Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

пострадавших может обусловливаться либо сопутствующим повреждением костей основания черепа, либо большой кровопотерей в момент травмы и шоком, а также совокупностью указанных причин. Поэтому тактика анесте­ зиолога при реанимации и анестезии у такого контингента пострадавших за­ висит от точного диагноза и анализа причин, вызвавших тяжелое состояние.

Угрожающими жизни пострадавших непосредственными осложнениями челюстно-лицевых повреждений являются нарушения дыхания механическо­ го или центрального происхождения, острая кровопотеря и шок. В таких слу­ чаях задача анестезиолога еще до хирургической обработки повреждения состоит: 1) в устранении нарушений дыхания; 2) компенсации кровопотери и 3) борьбе с шоком.

Борьбу с нарушением газообмена у пострадавших следует начинать с устранения механических препятствий для свободного поступления воздуха через верхние дыхательные пути. Для этого необходимо удалить из полости рта и глотки сгустки крови, осколки зубов и другие видимые инородные тела. Если нарушение дыхания вызвано западением языка, смещением отломков челюстей или закрытием входа в гортань лоскутом мягких тканей, то пока­ заны прошивание и фиксация языка, закрепление отломков челюсти в пра­ вильном положении шинами, подшивание или отсечение свисающих лоскутов. При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей указанными методами следует сделать интубацию, а иногда и трахеостомию. Трахеостомия абсолютно показана у пострадавших при остром нарушении дыхания, обусловленном расстройством центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто наблюдается при повреждениях верхней челюсти, соче­ тающихся с переломами костей основания черепа и тяжелыми ушибами моз­ га. В таких случаях после наложения трахеостомы требуются искусственная вентиляция и мероприятия по ликвидации повышенного внутричерепного давления и венозного застоя. Несомненно, что для нормализации гемодина­ мики необходимо возместить кровопотерю.

Указанные выше особенности тяжелых повреждений челюстно-лицевой области определяют и выбор метода анестезии, который мог бы в данном случае обеспечить: 1) безопасность для пострадавшего; 2) нормальную про­ ходимость дыхательных путей; 3) возможность проведения искусственной вентиляции легких; 4) достаточно хорошую анестезию; 5) условия для быст­ рого пробуждения пострадавшего с восстановлением глоточного, гортанного и трахеобронхиального рефлексов и 6) удобство для хирурга при выполнении хирургической обработки. Из современных способов общего обезболивания наиболее полно отвечает этим требованиям эндотрахеальный наркоз.

Особенностями непосредственной преднаркозной подготовки (премедикации) у пострадавших в остром периоде после травмы являются: 1) необхо­ димость уменьшить путем применения медикаментозных средств патологиче­ ские реакции соматического и психическогб характера; 2) предотвращение понижения защитных функций организма.

Для проведения премедикации время, как правило, бывает весьма огра­ ниченным. Поэтому те схемы подготовки, которые предложены для больных, оперируемых в плановом порядке, здесь непригодны, хотя общие принципы премедикации должны сохраняться.

В состав премедикации должны входить вещества, обладающие легкими седативными и выраженными антигистаминными свойствами, а также анальгетическим и холинолитическим действием. Наиболее часто приходится на­ значать дипразин и атропин. Эти вещества вводят внутримышечно за 40 мин до наркоза. Пострадавшим, нуждающимся в срочном оперативном вмеша­ тельстве, премедикация может быть ограничена только внутривенным введе­ нием 0,5—0,6 мл 0,1% раствора сульфата атропина.

33

Наиболее распространенными средствами для вводного наркоза при этом также являются барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал и др.). Во избежа­ ние глубокого коллапса, легко возникающего у обескровленных или перенес­ ших шок пострадавших, необходимо проводить вводный наркоз небольшими дозами (25—35 мл) свежеприготовленного 2 % раствора тиопентал-натрия или гексенала на фоне вливания коллоидных кровезаменителей.

Ответственным этапом в проведении эндотрахеального наркоза у постра­ давших с повреждением челюстно-лицевой области является выбор путей и способов интубации, а также сам акт ее выполнения. При этом ведущее значение имеют локализации и характер повреждений. Так, при переломах нижней челюсти интубацию трахеи, чтобы не мешать хирургу, следует про­ водить через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миоре­ лаксантов короткого действия.

Переломы верхней челюсти в большинстве случаев исключают возмож­ ность проведения интубации через нос из-за повреждения костей носа, носо­ вых ходов и т. д. В таких случаях интубацию следует проводить через рот под контролем прямой ларингоскопии. Однако следует .иметь в виду, что ин­ тубацию через рот или нос с применением миорелаксантов можно проводить только тогда, когда отломки челюстей не препятствуют ее выполнению. При отсутствии уверенности в осуществлении интубации этими путями приходится проводить трахеостомию, так как при неудачной интубации с применением миорелаксантов у многих пострадавших применить искусственную вентиля­ цию легких при помощи маски невозможно. Наркоз через трахеостому прово­ дят также и в тех случаях, если трахеостома была наложена раньше для устранения острой дыхательной недостаточности.

Применение местных анестетиков для интубации не может обеспечить ее выполнение, так как у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой об­ ласти трудно произвести достаточную местную анестезию.

Наиболее целесообразным способом поддержания наркоза у постра­ давших с повреждением челюстно-лицевой области следует считать полуот­ крытый. В качестве наркотика может быть применена смесь фторотана с за­ кисью азота и кислородом. Наркоз следует поддерживать на поверхностных уровнях, лучше всего на 1-м уровне хирургической стадии. Наиболее выгод­ ным является наркоз с автоматической вентиляцией легких. Последний осо­ бенно необходим у пострадавших с большой кровопотерей.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫМ НАРКОЗОМ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

Нейролептанальгезией называется метод общей анестезии, достигаемой внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальгезия), и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего используют дроперидол, а из анальгетиков — фентанил (по силе анальгетического действия он значительно мощнее, чем морфин, но резко угнетает дыхание, повышает ригидность мышц и обладает выраженным бронхоспастическим эффектом). Эти препараты можно вводить как раздельно, так и в смеси. Смесь, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола, носит название «таламонал».

Нейролептанальгезия, которая была внедрена в практику в 1959 г. С. R. De Castro и P. Mundeleer, стала довольно широко применяться для обезболивания при операциях в различных областях тела.

Методик применения нейролептанальгезии описано много Все они могут быть сведены в 4 группы:

34

1) использование нейролептанальгезии в «чистом виде», т. е. внутривен­ ное введение нейролептического препарата и анальгетика без добавления местноанестезирующих средств или общих анестетиков;

2)проведение ее в сочетании с местной анестезией;

3)применение нейролептанальгезии в сочетании с искусственной венти­ ляцией легких;

4)использование ее с эндотрахеальным наркозом и местной анестезией рефлексогенных зон.

Последняя методика, по мнению Ю. Н. Шанина, предопределяет условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии при наиболее травматичных операциях у ослабленных больных, которую целесообразно здесь привести.

Для премедикации используют вечером и утром 0,05 г димедрола и 0,25 г ноксирона. В день операции (за 30 мин до ее начала) внутримышечно вводят таламонал (2—3 мл).

Перед началом анестезии производят ингаляцию кислорода через маску наркозного аппарата и устанавливают систему для внутривенного вливания, пунктируя под местным обезболиванием заранее намеченную вену верхней конечности или катетеризируя ее. Через систему вводят 1300—1500 мл растворов: полиглюкина, полиионного глюкозированного (10%) кристал­ лоида с инсулином, создавая профилактическую гемодилюцию. При наличии у больных сердечно-сосудистой недостаточности в растворы добавляют коргликон, изоптин, преднизолон. Дополняя премедикацию, в вену вводят 0,5—1 мг сульфата атропина, 50 мг пиридоксина и 300—500 мг хлорида кальция. Перед введением в наркоз внутривенно вводят 15—25 мг дроперидола.

Для введения в наркоз используют внутривенную инъекцию 10 мг седук­ сена и 100—150 мг тиопентал-натрия или только последнего (350—400 мг).

После засыпания больного первоначальная релаксация достигается введением в вену 5 мг тубарина (для снятия резкой деполяризации концевой пластинки поперечно-полосатых мышц и предупреждения этим самым гиперкалиемии, аритмии и мышечных болей) и 60—70 мг дитилина.

По наступлении релаксации производят интубацию, выбор которой определяется патологическими изменениями в челюстно-лицевой области и характером оперативного вмешательства.

Поддержание анестезии осуществляется внутривенным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких по полузакрытому контуру при подаче в аппарат 5 л закиси азота и 2—2,5 л кислорода и минутного объема дыхания порядка 10 л. Фентанил вначале вводят в дозе 0,5—0,6 мг (10—12 мл), перед разрезом кожи добавляют еще 2 мг (4 мл).

В дальнейшем вводят 2 мл фентанила при первых симптомах возникно­ вения двигательной реакции, учащения пульса более 76—80 уд/мин и повы­ шении артериального давления.

Любую двигательную реакцию больного, учащение пульса и повышение артериального давления Ю. Н. Шанин считает следствием недостаточной анальгезии и рекомендует применять не миорелаксант, а фентанил. Миорелаксант, и притом только дитилин (30 мг), следует вводить в редких случаях, при внезапно появляющейся двигательной активности больного, мешающей выполнению операции и искусственной вентиляции легких.

Фентанил дополняют местной анестезией рефлексогенных зон, например при операции Крайла — области сосудисто-нервного пучка, ткани которого инфильтрируют 0,25% раствором тримекаина (новокаин здесь непригоден из-за непродолжительного и слабого действия), так как болевые раздраже­ ния, исходящие отсюда, не полностью затрагиваются фентанилом. Введение

35

фентанила также дополняют инъекциями дроперидола в начале и в конце операции (но уже в меньшей дозе — 2—3 мл).

Использование больших доз фентанила не представляется опасным: фентаниловую брадикардию легко купировать повторным введением атро­ пина, а депрессивного воздействия фентанила на дыхательный центр практи­ чески не наблюдается, так как фентанил уже через 40 мин не оказывает на него никакого влияния, и его введение прекращают за этот срок до конца операции.

Эффективное спонтанное дыхание восстанавливается в конце операции, что предупреждает многие послеоперационные осложнения. Важными признаками восстановления адекватного спонтанного дыхания являются появление ясного сознания у больного, его способность наклонить голову к груди, пожать руку. Без наличия этих признаков экстубировать больного нельзя, но если они имеются, то опасность возникновения недостаточности дыхания исключается. Применение при экстубации аспирационного катетера нежелательно, так как при хорошей анальгезии скопления мокроты в дыха­ тельных путях не наблюдается. '

В заключение следует отметить, что этот метод, обеспечивая сильную, избирательную и управляемую анальгезию, позволяет сохранить нетронутым метаболизм и компенсаторную возможность системы внешнего дыхания, не нарушает гемодинамику, не влияет на функцию почек и печени. Таким образом, этот метод показан у наиболее ослабленных больных с высоким операционным риском.

ПОСЛЕНАРКОЗНЫЙ ПЕРИОД

В проведении посленаркозного периода большая роль принадлежит анестезиологу (врачу-реаниматологу), который тщательно наблюдает за состоянием больного во время оперативного вмешательства и назначает те или иные средства регуляции и поддержания основных физиологических функций.

Сразу же после окончания операции возникают такие задачи, как выбор момента для экстубации, обеспечение полноценного дыхания у больного, предупреждение возможности аспирации, восстановление гемодинамики, время перемещения больного в палату и т. д.

Дальнейшей задачей анестезиолога является поддержание полноцен­ ного дыхания и нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Интубационную трубку следует удалять только при достаточно полном самостоятельном дыхании больного после появления у него первых признаков сознания и восстановления гортанного и глоточного рефлексов. Удаление трубки раньше, чем восстановятся эти рефлексы, представляет большую угрозу для жизни больного.

Прежде чем удалить трубку из трахеи, следует тщательно отсосать слизь и раневое отделяемое из полости рта и носоглотки при помощи специальной эластичной трубки. Перемещение больного из операционной в палату следует производить только после полного восстановления дыхания и кровообраще­ ния. В палате необходимо тщательно наблюдать за больным и системати­ чески отсасывать раневое отделяемое из полости рта и носоглотки. Несоблю­ дение этого правила чревато опасными последствиями. Отсасывание следует начинать сразу же после окончания операции и в некоторых случаях произ­ водить периодически в течение первых 24 ч. Кроме того, в непосредственном послеоперационном периоде у таких больных имеют место заглатывание раневого отделяемого из полости рта и рвота, что создает опасность аспира­ ции рвотных масс в дыхательные пути. Поэтому после наркоза больной

36

должен быть положен в стандартное боковое положение. При возникновении рвоты необходимо очистить полость рта от рвотных масс с помощью отсасы­ вающего аппарата.

В последнее время имеется много средств, уменьшающих и снимающих боль. Из них наиболее эффективными являются анальгетики и нейроплегики. Но некоторые из этих веществ (морфин) вызывают значительное торможение общей реактивности организма. Наиболее целесообразно для уменьшения болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде применение левомепромазина (тизерцина). Это средство сравнительно хорошо успокаи­ вает боль, не вызывает угнетения дыхания, но его нужно с осторожностью применять при кровопотере. Целесообразно также применение для этих целей лечебного наркоза закисью азота с кислородом при помощи аппарата НАП-60.

После больших операций у тяжелобольных нередко имеют место нару­ шения обмена веществ (водного, минерального, белкового, углеводного). Для восстановления обменных процессов в ряде случаев анестезиолог вы­ нужден прибегать к специфическим назначениям лекарств (5% раствор глюкозы, плазма, декстраны), а также внутривенным инъекциям 10% раст­ вора хлорида кальция (10 мл) и других электролитов в зависимости от характера ионограммы.

В ближайшие часы после операции у детей иногда возникает гипертер­ мия. Происхождение этого осложнения не вполне выяснено. Часто гипертер­ мия носит центральный характер. Немаловажное значение принадлежит своеобразной реакции детского организма на оперативное вмешательство

игипоксии. Поэтому сразу же после перемещения ребенка из операционной

вобщую палату необходим контроль за основными физиологическими функциями и прежде всего за дыханием. Через каждые 3—4 ч нужно изме­ рять температуру тела, артериальное давление, определять частоту и харак­ тер пульса, глубину и частоту дыхания.

Гипертермия — чрезвычайно опасное осложнение. Повышение темпера­ туры тела выше 38,5 °С является показанием к активному лечению, которое заключается во внутривенном введении 0,25% раствора новокаина, 40% раствора глюкозы, внутримышечном введении салицилатов (1% раствор амидопирина, салицилата натрия, ацетилсалициловой кислоты). Дозы вводимых веществ зависят от массы тела и возраста больного.

Иногда приходится обращаться к активному физическому охлаждению (обкладывание пузырями со льдом, холодные обертывания, охлаждение при помощи вентилятора, воздушную струю которого направляют на обнажен­ ного, укутанного мокрой простыней ребенка, и т. п.). Эти мероприятия про­ водят до тех пор, пока температура тела не снизится до 37,5:37,8 °С.

Анестезиолог только тогда может считать свою задачу выполненной, когда у больного в послеоперационном периоде будут полностью восстанов­ лены важнейшие физиологические функции организма.

ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Непрерывно возрастающий объем оперативных вмешательств в челюст- но-лицевой области обусловливает особую актуальность проблемы реанима­ ции в современной челюстно-лицевой хирургии.

Как известно, под реанимацией в буквальном смысле слова понимается оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти (лат. ге — снова, anima — душа). Однако в настоящее время в это понятие вкладывается более широкое содержание. Наиболее существенным разделом реаниматологии в хирургии являются профилактика и лечение тяжелых

37

осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, в состав реаниматологии входит и интенсивная терапия, проводимая методами анестезиологии. В период наркоза и хирургического вмешательства основные мероприятия направлены, главным образом, на поддержание адекватного газообмена и кровообращения, так как в этом периоде изменение указанных функций наиболее часто выступает на первый план. В раннем послеоперационном периоде к ним присоединяются коррекция водно-солевого, электролитного, белкового баланса, кислотно-основного состояния, свертывающей, антисвертывающей способности крови, а также борьба с недостаточностью функций печени, почек, нарушением мозгового кровообращения.

Естественно, что принципы и методы реанимации, входящие в состав реаниматологии — науки о восстановлении утраченных и нормализации остро нарушенных функций организма, требуют специального изучения во всех их аспектах, что и осуществляется при подготовке анестезиологовреаниматологов. Однако основные методы реанимации, применяемые в особо критических ситуациях, необходимо знать врачу любой специальности. Такими критическими ситуациями являются острые нарушения дыхания и сердечной деятельности.

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ

Эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определения причины острого нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действен­ ных средств и методов устранения причины острого нарушения дыхания; 3) своевременного восстановления газообмена.

Острые нарушения дыхания обусловливаются многими причинами, но, как правило, в основе их лежат нарушения проходимости верхних дыхатель­ ных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные меропри­ ятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, а во втором — на восстановление функции дыхания.

Нарушение дыхания при наркозе может возникнуть во время интубации трахеи, поддержания наркоза и в посленаркозном периоде. Во время интубации трахеи дыхание нарушается из-за затянувшегося введения инту­ бационной трубки в трахею при выключенном миорелаксантами дыхании или затекания крови в дыхательные пути при повреждении слизистых оболо­ чек носа или глотки. Во время поддержания наркоза дыхание нарушается от перегиба интубационной трубки, от выскальзывания ее из трахеи, а также при рассечении трубки хирургом в полости рта при операциях в этой области. В посленаркозном периоде дыхание нарушается в результате западения языка, аспирации сгустков крови из полости рта в дыхательные пути, посленаркозной депрессии дыхания и остаточного действия миорелаксантов.

При всех перечисленных нарушениях проходимости верхних дыхатель­ ных путей у больного возникает крайне опасная степень гипоксии. При этом главное значение имеют не только методы ее устранения, но и меры профи­ лактики. Так, при правильной подготовке и умелом проведении интубации трахеи с учетом выбора наиболее целесообразных путей и способов ее выпол­ нения, основанных на четкой оценке патологических изменений в челюстнолицевой области, введение интубационной трубки в трахею не будет длиться более 40 с, что позволит избежать проявлений гипоксии и не приведет к повреждению органов полости рта, носа и глотки. Но если же при интубации в результате грубых манипуляций ларингоскопом, интубационной трубкой возникают повреждения, а кровь аспирируется в дыхательные пути, то

38

только срочная интубация трахеи и удаление крови через интубационную трубку с помощью отсасывающего катетера позволят предотвратить крайне серьезную опасность.

Что же касается нарушения дыхания во время поддержания наркоза из-*за перегибов интубационнои трубки, то перегибы отмечаются как на наружной, так и на внутренней ее частях. На наружной части перегибы наблюдаются в месте соединения интубационнои трубки с изогнутым кон­ нектором, а на внутренней части — в большинстве случаев в области носо­ глотки при проведении интубационнои трубки через нос. При этом трубка непроходима лишь частично и явления гипоксии и гиперкапнии у больных развиваются медленно.

Предупреждение перегибов состоит в применении армированных интубационных трубок.

Выскальзывание трубки из трахеи или рассечение ее хирургом в полости рта во время наркоза с искусственной вентиляцией легких приводят к пол­ ному прекращению поступления кислорода в легкие. А это в течение очень короткого промежутка, времени может привести к летальному исходу.

Основным реанимационным мероприятием в такой ситуации является срочная реинтубация трахеи.

После некоторых операций в челюстно-лицевой области (резекция подбородочного отдела нижней челюсти, иссечение злокачественных опухо­ лей дна рта и др.) у больных наблюдается западение языка, так как при этих операциях нарушается целость мышц языка, начинающихся от внутренней поверхности челюсти в области подбородка. Поэтому в ближайшем после­ операционном периоде после удаления интубационнои трубки язык, не имеющий фиксации в подбородочной части, смещается кзади и корнем прижимается к надгортаннику, который перекрывает путь для прохождения воздуха.

Для ликвидации гипоксии этой этиологии следует принять все меры, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. Вначале для устранения западения языка можно применить воздуховод с последую­ щей ингаляцией кислорода. Если воздуховод не устраняет западение языка, то показана интубация трахеи, также с ингаляцией кислорода. В тех случаях, когда после удаления интубационнои трубки язык вновь западает, необхо­ димо наложить трахеостому.

При посленаркозной депрессии дыхания внутривенно медленно вводят этимизол (1,5% раствор, 2—3 мл) или бемегрид (0,5% раствор, 5—10 мл). Для купирования остаточного действия миорелаксантов вначале внутри­ венно вводят 0,5—0,7 мл 0,1% раствора атропина. После учащения пульса через 1—2 мин в эту же вену делают инъекцию 3 мл 0,05% раствора прозерина.

Трахеостомия в системе реанимационных и профилактических меропри­ ятий. В 1960 г. трахеостомия занимала значительное место в профилактике и лечении острых дыхательных расстройств. Но в конце 70-х годов из-за наличия ряда осложнений, которые она вызывала, показания к ее примене­ нию в определенной степени сузились (Всесоюзный симпозиум по актуаль­ ным вопросам трахеостомии и трахеотомии, Москва, июнь 1976 г.). На ос­ новании рекомендаций этого симпозиума наложение трахеостомы показано

у	пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в	сочетании
с	тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату	сознания

и угнетение дыхания, которым необходимы длительная искусственная венти­ ляция легких и систематическое дренирование трахеобронхиального дерева.

Трахеостому иногда приходится накладывать пострадавшим при тяже­ лых огнестрельных ранениях с отрывом верхней и нижней челюстей, когда

39

имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дрениро­ вание их не удается обеспечить через интубационную трубку.

Наложение трахеостомы может потребоваться у больных после обшир­ ных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной опера­ цией Крайла, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).

У таких больных в послеоперационном периоде из-за нарушения глотания

ипониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целости мышц дна рта часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затека­ ние в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скап­ ливается большое количество слизи и мокроты. Систематическое дренирова­ ние дыхательных путей через интубационную трубку у этой категории боль­ ных не всегда возможно.

Т е х н и к а т р а х е о с т о м и и . Типичная методика этой операции опи­ сана во многих руководствах и достаточно хорошо известна. Но при ее выпол­ нении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позво­ лит предотвратить серьезные осложнения. Прежде всего следует отметить целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует опасности повреждения щитовидного, перстневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней. А повреждение этих образований приводит к стенозу гортани и нарушению фонации. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой, чтобы исключалась возможность асфиксии при случайном выпадении из нее канюли.

Сейчас довольно широко применяется методика трахеостомии, которую предложил в 1960 г. V. О. Bjork. Она заключается в следующем. Больной должен лежать на спине с валиком под лопатками и максимально запрокину­ той головой. Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 2,5—3 см делают по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перст­ невидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохра­ няют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего кожного лоскута.

После образования стомы в нее вводят трахеостомическую канюлю соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Очень важно, чтобы диаметр наружной канюли точно соответствовал отверстию в трахее. В случае отсутствия герметичности между канюлей и трахеостомой при плотном ушивании краев кожной раны вокруг канюли, на выдохе воздух может проникать в подкожную клетчатку или распространяться в средо­ стение.

Применение этого метода трахеостомии имеет ряд преимуществ. Отвер­ стие в трахее всегда поддерживается в открытом состоянии, что облегчает смену трубки, предупреждает возможность асфиксии при ее случайном выпадении, предотвращает введение трубки в претрахеальное простран­ ство, а также затекание секрета. Если трахеостома накладывается на непро­ должительный срок, то лоскут после удаления трубки укладывается на место, что исключает возможность стеноза трахеи и избыточного роста грануляций.

Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят на 3—7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально

40

дышать через голосовую щель. Стому после этого стягивают полоской лип­ кого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7—10 дней.

Крико-коникотомия. При крайне опасных ситуациях, вызванных асфик­ сией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна, показана крико-кониктомия. Суть операции заключается в поперечном рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Это можно сделать очень быстро и легко, так как перстневид­ ный хрящ расположен поверхностно и здесь нет крупных сосудов. После рассечения указанных образований края раны разводят любым инструмен­ том, пригодным для этой цели. В рану временно вводят неширокую канюлю и через нее дренируют трахею. Однако, как только минует опасность асфик­ сии, необходимо сделать трахеостомию, ибо нахождение канюли в крикоконикотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.

Восстановление дыхательной функции. У оперированных больных с патологическими изменениями челюстно-лицевой области остановка дыхания чаще всего обусловливается закупоркой дыхательных путей и развитием вследствие этого тяжелой гипоксии, приводящей к истощению дыхательного центра. Вследствие этого при восстановлении проходимости дыхательных путей дыхательная функция легких не всегда восстанавливается. Во всех таких случаях необходима искусственная вентиляция легких, которую можно осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными методами.

При остановке дыхания у больного в палате (при отсутствии там специ­ альной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная искусственная вентиляция легких осуществляется неаппаратным способом по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера, Сильвестра) малоэффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу которой положен принцип вдувания, может быть осуществлена способами

изо рта в рот и изо рта в нос.

При этом реаниматор располагается сбоку от больного, резко запроки­ дывает ему голову кзади и, держа одной рукой в таком положении, другой выдвигает кпереди нижнюю челюсть и открывает рот больному. Потом, набрав в легкие воздух, прижимается своими губами к губам больного, щекой или I и II пальцами левой кисти зажимает ему ноздри и делает быстрый и энергичный выдох в рот больному (рис. 13, а), затем тотчас отводит свою голову (рис. 13, б). В это время происходит пассивный выдох. Интервалы между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов за 1 мин).

При искусственной вентиляции легких изо рта в нос положение головы больного точно такое же, как и при дыхании изо рта в рот, только реанима­ тор, выдвинув кпереди нижнюю челюсть и держа рукой за подбородок, закрывает рот больному в момент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а при выдохе больного рот открывает.

Искусственная вентиляция легких облегчается применением специаль­ ного S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком, который предупреждает обтурацию и удерживает корень языка отодвинутым вперед. Для введения воздуховода рот больному раскрывают, воздуховод продвигают к корню языка ротационными движениями (рис. 14).

Применение дыхательного меха (мешка Амбу) позволяет улучшить физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух, обогащенный кислородом) и ее гигиеническую сторону. При удержании маски на лице больного одной рукой I палец реаниматора располагается в области носа, II — на подбородке, а остальными он подтягивает нижнюю

41

1

Рис. 13. Искусственная вентиляция по методу «изо рта в рота.

а — вдох; б — выдох.

Рис. 14. Ротационная методика введе­ ния S-образного воздуховода (а) и по­ ложение введенного воздуховода (б).

челюсть кверху и кпереди, фиксируя при этом ладонью маску над ртом больного.

Искусственная вентиляция легких при помощи аппаратов. Для непро­ должительной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеопера­ ционном периоде, когда у больного после экстубации в результате тех или иных причин произошла остановка дыхания или оно является неполноцен­ ным, можно использовать наркозные аппараты. Вдох достигается сдавлением дыхательного мешка наркозного аппарата, и при этом кислород через плотно приложенную ко рту больного маску поступает в дыхательные пути. Выдох же осуществляется пассивно, за счет спадения грудной клетки.

Искусственную вентиляцию легких наркозным аппаратом (через маску) можно осуществлять в течение 20—30 мин, что у подавляющего большинства больных вполне достаточно для восстановления самостоятельного дыхания.

Нужда в более длительной вентиляции легких возникает крайне редко. В таких случаях следует либо интубировать больного, либо наложить трахеостому и через нее или интубационную трубку проводить искусственную вентиляцию легких, используя специальные дыхательные аппараты.

МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

Остановка сердца является одним из наиболее опасных осложнений. Она может возникнуть при любых оперативных вмешательствах, в том числе и при операциях в челюстно-лицевой области. В литературе приводятся сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракции зубов.

Остановка сердца проявляется либо в виде асистолии (полного прекра­ щения сокращений желудочков), либо в виде фибрилляции желудочков (некоординированного сокращения отдельных мышечных групп миокарда желудочков). Принято различать внезапную (рефлекторную) остановку и паралич сердца, который является следствием постепенно нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной большой кровопотерей,

42