группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

1. степени в следующих случаях: затяжное или подострое течение ревматической лихорадки I ст. акгивности, наличие II-III ст. порока митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная легочная гипертензия и сердечная недостаточность I-IIA ст. (II ФК по NYHA), вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности стенокардии II ФК, умеренная кардио-церебральная недостаточность, нарушения ритма сердца легкой или средней степени; снижение фракции выброса до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия- левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках, по данным Эхо КГ; снижение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт/мин и коронарного резерва до 218-277 усл. ед, по данным ВЭМ; ограничение или утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии при сохранении способности к обучению или переобучению для приобретения непротивопоказанной профессии. Признанным инвалидами III группы может быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

2. группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

II ст. в следующих случаях: ревматическая лихорадка с высокой активностью затяжного или непрерывно- рецидивирующего течения, тяжелым поражением миокарда, центральной нервной системы; наличие III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием активной легочной гипертеизии и сердечной недостаточности 2Б ст. (III-IV ФК по NYHA), вторичного коронарного синдрома, соответствующего по выраженности стенокардии IIIФК, выраженной кардиоцеребральной недостаточности, нарушений сердечного ритма средней или тяжелой степени; кардиомегалия, низкая фракция выброса (35-40%), регургитация III степени, выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия-левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным Эхо КГ, низкая толерантность к физической нагрузке (50 Вт/мин) и коронарный резерв (151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ. Лицам, признанным инвалидами II группы, в отдельных случаях может быть определена трудовая рекомендация для работы в специально созданных условиях, на дому.

I группа инвалидности определяется больным в случае терминальной стадии порока, когда развиваются необратимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, сердечная недостаточность III ст. (IV ФК по NYHA), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., социальной недостаточности, нуждаемости в постоянной посторонней помощи или уходе.

Причина инвалидности: наиболее часто устанавливается причина «общее заболевание», при соответствующих документальных данных — «инвалидность с детства» и т.п.

Профилактика и реабилитация: улучшение социально-средовых и социально-бытовых условий; адекватная терапия стрептококковой инфекции, закаливание организма, санация хронических очагов инфекции, по показаниям —

тонзиллэктомия; диспансеризация больных; эффективное лечение ревматической лихорадки, сердечной недостаточности, нарушений ритма; при соответствующих показаниях — оперативное лечение пороков сердца; своевременная профориентация больных при выборе профессии или рода занятий, рациональное трудоустройство, создание надлежащих условий труда, специальных рабочих мест, обучение и переобучение инвалидов непротивопокзанным профессиям.

Митральный стеноз — это порок сердца с обструкцией притока крови в левый желудочек на уровне митрального клапана. (стеноз двухстворчатого клапана)

Клиника-

зависит от тяжести порока:

1ст-жалоб нет

2ст-проявл жалобы,нарушения 3ст-клиническая картина

Симптоматика-с застоем крови в легком.Одышка,кровохврканье,ортопное,серд астма,сердцебиение.отек легкого-венозный застой=удушье,розовая мокрота

+ПЖ недостаточность-увел печени ,вены

+мерцат аритмия=сердеч недостаточность-увелВ ЛП условия для появления тромбов==могут вырватьсяв большой круг==тромбоэмболич синдром+сердеч недостаточность