- •Вопросы к экзамену
- •I. Кардиология
- •1. Дифференциальный диагноз миокарда с миокардиодистрофией.
- •Кардиогенный шок: клиника, неотложная помощь.
- •Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь
- •Стенокардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с коарктацией аорты.
- •Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифферкнциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с миокардитами.
- •Синдром Эдемс- Моргани-Стокса: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с тиреотоксикозом.
- •11. Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита с ревматизмом.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с гипертонической болезни.
- •Дифференциальный диагноз миокардита с дилатационной кардиомиопатией.
- •14. Дифференциальный диагноз сердечной астмы с приступами бронхиальной астмы.
- •Пароксизм мерцательной аритмии: диагностика, неотложная помощь.
- •Сердечная астма: диагностика, неотложная помощь.
- •Фибриляция желудочков: диагностика, неотложная помощь.
- •Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с гломерулонефритом.
- •Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с пиелонефритом. Артериальная гипертония, не обусловленная поражением почек
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с феохромоцитомой. Феохромоцитома или параганглиома.
- •Фибрилляция желудочков. Диагностика, неотложная прмощь.
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга. Синдром Иценко—Кушинга (чрезмерная продукция глюкокортикоидов).
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с рено- васкулярной артериальной гипертонией. Гипертонии, обусловленные поражением почек
- •Тромбоэмболи легочной артерии: диагностика, неотложная помощь.
- •Инфекционный эндокардит. Этиология ипаогенез.
- •Диагностические критерии инфекционного эндокардита.
- •Особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста.
- •Течение и исходы. Прогноз. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Критерии излечимости. Профилактика.
- •Диспансеризация. Мсэ.
- •Диагностика
- •Режимы профилактики эндокардита
- •Дифференциальный диагноз стенокардии и инфаркта миокарда.
- •Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда (абдоминальная форма) с острым панкреатитом, холециститом.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с ибс.
- •Дифференциальный диагноз ибс с первичными кардиомиопатиями.
- •Тампонада сердца: диагностика, неотложная помощь.
- •Ишемическая болезнь сердца (ибс). Понятие об ибс. Актуальные проблемы (социальное значение, эпидемиология). Факторы риска ибс, их значение. Классификация ибс.
- •Ибс. Стенокардия. Патогенез болевого синдрома. Классификация. Диагностические критерии стенокардии. Течение. Лечение. Профилактика. Мсэ.
- •Функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.
- •Сухой перикардит. Этиология, патогенез, классификация. Диагностические критерии сухого перикардита. Лечение, прогноз, профилактика, мсэ.
- •Классификация перикардитов и этиология:
- •Клиническая картина
- •Лабораторная и инструментальная диагностика.
- •Сухой перикардит симптомы, Признаки сухого перикардита
- •Лабораторные данные при сухом перикардите
- •Препараты.
- •Осложнения и прогноз сухого перикардита
- •Пароксизм желудочковой тахикардии; диагностика, неотложная помощь.
- •Открытый артериальный порок. Симптоматология, течение. Диагностические критерии. Показания к хирургическому лечению.
- •Острый выпотной перикардит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии выпотного перикардита. Лечение, прогноз, профилактика. Мсэ.
- •Слипчивый (костриктивный) перикардит. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз, профилактика, мсэ.
- •Современные представления о патогенезе аритмий. Классификация аритмий. Методы диагноза.
- •Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Профилактика мсэ.
- •Классификация нцд (н.Н.Савицкий, в.И.Маколкин, л.С.Гиткин, 1985-1986):
- •Патогенез
- •Клиническая картина и диагностика
- •И плохой
- •Купирование и профилактика приступов стенокардии и болевого синдрома при инфаркте миокарда, в том числе, в догоспитальном периоде.
- •Асистолия желудочков: диагностика, неотложная помощь.
- •45. Отек легкого: диагностика, неотложная помощь.
- •3.4.3. Острая обструкция верхних дыхательных путей (асфиксия)
- •II. Нефрология
- •Необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.
- •Амилоидоз. Этиология. Классификация. Современные концепции патогенеза и морфогенеза. Клиническая картина.
- •Клиника:
- •Лабораторные данные:
- •Классификация хронического пиелонефрита
- •Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита с хроническим гломерулонефритом.
- •Острая почечная недостаточность (опн). Этиология. Механизм развития опн. Лечение по стадиям. Показания к гемодиализу и гемосорбции. Исходы, профилактика.
- •Эклампсия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз хронического гломерулонефрита с хроническим пиелонефритом.
- •Дифференциальный диагноз амилоидоза почек с хроническим гломерулонефритом.
- •Острая почечная недостаточность. Диагностика, неотложная помощь.
- •III. Гастроэнтерология.
- •Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Диета. Прогноз. Мсэ. Неспецифический язвенный колит
- •По локализации
- •По тяжести клинических проявлений
- •По степени поражения слизистой оболочки кишки
- •Степени тяжести неспецифического язвенного колита
- •Этиология и патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Прогноз и осложнения
- •Хронический гепатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Особенности течения различных форм. Клинические и лабораторные синдромы. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Цирроз печени. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение цирроза печени.
- •А) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный.
- •Хронические холециститы холангиты. Этиология и патогенез. Диагноз и его критерии. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика. Мсэ.
- •Дискинезии желчных путей, этиология и патогенез. Первичные и вторичные дискинезии. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз.
- •Дисфункции жёлчного пузыря
- •Дисфункции сфинктера одди
- •Дифференциальный диагноз хронического гастрита с секреторной недостаточностью и раком желудка.
- •Печеночная кома: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз холецистита с дискинезиями желчных путей.
- •Дифференциальный диагноз язвенной болезни желудка с первично-язвенвенной формой рака желудка.
- •Дифференциальный диагноз язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.
- •Дифференциальный диагноз хронического гепатита и цирроза печени.
- •Дифференциальный диагноз цирроза печени с раком печени.
- •Дифференциальный диагноз хронического панкреатита с раком поджелудочной железы.
- •Хронический гастрит. Этиология. Патогенез. Классификация хронических гастритов. Диагностические критерии Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Язвенная болезнь желудка. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Прогноз. Мсэ.
- •Хронический энтнрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Диета. Прогноз. Мсэ.
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Лабораторное исследование крови
- •Копрологическое исследование
- •Специальные методы исследования
- •Рентгенологическое исследование
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Хронический колит. Этиология, патогенез. Значение дисбактериоза. Клиника. Диагностика. Лечение. Диета. Прогноз.
- •IV. Ревматология.
- •Дифференциальный диагноз системной красной волчанки с дермаомиозитом и склеродермией.
- •Острый приступ подагрического артрита, диагностика, неотложная помощь.
- •Лечение
- •Дифференциальный диагноз органической и отностительной недостаточности трехстворчатого клапана.
- •Клиника
- •Осложнение
- •Клиника-
- •Показания к хирургическому лечению
- •Недостаточность аортального клапана. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии. Течение. Осложнения. Прогноз. Возможности оперативного лечения. Мсэ.
- •8. Ревматоидный артрит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •9. Недостаточность аортального клапана. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии. Течение. Осложнения. Прогноз. Возможности оперативного лечения. Мсэ.
- •10. Системная красная волчанка. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз и профилактика. Мсэ.
- •11. Стеноз устья аорты. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии стеноза устья аорты. Течение. Осложнения. Прогноз. Показания к оперативному лечению. Мсэ.
- •Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с деформирующим остеоартрозом.
- •Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с ревматизмом.
- •Дифференциальный диагноз подагры с деформирующим остеоартрозом.
- •Дифференциальный диагноз Системной красной волчанки с хроническим гломерулонефритом.
- •Пульмонология
- •Спонтанный пневмоторакс: диагностика, неотложная помощь.
- •Приступ бронхиальной астмы, диагностика, неотложная помощь.
- •Очаговые пневмонии. Этиология. Патогенез очаговых пневмоний. Классификация. Осложнения. Исходы, лечение, прогноз, профилактика, мсэ.
- •Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, диагностические критерии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •9. Плевриты. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Диагностическая и лечебная плевральная пункция. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. Профилактика. Мсэ.
- •10. Легочное сердце. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Принцип лечения больных легочным сердцем. Первичная и вторичная профилактика. Прогноз, мсэ.
- •Дифференциальный диагноз пневмонии с плевритом.
- •Анафилактический шок, диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз пневмонии с раком легкого.
- •Дифференциальный диагноз астматического варианта инфаркта миокарда с приступом бронхиальной астмы.
- •Легочное кровотечение: диагностика, неотложная помощь.
- •Инфекционно-токсический шок: диагностика, неотложная помощь.
- •Острая дыхательная недостаточность, неотложная помощь.
- •Гематология
- •Дифференциальный диагноз геморрагического васкулита с тромбоцитопеническая пурпура.
- •Дифференциальный диагноз апластической анемии с мегалобластной анемией.
- •Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии с сидероахристической анемией.
- •Гемолитической криз: диагностика, неотложная помощь.
- •Железодефицитная анемия. Основные этиологические факторы. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение.
- •Мегалобластная анемия. Этиология. Патогенез. Лечение. Профилактика рецидивов. Диспансеризация. Мсэ.
- •7. Гемолитические анемии. Механизмы гемолиза и основные причины развития гемолитических анемий. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика. Прогноз.
- •8. Острый лейкоз. Современные взгляды на этиологию и патогенез. Законы опухолевой прогрессии. Классификация острых лейкозов. Диагностические критерии. Течение и осложнения. Лечение. Исходы болезни.
- •9. Хронический миелолейкоз. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Возможности современной терапии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •10. Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, диагностические критерии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •Кровотечения при гемофилии: диагностика, неотложная помощь.
- •Эритремия. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критнрии. Течение и исходы болезни. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение.
- •13. Лимфогрануломатоз. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Течение и исходы. Лечение. Прогноз.
- •Миеломная болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение. Мсэ.
- •Геморрагические диатезы. Причины развития. Классификация. Общие признаки, типы кровоточивости. Методы исследования.
- •Гемофилия. Значение наследственного фактора в развитии болезни. Патогенез кровоточивости. Диагностические критерии гемофилии. Прогноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология и патогенез. Диагностические критерии. Течение. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Гемолитический криз: диагностика, неотложная терапия.
- •Дифференциальный диагноз наследственного сфероцитоза (болезнь Миньковского-Шофера) с приобретенными гемолитическими анемиями.
- •Дифференциальный диагноз острого лейкоза с гипо- и апластическими анемиями.
- •Дифференциальный диагноз хронического лимфолейкоза с хроническим миелолейкозом.
- •Дифференциальный диагноз эритремии с симптоматическими эритроцитозами.
- •Дифференциальный диагноз лимфогрануломатоза и лимфосаркомы.
- •VII. Эндокринология
- •2. Сахарный диабет инсулинозависимый (I тип): клиника, диагностика, дифференциальный диагноз со II типом диабета. Осложнения микрососудистые (поздний диабетический синдром).
- •3. Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с тиреоидитом.
- •Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с эндемическим зобом.
- •Дифференциальный диагноз Аддисоновой болезни с гипотонической болезнью.
- •Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Иценко- Кушинга, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Дифференциальный диагноз гипергликемической комы с гипогликемической комой.
- •Сахарный I тип: лечение, подбор дозы инсулина. Диетотерапия, осложнения инсулинотерапии.
- •9. Сахарный диабет II тип: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение (диетотерапия, пероральные, сахароснижающие средства). Профилактика. Мсэ.
- •10. Дтз (диффузно-токсический зоб): определение понятия, этиология, патогенез, диагностика, дифференциальный диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Зоб эпидемический: определение понятия, классификация, этиология патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Мсэ, профилактика.
- •Тироидиты: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, Лечение, мсэ, профилактика.
- •Заболевания надпочечников: Аддисонова болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Болезни гипоталамо-гипофизарной области: акромегалия. Этиология, патогенез, диагностика, дифференциальный диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Кома кетоацидотическая: клиника, неотложная помощь.
- •16. Кома гиперсмолярная: клиника, неотложная помощь.
- •17. Кома лектацидемическая: клиника, неотложная помощь.
- •Кома гипергликемическая: клиника, неотложная помощь.
- •Криз тиреотоксический: клиника, неотложная помощь.
- •Криз аддисонический: клиника, неотложная помощь.
- •Криз при феохромоцитоме: клиника, неотложная помощь.
- •Гиперпаратиреоидный криз: клиника, неотложная помощь.
- •VIII. Профпатология
- •Дифференциальная диагностика между хроническим и обструктивным бронхитом и пылевым бронхитом.
- •Определение промышленных ядов. Применение их в отдельных областях промышленности.
- •Определение вибрационной болезни. Воздействие локальной и общей вибрации на организм человека.
- •Дифференциальная диагностика между саркоидозом и силикозом.
- •Пути проникновения ядов в организм, пути выведения. Понятие о кумулятивном воздействии. Факторы, определяющие воздействие ядов.
- •Особенности клинических проявлений вибрационной болезни.
- •Дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом и узелковой формой силикоза.
- •Виды превращения ядов в организме.
- •Роль печени в обезвреживании ядов.
- •Клиника, диагностика и лечение вибационной болезни.
- •2 Вибрационная болезнь Этиология и патогенез
- •Клиническая картина I ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Элективное воздействие (избранное действие ядов).
- •Периоды течения отравления при скрытом воздействии ядов.
- •Классификация синдромов вибрационной болезни.
- •Дифференциальная диагностика между хронической пневмонией и силикозом II ст.
- •Общие принципы лечения профессиональных отравлений (этиологическая терапия, патогенетическая: кислородная, гормональная, витаминотерапия, лечебное питание).
- •Периартрит плечевого сустава. Клиника, диагностика, лечение.
- •Основные причины возникновения плечелопаточного периартрита:
- •Прогноз плечевого периартрита
- •Клиническая картина II ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Отравление ртутью. Ртутные полиневриты. Энцефалопатия. Изменение в крови. Лечение.
- •Деформирующий спонделез и остеохондроз. Вызывающие факторы, клиника, диагностика, лечение.
- •Клиническая картина III ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Отравление свинцом. Кумулятивный эффект. Основные признаки.
- •“Свинцовая клиника”, ее дифференциальная диагностика с острым животом, лечение.
- •Плоскостопие. Пяточная шпора. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Осложнение силикоза.
- •Отравление органическими соединениями: бензин, ацетон, метиловый спирт.
- •Ацетон и его применение
- •Причина отравления
- •Симптомы отравления ацетоном
- •Первая помощь при отравлении ацетоном
- •Перспективы лечения при отравлении ацетоном
- •Лечение отравления
- •Отравление ацетоном у детей
- •Последствия отравления ацетоном
- •Профилактика отравления
- •Общие признаки отравления органическими соединениями (астено-вегетативный синдром, поражение цнс), наркотический эффект.
- •Вещества, вызывающие наркотическое отравление
- •28. Крепитирующий тендвагинит предплечья. Клиника, диагностика, лечение.
- •IX. Военно-полевая терапия
- •Задачи и содержание военно-полевой терапии. Организация терапевтической помощи пораженным и больным в военное время.
- •Структура санитарных потерь терапевтического профиля.
- •Принципы сортировки пораженных и больных.
- •Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних органов в военное время.
- •Острая лучевая болезнь от внешнего облучения: определение, классификация. Основные синдромы лучевой болезни.
- •Периоды острой лучевой болезни: патогенетическая и клиническая характеристика костномозговой формы лучевой болезни периода разгара.
- •В зависимости от величин поглощенных доз эта форма подразделяется на 4 степени.
- •Выделяют 4 периода заболевания:
- •8. Диагностика острой лучевой болезни.
- •Этапное лечение острой лучевой болезни.
- •Принципы организации медицинской помощи пораженным ионизирующим излучением.
- •Заболевания внутренних органов у раненых: первичные и вторичные органопатологические изменения.
- •Основные направления деятельности терапевта в лечении заболеваний внутренних органов при хирургической травме.
- •X. Физиотерапия.
- •1. Физические лечебные факторы: естественные и искусственные.
- •Лечебные физические факторы
- •Гальванизация. Физиологическое действие. Показания и противопоказания. Лекарственный электро- и фонофорез.
- •Диадинамические токи. Физиологическое действие. Показания.
- •4. Импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Импульсные токи высокого напряжения и высокой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Магнитотерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Индуктотермия. Физиологическое действие. Показания.
- •Электрическое поле ультравысокой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Микроволновая терапия. Физиологическое действие. Показания.
- •- Тиреотоксикоз, металлические осколки, профессиональный контакт с увч и свч (радиозавод)
- •Фототерапия. Спектр световых волн. Инфракрасное и видимое излучение. Лазерное излучение. Физиологическое действие. Показания.
- •Ультрафиолетовое излучение. Физиологическое действие. Показания.
- •Ультразвук. Физиологическое действие. Показания.
- •Лазеротерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Гелио- и аэротерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Водо- и теплолечение. Физиологическое действие. Показания.
- •Парафин
- •16. Основные курортные факторы. Климатические курорты. Показания и противопоказания.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Механизмы лечебных эффектов
- •Бальнеротерапевтические курорты. Показания и противопоказания.
- •Грязелечение. Физиологическое действие. Показания и противопоказания.
- •Лечебные грязи, классификация
- •19. Общие показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.
- •20. Питьевые минеральные воды. Физиологическое действие.
- •21. Газовые и минеральные ванные. Физиологическое действие.
Гиперпаратиреоидный криз: клиника, неотложная помощь.
Гиперпаратиреоидный криз (гиперкальциемический криз, острый гиперпаратиреоз, острая гиперпаратиреоидная интоксикация)
тяжелое состояние, угрожающее жизни больного, развивающееся вследствие быстрого и резкого повышения содержания кальция в крови, что ведет к острой интоксикации им организма.
Этиология гиперпаратиреоидногокриза
Чаще гиперкальциемический криз возникает как осложнение первичного гиперпаратиреоза. Последний развивается при единичной, реже при множественных аденомах или гиперплазии околощито-зидных желез. В других случаях причинами гиперкальциемического криза могут быть псевдогиперпара-тиреоз, обусловленный злокачественными опухолями различной локализации, вырабатывающими паратиреокринпо-добные вещества, вторичный гиперпаратиреоз, связанный с нарушением функции почек, третичный гиперпаратиреоз, врожденный множественный эндокринный аденоматоз. Гиперкальциемический криз может также развиться вследствие интенсивной парентеральной терапии (гипералиментация) у детей, при передозировке препаратов кальция, витамина D и его препаратов, паратгормона.
Гиперкальциемический криз у больных хроническим гиперпаратиреозом провоцирует назначение богатой кальцием ощелачивающей молочной диеты или антацидных препаратов в связи с нарушением функции желудочно-кишечного тракта и язвенной болезнью, травма околощитовидных желез, спонтанный перелом костей, беременность, интоксикации, инфекции, массивная потеря жидкости, длительная иммобилизация и др. Различают органическую, функциональную и экзогенную формы гиперкальциемии. Они включают в себя большинство перечисленных выше состояний. Значительно реже гиперкальциемический криз может наблюдаться при заболеваниях костной системы или таких болезнях, при которых наблюдается ее нарушение (болезнь Педжета, множественная миелома, ретикулезы и др.).
Гиперкальциемический криз может также возникать у больных гиперпаратиреозом после операции на почках и мочевыводящих путях в связи с почечнокаменной болезнью — наиболее частым симптомом хронического гиперпаратиреоза. В ряде случаев причину гиперкальциеми-ческого криза выявить не удается.
Патогенез гиперкальциемического криза
Патогенез гиперкальциемического криза недостаточно ясен. Считают, что он возникает вследствие быстрого и резкого повышения содержания кальция в крови, достигающего критического уровня, что приводит к острой интоксикации организма.
L. Watson (1972, 1974) считает уровень кальция в крови критическим, когда он достигает 3,5 ммоль/л (14 мг%), К. Carbson и соавт. (1960) — 4,2 ммоль/л (17 мг%), О. В. Николаев и В. Н. Таркаева (1974) — 4 ммоль/л (16 мг%).
Резкое повышение содержания кальция в крови может быть обусловлено, с одной стороны, избыточным поступлением в организм экзогенного кальция, с другой — усиленным выделением кальция из костей в кровь. В костях кальций находится в виде фосфорно-кальциевых соединений, образующих кристаллы гидроксилапатита. В крови здоровых людей общее содержание кальция составляет 2,4—2,9 ммоль/л (9,5—11,5 мг°/о). Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Биологической активностью обладает только ионизированный кальций, которого в сыворотке крови содержится 1,2 ммоль/л (5 мг%). Содержание кальция в крови, связанного с белком, составляет 1 ммоль/л (4 мг%), не ионизированного 0,5 ммоль/л (2 мг%). Количество связанного с белком кальция увеличивается при сдвиге рН среды в щелочную сторону. Основные запасы кальция содержатся в костной ткани (95—99% количества его в организме). В организме человека с массой тела 70 кг содержится примерно 1120 г кальция. Суточная потребность в кальции у взрослых людей составляет 0,5—1 г. Кальций понижает возбудимость периферической нервной системы и проницаемость клеточных мембран, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани, участвует в регуляции свертывания крови и т. д.
Основным патогенетическим фактором гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе является избыточная инкреция паратгормона аденомой околощитовидных желез или гиперплазированными эпителиальными тельцами.
В норме паратгормон вместе с тирокальцитонином (гормон щитовидной железы) поддерживает постоянное содержание кальция в крови. У здоровых людей паратгормон и тирокальцитокин находятся в динамическом равновесии. Под влиянием паратгормона содержания кальция в крови повышается, а под влиянием тирокальцитонина понижается. Установлено, что паратгормон регулирует содержание в крови ионизированного кальция и фосфора, контролируя составную фракцию последнего — неорганический фосфор. Содержание фосфора в сыворотке крови у здоровых людей составляет 3,2—4,8 ммоль/л (10—15 мг°7о), из них неорганического фосфора 0,97—1,6 ммоль/л (3—5 мг%), фосфора липидов 2,6 ммоль/л (8 мг%), эстеров фосфора 0,3 ммоль/л (1 мг%). Количество фосфора в костной ткани составляет 66% его количества в организме.
В регуляции фосфорно-кальциевого обмена принимают участие также АКТГ, глюкокортикоиды, гормон роста, тироксин, андрогены, эстрогены и витамин D. В противоположность паратгормону указанные гормоны дают гипо-кальциемический эффект. Витамин D в основном усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, а также повышает реабсорбцию фосфора в почках. Мобилизующее влияние витамина D на выход кальция и фосфора из костей выражено слабо.
Избыточная продукция паратгормона, воздействуя непосредственно на кости, приводит к повышению активности остеокластов с выделением ими лимонной кислоты. Возникающий вследствие этого местный ацидоз ведет к мобилизации фосфата и кальция из костей в кровь. Обеднение костной ткани кальцием и фосфатом (фосфорно-кальциевые соединения) обусловливает ее кистозную перестройку, замещение костной ткани фиброзной, размягчение, искривление и переломы костей.
В 1924 г. А. В. Русаков показал, что основной причиной остеодистрофического процесса при первичном гиперпаратиреозе является аденома околощитовидной железы.
Воздействуя непосредственно на почки, паратгормон подавляет реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев, что приводит к усиленному его выделению с мочой и понижению концентрации в крови. Это влечет за собой компенсаторный выход неорганических соединений фосфора из костей в кровь. Паратгормон повышает также выделение с мочой хлоридов, натрия, калия, воды, цитратов и сульфатов и вызывает ощелачивание мочи.
Задерживая выделение кальция почками, паратгормон (при избыточной продукции) вызывает резкое (критическое) повышение уровня кальция в сыворотке крови с острой интоксикацией организма, вследствие чего наблюдаются повышение температуры тела, тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе и т. д. Гиперкальциемия с последующей гиперкальциурией подавляют действие антидиуретического гормона на почечные канальцы, что ведет к полиурии с последующей полидипсией. Вследствие гиперкальциемии снижается также нервно-мышечная возбудимость с развитием гипотонии мышц и резкой мышечной слабостью.
Длительная повышенная концентрация кальция в крови и моче способствует нефрокалькулезу, что приводит к развитию тяжелой почечной патологии.
Клиника гиперкальциемического криза
Гиперкальциемический криз обычно развивается внезапно, реже постепенно. Непосредственно перед кризом наблюдаются слабость, запор, исчезает аппетит. При развитии криза слабость нарастает, тонус мышц снижается, возникают гипорефлексия, суставные и мышечные боли. Наиболее постоянными и характерными симптомами острого гиперкальциемического криза являются нарушение функции желудочно-кишечного тракта и нервно-психические расстройства.
Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта характеризуется тошнотой, неукротимой рвотой, не связанной с приемом пищи, ведущей к дегидратации организма и нарушению водного и электролитного баланса. Возникают спастические боли в животе, обычно локализующиеся в эпигастральной области. В ряде случаев эти боли симулируют острый аппендицит, что может привести в необоснованным хирургическим вмешательствам. При желудочно-кишечной форме криза могут возникнуть перфорация пептической язвы, желудочное кровотечение, острый панкреатит.
При гиперкальциемическом кризе наблюдаются жажда, полиурия, возникает тахикардия, температура тела часто повышается до 40°С. Своеобразной формой гиперкальциемического криза является острая массивная метастатическая легочная кальцификация, что крайне затрудняет ее дифференциацию от тяжелой пневмонии или отека легких. В ряде
случаев возникают массивная кальцификация и некрозы в мозге, миокарде и других органах, что может само по себе быть причиной развития критических состояний.
При почечной форме криза наблюдается клиническая картина острой почечной недостаточности или уремической комы. Об угрозе развития при гиперкальциемическом кризе острой почечной недостаточности свидетельствует нарастание в крови содержания остаточного азота и фосфора на фоне гиперкальциемии и прогрессирующей олигурии.
Нервно-психические расстройства при гиперкальциемическом кризе проявляются в виде сонливости, потери памяти, психастении, депрессии. По мере нарастания концентрации кальция в крови появляются заторможенность или, наоборот, повышенная возбудимость, бред со зрительными галлюцинациями, клинические проявления эпилепсии, психозы.
При гиперкальциемии, достигшей 5 ммоль/л (20 мг%), возникают сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), дыхательные нарушения вплоть до отека легких, олигурия вплоть до анурии, гиперазотемия, прогрессирующая заторможенность, замедленность движения вплоть до ступора и кома нередко с летальным исходом. Непосредственной причиной летального исхода чаще всего служит тромбоз крупных магистральных и внутриорганных сосудов с инфарктами различных органов (легкие, почки и т. д.), что является следствием интоксикации организма кальцием. На ЭКГ при гиперкальциемическом кризе выявляются укорочение интервала Q — Т, удлинение интервала Р — R (за счет расширения комплекса Q —RS), уплощение или инверсия зубца Г во II и III стандартных отведениях.
Лабораторные данные. В начале криза (до развития дегидратации) в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уровень общего кальция в сыворотке крови повышен до критического. Следует учитывать, что при гиперпаратиреоидном кризе, осложненном острым Панкреатитом, уровень кальция в крови может снижаться до нормы [Старостин Л. Н. и др., 1973; Watson L., 1974]. Возникают гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия. При резкой гиперкальциемии (больше 4,7 ммоль/л, т. е. 19 мг%) и нарушении функции почек может развиться гиперфосфатемия. Изменения в моче наблюдаются обычно при почечной форме гиперпаратирео-за. Эти изменения отражают в основном степень поражения почек и наличие сопутствующей мочевой инфекции.
Диагностические пробы. В экстренных случаях для ориентировочного суждения о содержании кальция в сыворотке крови можно использовать пробу Сулковича, которая проводится в течение 2 мин. К 5 мл мочи, полученной утром натощак, добавляют 2,5 мл реактива Сулковича (2,5 г щавелевой кислоты, 2,5 г оксалата аммония, 2,5 г ледяной уксусной кислоты и дистиллированной воды до 150 мл). В моче здоровых людей через 30 с после добавления реактива появляется молочно- белое помутнение осадка. Значительный сливкообразный осадок свидетельствует о гиперкальциемии, а отсутствие помутнения — о гипокальциемии. Следует отметить, что при нарушениях функции почек эта проба малоинформативна. Для быстрого (в течение 3 мин) определения в крови ионизированного кальция перспективным является использование специальных аутоанализаторов.
Другие показатели крови (фосфор, активность щелочной фосфатазы и т. д.) и диагностические пробы (определение канальцевой реабсорбции фосфора, артериовенозной разницы уровня кальция и т. д.) для экстренной диагностики непригодны из-за недостаточной надежности и длительности исследования.
Рентгенодиагностика. При неотложном рентгенографическом исследовании определяется типичная субпериостальная резорбция (рассасывание) основных, средних и концевых фаланг кистей. При этом концевые фаланги кистей как бы изъедены молью, что считается патогномо-ничным признаком гиперпаратиреоза.
Диагностика и дифференциальная диагностика гиперкальциемического криза
Диагноз гиперпаратиреоидного криза ставят на основании анамнеза (язва желудка или кишечника, почечнокаменная болезнь, соблюдение богатой кальцием ощелачивающей молочной диеты или прием антацидных препаратов и т. д.), общей оценки клинических симптомов заболевания, а также данных дополнительных исследований, включающих в первую очередь определение кальция в крови и рентгенодиагностику. При экстренной диагностике из клинических симптомов хронического гиперпаратиреоза заслуживают внимания ободковый кератит (отложение солей кальция по периферии роговицы) и легко определяемые пальпаторно под конъюнктивой метастатические кальцификаты.
При выраженной гиперкальциемии большие трудности возникают в ряде случаев при дифференциальной диагностике первичного гиперпаратиреоза от вторичного и третичного гиперпаратиреоза, связанного с нарушением функции почек. Установление причины криза в данном случае имеет важное значение для выбора правильной лечебной тактики. Клинические особенности различных видов вторичного гиперпаратиреоза почечного происхождения представлены в табл. 1.
В связи с полиморфизмом клинических проявлений гиперкальциемический криз дифференцирует от острого приступа почечно-каменной болезни, обострения панкреатита или язвенной болезни, желудочного кровотечения, острого психоза, миастенического криза, тяжелой пневмонии или отека легких, гипертонического криза с цереброваскуля-рными нарушениями. Следует помнить, что гиперкальци-емия может наблюдаться при миеломной болезни, лимфогранулематозе, лейкозах, костных метастазах опухолей, врожденных наследственных заболеваниях у детей (гипо-фосфатемия, ранний метафизарный дизостоз, идиопатиче-ская гиперкальциемия). В отдельных случаях гиперкальцие-мия может наблюдаться при тиреотоксическом кризе, гипотиреозе, гипокортицизме, в терминальной стадии злокачественных опухолей, при остро развившемся метаболическом ацидозе, некоторых острых отравлениях. Трудности в диагностике гиперкальциемического криза могут возникнуть при сочетании первичного гиперпаратиреоза с синдромами Кушинга, Золлингера — Эллисона, Вернера, Ротмунда — Томпсона, феохромоцитомой, болезнью Педжета, токсическим зобом.
Прогноз гиперкальциемического криза
При гиперкальциемическом кризе прогноз определяется своевременностью диагностики и лечения. Летальность достигает 65%.
Лечение гиперкальциемического криза
Единственным методом лечения гиперкальциемического криза, обусловленного аденомой или гиперплазией околощитовидных желез, является экстренная операция. Последняя заключается в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез.
При паранеопластическом синдроме или ятрогенных гиперкальциемиях оперативное вмешательство на околощитовидных железах не показано.
При невозможности экстренной операции, а также при гиперкальциемическом кризе другого генеза проводят не медленную медикаментозную терапию, направленную на снижение уровня кальция в крови:
а) для повышения клубочковой экскреции кальция вводят внутривенно капельно 3000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3 ч;
б) для форсированного диуреза (при отсутствии выраженного обезвоживания и почечной недостаточности с олигурией) назначают длительно (иногда до 2 сут) фуросемид по 80—100 мг/ч внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида под контролем электролитов крови и в первую очередь уровня калия и магния в крови;
в) в качестве антагониста кальция применяют 25% раствор магния сульфата по 10 мл внутримышечно;
г) для уменьшения всасывания кальция в кишечнике используют глюкокортикоиды — кортизон или его аналоги по 150 мг внутримышечно или внутривенно капельно;
д) для улучшения фиксации кальция в костях назначают тирокальцитонин по 5—10 мг (500—1000 ЕД) внутривенно на протяжении нескольких часов;
е) для связывания кальция и его выведения из крови при отсутствии поченой недостаточности применяют фосфаты. При острой гиперкальциемии назначают натрий и калий-фосфатный буфер рН 7,4 (0,081 М раствор Na2 НРО4+0,019 М раствор КН2Р04 в 1 л дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы) внутривенно капельно в течение 8—12 ч. Внутривенное введение фосфатов повторяют через 24 ч. С целью поддерживающей терапии, а также в более легких случаях применяют натрийфосфат (NaaHPQ,) внутрь по 1,5 г в капсуле (до 12—14 г в сутки).
При отсутствии почечной недостаточности вместо фосфатов назначают натрия цитрат или сульфат. Назначают 2,5% раствор натрия цитрата по 250 мл внутривенно или натрия сульфат (38,9 г на 1 л изотонического раствора натрия хлорида). Внутривенно вводят 3000 мл раствора натрия сульфата в течение 8—10 ч. С той же целью назначают натриевую соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (ЭДТА). Ее вводят внутривенно из расчета 50—70 мг/кг в 200—250 мл 5% раствора глюкозы капельно в течение 4—8 ч.
ж) в качестве антагониста паратгормона и витамина D больным со злокачественными опухолями и гиперкальциемией (при отсутствии почечной и печеночной недостаточности) назначают митрамицин по 25 мкг/кг внутривенно;
з) для борьбы с дегидратацией и кардиоваскулярными расстройствами используют симптоматическую терапию, показанную в этих случаях;
и) назначают диету, бедную кальцием (исключают молоко, молочные продукты, витамин D).
При неэффективности медикаментозной терапии и противопоказаниях к операции показан перитонеальный диализ или гемодиализ с бескальциевым диализатом.