23. “Свинцовая клиника”, ее дифференциальная диагностика с острым животом, лечение.

Свинцовая колика — одна из наиболее тяжелых и бурно развивающихся форм свинцового отравления, наблюдающаяся при неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях производства, обусловленная поступлением в организм относительно больших количеств свинцовой пыли или паров свинца. Иногда возникновение свинцовой колики связано с эндогенным потоком свинца вследствие мобилизации его из депо в результате различных причин.

Она появляется внезапно и сопровождается резчайшими схваткообразными болями в животе, живот втянут, брюшная стенка напряжена. Давление на живот несколько облегчает боли (этого не наблюдается при воспалительных процессах в брюшной полости). Запоры, не поддающиеся никаким мероприятиям. Кровяное давление во время приступа, как правило, повышается, достигая 200 мм и более.

Обычно наблюдается брадикардия. Рентгенологически установлено спастикоатоническое состояние кишечника.

Таким образом, свинцовая колика характеризуется триадой симптомов (колика, запоры, гипертония), которая при наличии ряда других характерных для свинцовой интоксикации признаков (ретикулоцитоз, базофильная зернистость эритроцитов, анемия, повышенное содержание гематопорфирина, свинец в моче и др.) определяет диагноз.

Продолжительность приступа различная: от 1—2 до 9—14 дней.

Приступ заканчивается часто внезапно: прекращаются боли, появляется обильный стул, падает кровяное давление, пульс учащается и больной чувствует себя хорошо. Механизм возникновения колик, представляющих по клинической картине выраженный вегетативный криз, следует объяснить повышенным возбуждением вегетативной нервной системы, обусловленным воздействием свинца.

В диференциально-диагностическом отношении необходимо иметь в виду различные формы острого живота.

В основе лечения лежит устранение контакта с веществом и, при наличии симптоматики, назначение комплексобразующих средств. Хотя они используются уже почти полвека, их применение продолжает вызывать ряд вопросов. Комплексобразующие средства усиливают экскрецию свинца, снижая его концентрацию в крови и устраняя гематологические проявления отравления. Внедрение комбинированной терапии комплексобразующими средствами в 1960-х гг. резко снизило частоту осложнений и летальность при свинцовой энцефалопатии у детей. Однако при умеренном бессимптомном повышении свинца в организме эффективность этих средств не столь очевидна: у таких больных не выявлено уменьшения содержания свинца в тканях и облегчения симптоматики под действием комплексобразующих средств.

Если анамнез или рентгенологические данные говорят о недавнем отравлении, имеет смысл провести очищение ЖКТ. Предпочтительнее промывание кишечника, поскольку активированный уголь плохо связывает свинец.

Комплексобразующие средства

Особенности применения и показания к назначению этих средств зависят от возраста больного, клинической картины и концентрации вещества в крови. Эффективность этих препаратов не абсолютна: стандартный курс лечения уменьшает содержание тяжелых металлов в организме на 1—2%.

Лечение детей

Свинцовая энцефалопатия представляет собой неотложное состояние, требующее лечения в БИТ под наблюдением группы специалистов. Лечение начинают с в/м инъекции димеркапрола, через 4 ч после которой вводят в/в кальциево-динатриевую соль ЭДТА. Отсрочить введение ЭДТА необходимо из-за того, что, как было показано ранее, монотерапия этим препаратом может ухудшить состояние больного. От приема внутрь пищи, жидкости и медикаментов первые несколько дней следует воздерживаться. Тщательно контролируют объем вводимой в/в жидкости, чтобы поддерживать работу почек, избегая при этом гипергидратации с нарастанием отека мозга. Так как свинцовая энце фалопатия может сопровождаться синдромом гиперсекреции АДГ, необходим контроль объема и удельного веса мочи, а также концентрации электролитов в плазме.

Нетяжелое или бессимптомное отравление со свинцом в крови > 70 мкг% лечат комплексобразующими средствами аналогично свинцовой энцефалопатии. В отсутствие симптоматики можно ограничиться сукцимером в сочетании с кальциево-динатриевой солью ЭДТА или без нее, но эти схемы лечения недостаточно проверены. Желательно наблюдение в палате интенсивной терапии, по крайней мере, в первые дни лечения комплексобразующими средствами.

Детям со свинцом в крови 45—70 мкг% также рекомендуется лечение комплексобразующими средствами. При бессимптомном отравлении свинцом возможна монотерапия сукцимером. Если обеспечены уход и наблюдение, ее проводят амбулаторно; в противном случае нужна госпитализация. Решение о необходимости повторного курса лечения зависит от симптоматики и содержания яда в крови.

Ведение детей со свинцом в крови 20—44 мкг% остается предметом обсуждения. Центр по контролю заболеваемости и Амери канская академия педиатрии рекомендуют ограничиться изменением условий жизни ребенка и периодическим измерением свинца в крови, воздерживаясь от назначения комплексобразующих средств. Тем не менее лечение может потребоваться и этим детям при содержании свинца на уровне верхней половины указанного диапазона (35—44 мкг%), особенно если оно не снижается или даже растет несмотря на все усилия по исключению контакта со свинцом, а также детям младше 2 лет с биохимическими признаками отравления (повыше ние уровня протопорфирина несмотря на нормальное содержание железа) или наличием хотя бы минимальной симптоматики.

Свинец в крови 10—19 мкг% расценивается Центром по контролю заболеваемости как результат контакта, не требующего лечения. В таких случаях достаточно ограничиться повторными измерениями (при 10—14 мкг%) и изменением условий жизни больного (при 15—19 мкг%).

Лечение взрослых

В первую очередь следует помнить, что комплексобразующие средства не заменяют нормы законодательства об охране труда и профилактиче ски не вводятся. Они показаны взрослым с симптоматикой отравления свинцом (энцефалопатия, кишечные колики, сильные боли в мышцах и суста вах, нейропатия, нефропатия), а также, возможно, рабочим со значительным бессимптомным повышением свинца в крови, биохимическими признаками отравления или повышенным содержанием связываемого комплексобразующими средствами свинца.

Лечение беременных, кормящих и новорожденных

Лечение свинцового отравления у беременных особенно сложно. Комплексобразующие средства на ранних сроках теоретически могут обладать тератогенностью, связанной как с выведением необходимых для плода микроэлементов, так и с переносом выводимого из организма матери свинца к плоду. Но наличие симптоматики отравления в сочетании с повышенным свинцом в крови матери, несомненно, перевешивает подобные соображения. Следует отметить, что, несмотря на падение свинца в крови матери, у новорожденных она может оставаться повышенной и иногда сопоставимой с таковой у матери до лечения. Это говорит о том, что комплексобразуюшие средства менее эффективно выводят свинец у плода. В целом аргументов в пользу рутинного назначения комплексобразующих средств беременным мало. Их применение должно диктоваться клини - ческой симптоматикой и уровнем яда в крови.

После рождения ребенка содержание свинца в его крови может снизиться и без лечения, но этот процесс идет очень медленно. Показания к назначению комплексобразующих средств, как и в более старшем возрасте, определяются свинцом в крови. Для решения вопроса о возможности грудного вскармливания может потребоваться определение концентрации свинца в грудном молоке (особенно если в крови у матери она превышает 35 мкг%).