Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

гипоксией, гиперкапнией, нарушением электролитного равновесия и другими причинами, проявляющимися в ходе наркоза и операции.

Рефлекторная остановка сердца наиболее часто обусловлена рефлек­ сами, возникающими в результате раздражения рефлексогенных зон (сли­ зистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и др.), чувствительные пути которых тесно связаны с центрами блуждающего нерва. Рефлексы с дыхательных путей, реализуемые через блуждающий нерв, сами по себе чрезвычайно редко вызывают остановку сердца. Последняя легко возникает, если к рефлекторным влияниям присоединяется гипоксия миокарда.

Диагностика остановки сердца. Клиническая картина остановки сердца достаточно хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и давления в периферических артериях, полная атония скелетных мышц, мак­ симальное паралитическое расширение зрачков, выраженная бледность или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки прекращения сердечной деятельности.

В такой трагической ситуации нельзя терять время на детальное обсле­ дование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение кровообращения свыше 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках головного мозга. Этот срок значительно сокращается (до 2 мин) у больных, ранее имевших в течение длительного времени низкое артериальное давление. В таких случаях, если даже и удается восстановить сердечную деятельность, больные вскоре погибают при явлениях отека мозга.

Поэтому не рекомендуется выслушивать сердечные тоны и измерять артериальное давление, так как волнующийся врач вряд ли сможет объек­ тивно определить их в такой ситуации, а драгоценное время будет потеряно. Достаточно достоверным диагностическим признаком остановки сердца служит отсутствие пульсации периферических артерий и кровотечения из операционной раны. Естественно, что определить, остановилось ли крово­ обращение в результате асистолии или фибрилляции, без ЭКГ-исследова­ ния довольно трудно. Правда, в литературе имеются указания, что наличие перед остановкой сердца резко выраженной тахикардии, особенно с появле­ нием экстрасистолии, более характерно для фибрилляции желудочков. На ЭКГ при этом появляются нерегулярные и непрерывные осцилляции нерав­ номерной амплитуды с частотой 400—600 колебаний в минуту.

Развитию рефлекторной асистолии обычно предшествует брадикардия, а сама асистолия проявляется быстрым падением артериального давления до нуля и исчезновением пульсации артерий. На ЭКГ желудочковые комп­ лексы отсутствуют, хотя тонус миокарда сохраняется 2—3 мин.

В отличие от внезапной остановки при прогрессирующем падении сер­ дечной деятельности наблюдаются тахикардия, аритмия, прогрессирующие снижение артериального и подъем венозного давления, угнетение сердечной проводимости, понижение тонуса миокарда, а затем полная атония. Но на ЭКГ в первые минуты еще регистрируются атипичные желудочковые комп­ лексы. Однако независимо от того, по какому типу (фибрилляция или асисто­ лия) произошла остановка сердца, основной задачей является немедленное восстановление кровообращения.

Реанимационные мероприятия при остановке сердца. Реанимационные мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности, должны начаться тотчас же после установления диагноза. Они заключаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной вентиляции легких через интубационную трубку при помощи мешка наркоз­ ного аппарата, если остановка сердца произошла во время наркоза и опера­ ции, или методом изо рта в рот и изо рта в нос, если она произошла в палате

43

Рис. 15. Непрямой массаж сердца, а — вид сбоку; б — вид сверху.

или другом месте, где нет соответствующей аппаратуры, в непрямом массаже сердца, а также внутривенном введении медикаментозных средств.

Н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а . Больной должен лежать на спине на твердой поверхности. Если он лежит на кровати, то под нее во избежание прогибания необходимо подставить табурет в то место, где находится грудь.

Один из реаниматоров обеспечивает дыхание, предварительно устранив препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, прово­ дит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в минуту) на нижнюю треть грудины (максимальная компрессия должна приходиться на 2 попереч­ ных пальца выше мечевидного отростка). Надавливание производится проксимальной частью кисти, которая должна быть максимально разогнута

влучезапястном суставе. Для усиления давления вторая кисть накладыва­ ется на тыльную поверхность первой (рис. 15). Для массажа должна исполь­ зоваться не только сила рук, но и тяжесть всего тела (в паузах руки от гру­ дины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми). При этом грудина должна смещаться по направлению к позвоночнику на 3—5 см. Следует избегать давления на боковую часть грудной клетки, так как это приводит к перелому ребер. При каждом надавливании происходит сжатие сердца между грудиной и позвоночником, и кровь из его полостей проталкивается

ваорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращается, грудина отходит в первоначальное положение, сердце расправляется, и его полости вновь заполняются кровью. Чередовать массаж сердца и искусственную вентиляцию легких рекомендуется так, чтобы на один вдох приходилось 5—6 надавливаний на грудину.

Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену адрена­ лин (1 мл 0,1% раствора) и хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Внутрисердечно вводить указанные препараты не рекомендуется, так как это часто приводит к пневмотораксу, повреждениям коронарных сосудов, массивным кровоизлияниям в миокард; внутрисердечное введение допустимо лишь в тех случаях, когда внутривенное по каким-либо причинам не удается. В дальней­ шем (если нет вены, необходимо срочно сделать венесекцию) введение 0,1% раствора адреналина (1 мл) и 10% раствора хлорида кальция повторяют через каждые 2—5 мин (при асистолии это средство помогает сердечной деятельности, при фибрилляции — облегчает дефибрилляцию). После введения адреналина и хлорида кальция внутривенно струйно вливают гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора). В дальнейшем такие вливания повторяют каждые 10—15 мин до момента восстановления кровообращения.

44

О его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже 60—70 мм рт. ст.), наличию пульсации периферических артерий, реакции зрачков на свет. По восстановлении эффективного кровообращения массаж сердца прекращают, но продолжают искусственную вентиляцию легких до появления спонтанного дыхания.

Сердечная деятельность при непрямом массаже не восстанавливается в тех случаях, когда остановка произошла по типу фибрилляции или связана с атонией миокарда. Поэтому вслед за медикаментозной стимуляцией присту­ пают к электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется с помощью дефибриллятора. У больных с патологическими изменениями челюстнолицевой области (у которых грудная клетка не вскрывается) производят наружную дефибрилляцию. Методика ее следующая. Электроды обертывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и один из них, имеющий диаметр 15 см, подкладывают под левую лопатку больного, второй, диаметром 7,5 см, с помощью изолирующей рукоятки прижимают к передней поверхности грудной клетки в области проекции сердца. Дефибрилляцию производят серией последовательных разрядов конденсатора, начиная с напряжения 3500 В, а затем каждый раз повышая его на 500 В, доводя до 6000 В. Если серия последовательных разрядов не восстанавливает сердечную деятельность, внутривенно вводят растворы новокаина или новокаинамида (1—3 мг/кг), гидрокарбоната натрия. Затем применяют новую серию разрядов, которая продолжается либо до восстановления сердечной деятельности, либо до появления симптомов гибели мозга. Дефибрилляцию следует проводить очень осторожно, чтобы не поразить током окружающих лиц (в момент разряда никто не должен прикасаться к больному).

Сразу же после восстановления сердечной деятельности и дыхания приступают к интенсивному лечению оживленного, которое заключается в охлаждении головного мозга, организма в целом. При отсутствии специаль­ ных аппаратов гипотермия достигается применением пузырей со льдом на область головы, на проекцию крупных сосудов, обертыванием мокрой простыней с обдуванием тела вентиляторами. Температура в прямой кишке должна поддерживаться на уровне 30 °С от нескольких часов до 2—3 сут. Одновременно проводят искусственную вентиляцию легких. Для устранения дрожи, борьбы с гипоксией применяют оксибутират натрия и ингаляцию кислорода. Для синхронизации дыхания с ритмом работы респиратора применяют антидеполяризующие миорелаксанты. Артериальное давление поддерживают внутривенным введением плазмы, плазмозамещающих растворов, крови, гидрокарбоната натрия. В этом периоде показаны изопротеренол (новодрин), норадреналин, антиаритмические средства. Обязателен контроль за артериальным давлением, центральным венозным давлением, температурой в прямой кишке, газовым составом и кислотно-основным состоянием артериальной крови. Гипотермию следует прекратить после восстановления признаков сознания и продолжать необходимые мероприятия до нормализации выявленных нарушений гомеостаза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вайсбрат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах.— Киев, 1962. Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике.— М., 1969.

Муковозов И. Н. Общая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.— М., 1965. Муковозов И. Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии.— М , 1972. Реаниматология /Под ред. Г. Н. Цыбуляка — М., 1976.

Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна.— М., 1978.

Шанин Ю. Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии.— Вестн. хир., 1982, № 1, с. 112—117.

45

Глава 3

СТРОЕНИЕ КОЖИ И ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ТКАНЯХ ЛИЦА

Кожа является не только покровной тканью. Она выполняет еще ряд разнообразных и очень важных функций в жизни человека: защитную, теплорегулирующую, выделительную, дыхательную. В коже расположены чувствительные нервные окончания, благодаря чему она является важным анализатором, а также потовые и сальные железы, мышцы и волосяные луковицы. Она участвует в обмене веществ, выполняет дезинтоксикационную, ферментативную и иммунную функции. Кожа состоит из эпидермиса и дермы (собственно кожи), под которой расположена подкожная жировая клетчатка. В области век и ушных раковин жировой клетчатки нет.

Толщина кожи на различных участках тела различная и зависит от возраста и пола. У женщин кожа более тонкая, чем у мужчин, а у детей более тонкая, чем у взрослых.

В разных участках тела взрослого человека толщина кожи колеблется от 0,5 до 4 мм. Толщина кожи зависит главным образом от размеров дермального слоя; он сравнительно мало выражен на лице и более значительно — на бедрах и спине. Толщина эпидермиса варьирует от 0,07 до 0,12 мм. На ладон­ ных и подошвенных поверхностях толщина его может доходить до 0,8— 1,4 мм, толщина дермы — от 1 до 2 мм. По данным Н. Д. Казанцевой, кожа новорожденных в 3,5 раза тоньше кожи взрослых. Общая толщина кожи (в мкм) в различные возрастные периоды (по Н. Д. Казанцевой):

Новорожденные		764,6
1—6 мес		760,1
6—12	»	1132,6
1—3 года		1199,5
3—7 лет		1359,5
7—14	»	1737,9
25—40	»	2744.6

По мере роста кожа претерпевает существенные структурные изменения. В первые месяцы жизни эпидермис очень тонок, разрыхлен, сосочки дермы дифференцированы слабо. Постепенно количество рядов эпителиальных клеток эпидермиса увеличивается, становится более массивным роговой слой, более четко дифференцируются сосочки дермы, утолщаются коллагеновые и эластические волокна. Количество клеточных элементов в дерме уменьшается. Постепенно утолщаются все слои кожи, особенно сетчатый слой дермы. Основываясь на измерениях кожи у детей, автор рекомендует подходить индивидуально к взятию дерматомных кожных трансплантатов для пересадок (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Допустимая и оптимальная толщина дерматомных трансплантатов (мм) у детей

различных возрастных групп

	Возраст		Локализация донорского участка
		Спина	Ягодица	Бедро	Грудь	Живот
	0—6 мес	0,2—0,3	0,15—0,3	0,15—0,25	0,15—0,2	0,15-0,2
	6 мес — 1 год	0,25—0,35	0,2—0,35	0,2—0,35	0,2—0,3	0,2—0,3
	1—3 года	0,3—0,4	0,3-0,4	0,25—0,35	0,2—0,3	0,2	-0,3
	3—7 лет	0,35—0,5	0,3—0,5	0,3—0,4	0,25—0,35	0,25	-0,3
	7—14 »	0,35—0,6	0,35—0,5	0,35—0,5	0,3—0,4	0,3	-0,4

46

Рис. 16. Расположение кожных морщин.

а — отношение хода кожных морщин к подлежащей мимической мускулатуре; б — направление мелких иссечений кожи на лице (по Е. Пашковой и Б. Стоцкар).

При взятии трансплантата толще указанного в таблице возможно обнажение жировой клетчатки, в результате чего нарушится самостоятель­ ная эпителизация донорского участка.

В коже на различных ее участках содержится различное количество пигмента, а на ее поверхности — волос. У некоторых мужчин волосяной покров бывает настолько выраженным, что возникают значительные труд­ ности в выборе места для образования филатовского стебля, предназначен­ ного для пластики лица.

На поверхности лица имеется ряд борозд и складок: носогубная борозда, вертикальная борозда на верхней губе (philtrum), поперечная борозда под нижней губой на подбородке. С возрастом кожа лица вследствие потери эластических свойств дермы становится дряблой, в ней возникают новые борозды и складки, которые сами по себе могут служить показанием для пластических операций. Морщины, как показали исследования Е. Пешковой и Б. Стоцкар, всегда располагаются перпендикулярно направлению волокон мимических мышц или перекрещиваются с ними (рис. 16).

При операциях на лице необходимо учитывать направление этих борозд и разрезы производить по ходу их, тогда послеоперационный рубец стано­ вится малозаметным. Под кожей лица располагается довольно рыхлая жировая клетчатка, благодаря которой кожа лица очень подвижна. Коли­ чество жировой клетчатки у человека может изменяться. При уменьшении ее кожа лица становится морщинистой и дряблой. В подкожной жировой клетчатке залегают мимические мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды, ветви лицевого и тройничного нервов. Кожа лица богата кровенос­ ными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями, а также саль­ ными и потовыми железами. Особенно много сальных желез в коже кончика и крыльев носа.

При пересадке кожи на лицо с других участков поверхности тела необ­ ходимо учитывать особенности пересаживаемой кожи, так как, помимо устранения того или иного дефекта или деформации лица, всегда следует соблюдать эстетические требования.

Наиболее сходной по строению и внешнему виду с кожей лица является кожа следующих участков по нисходящей линии: заушной области, шеи,

47

надключичной и подключичной областей, внутренней поверхности плеча, боковой поверхности грудной клетки, живота, спины, бедер.

По гистологическому строению кожа состоит из 2 частей: эпителиального покрова и расположенной под ним соединительнотканой части кожи — дермы, которые в эмбриональном развитии происходят из разных субстанций (эпителиальный покров — из наружного зародышевого листка, а дерма — из среднего). Под дермой находится подкожный жировой слой (рис. 17).

Покровный эпителий по строению многослойный. Поверхностный слой представлен роговыми клетками, под которыми расположен блестящий слой клеток, далее идет зернистый слой, под ним лежит слой шиловидных клеток. Клетки этого слоя, непосредственно прилегающие к дерме, являются цилинд­ рическими. Шиловидный слой клеток является ростковым и носит еще назва­ ние мальпигиева слоя.

Между эпителиальными клетками и дермой всегда имеется четкая извилистая граница.

Соединительнотканая часть кожи (дерма) состоит из двух нечетко разграниченных слоев: подэпителиального (сосочкового) и сетчатого. В сосочковом слое, построенном из рыхлой соединительной ткани, залегает сравнительно немного тонких коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон и клеточных элементов (фибробластов, гистиоцитов и различных блуждающих клеток). Этот слой образует многочисленные сосочки, которые вдаются в мальпигиев слой, поэтому он носит название сосочкового. Сосочковый слой без резкой границы переходит в более плотный и в более выражен­ ный сетчатый слой с большим количеством пучков коллагеновых и эластичческих волокон со сравнительно малым количеством клеточных элементов. Эластические волокна дермы в коже лица соединены с мимическими мыш­ цами.

Расположение коллагеновых и эластических волокон в дерме определяет способность кожи к растяжению и обусловливает так называемые линии Лангера, которые на лице не совпадают с естественными бороздами и морщи­ нами. Благодаря большому числу эластических волокон в сетчатом слое кожа всегда находится в физиологическом напряжении, которое, как уже было сказано, уменьшается с возрастом. Наличие эластических волокон обусловливает значительное сокращение вырезанного свободного кожного трансплантата. Н. Н. Блохин указывает, что вырезанный во всю толщину кожи трансплантат сокращается на 40—50%; вырезанный в половину толщи — на 20—25%; трансплантат, взятый на уровне сосочкового слоя,— на 10—15%, и, наконец, совсем тонкий трансплантат сокращается всего лишь на 1—2%.

Таким образом, чем тоньше берется свободный кожный трансплантат, тем меньше он сокращается, будучи отделенным от поверхности тела, и, наоборот, более тонкие свободные кожные трансплантаты подвергаются более значительному сокращению (сморщиванию) после приживления их на новом месте.

Сетчатый слой кожи переходит в подкожную жировую клетчатку. При пересадке свободных кожных трансплантатов большое значение

имеют эпителиальные образования дермы и поверхностных слоев жировой клетчатки. К ним относятся сальные, потовые железы и волосяные луковицы. Отверстия потовых и сальных желез открываются на поверхности кожи в виде пор. После взятия расщепленного или во всю толщу кожи трансплан­ тата эпителизация донорского участка происходит из остатков этих эпители­ альных образований. Если трансплантат был слишком толстым и на донор-

/ском участке не осталось эпителиальных образований, то заживление его происходит очень медленно, иногда в течение многих месяцев, с краев раны.

48

Если же свободная пересадка кожи производится для получения волосяного покрова на новом месте, то трансплантат необходимо брать с таким расчетом, чтобы в нем были сохранены неповрежденными волосяные луковицы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровоснабжение кожи. Артерии кожи происходят из артериальной сети, расположенной над фасциями, покрывающими мышцы. Отсюда сосуды направляются в подкожную клетчатку, где отдают веточки к жировым долькам и подходят к сетчатому слою дермы. Между жировой клетчаткой и дермой мелкие артерии образуют сосудистую сеть, от которой отходят веточки через сетчатый слой в сосочковый (рис. 18).

Вдерме имеется довольно густая сеть мелких венозных сплетений и лимфатических сосудов.

Вэпителиальных слоях кожи кровеносных сосудов нет.

При пластических операциях лоскутами на ножке особенно большое значение имеет сохранение сосудистой сети, расположенной между жировой клетчаткой и дермой. Повреждение ее на значительном протяжении приводит к некрозу лоскута.

При образовании филатовского стебля имеет значение сохранение артерий, расположенных в жировой клетчатке, а при распластывании стебля необходимо сохранять сосудистую сеть, расположенную на границе клет­ чатки с дермой.

Иннервация кожи осуществляется нервами из жировой клетчатки. Нервные ветви пронизывают дерму и подходят к сосочковому слою, а отсюда в виде мякотных и безмякотных волокон идут к мальпигиеву слою и под слоем цилиндрических клеток заканчиваются многочисленными нервными окон­ чаниями.

Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется по ветвям наруж­ ной сонной артерии и, кроме того, по глазной артерии от внутренней сонной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам артериальных ветвей между правой и левой сторонами лица и между концевыми артериями из системы наружной сонной артерии и ветвями глазной артерии перевязка наружной сонной артерии при операциях на лице не полностью обеспечивает остановку кровотечения. Даже двусторонняя перевязка этих сосудов не нарушает питания тканей лица. Лицевая артерия начинается несколько выше язычной. Она отходит от передней стенки наружной сонной артерии и идет косо вперед и вверх, пересекая m. stylohyoideus, n. hypoglossus и зад­ нее брюшко т. digastricus. Затем она, изгибаясь, направляется вверх и несколько кпереди, залегая между краем нижней челюсти и глубоким отделом подчелюстной слюнной железы. Обогнув тело нижней челюсти и достигнув переднего края m. masseter, лицевая артерия по поверхности m. buccinator поднимается вверх по направлению к внутреннему углу глаза. У наружной

стенки носа	она проходит между m. caninus и т. quadratus labii superioris
и получает	название угловой артерии (a. angu-laris).

Здесь она анастомозирует с лобной артерией и с тыльной артерией носа, которые являются конечными ветвями внутренней сонной артерии. A. angularis снабжает многочисленными ветвями крылья носа и его спинку (рис. 19).

Одноименная вена, имеющая более прямой ход, лежит между артерией и передним краем m. masseter.

На своем пути лицевая артерия отдает ряд ветвей. На уровне угла рта она отдает концевые верхнюю и нижнюю губные артерии. Вблизи от подче­ люстной слюнной железы от лицевой артерии отходят многочисленные веточки к железе и к соседним лимфатическим узлам.

49

Поднимаясь выше от слюнной железы, артерия дает довольно массивную ветвь — подбородочную артерию (a. submentalis), которая идет по нижней поверхности m. mylohyoideus к подбородку, дает ветви к поднижнечелюстной слюнной железе и к соседним мышцам, а затем делится на поверхностную и глубокую ветви. Первая располагается по передней поверхности подбо­ родка (поверх мышц) и тянется к нижней губе, а вторая ветвится в глубине между костью и мышцами.

Артерии верхней и нижней губы проходят ближе к слизистой оболочке, располагаясь между m. orbicularis oris и слизистой оболочкой, соединяясь с одноименными артериями противоположной стороны. Кроме того, в области углов рта верхняя губная артерия анастомозирует с нижней губной артерией, образуя таким путем артериальный круг вокруг рта.

Кроме перечисленных ветвей, от лицевой артерии отходит ряд сосудов, которые идут в глубине тканей. К ним относятся и восходящая небная арте­ рия (a. palatini ascendens), которая снабжает кровью мышцы и слизистую оболочку мягкого нёба, отчасти мышцы глотки и небную миндалину, а также мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и к слуховой трубе. Поэтому иногда после перевязки наружной сонной артерии больные жалу­ ются на шум в ушах.

Поверхностные вены лица. В мягких тканях лица достаточно хорошо развита и венозная система. В большинстве своем вены располагаются рядом с артериями, имеют очень много анастомозов между собой. По М. А. Сресели, вены лица почти на всем протяжении расположены в два слоя, за исключе­ нием вен лба.

Наружные вены лежат в подкожной жировой клетчатке над поверх­ ностной фасцией. Кровь из них оттекает в более крупные венозные стволы — v. facialis anterior и v. facialis posterior. Эти вены анастомизируют между собой. Начальный отдел передней лицевой вены располагается у внутреннего угла глазной щели и называется угловой веной (v. angularis). Задняя лице­ вая вена образуется путем слияния v. temporalis superficialis и v. maxillaris.

Обе	лицевые вены, сливаясь, образуют v. facialis communis, впадающую
в v.	jugularis interna.

Поверхностные вены образуют многопетлистую сеть. Густота сети у разных лиц весьма разнообразна. У одних венозные сосуды представляют редкопетлистую сеть с небольшим количеством анастомозов, располагаю­ щуюся главным образом рядом с артериями, у других — венозная сеть мелкопетлистая, имеет много анастомозов между отдельными венами. Раз­ личным строением поверхностной венозной системы лица объясняется тот факт, что при операциях на мягких тканях лица у одних больных кровоте­ чение бывает сравнительно небольшим и кровоточащие сосуды удается легко перевязать, у других же, с мелкопетлистой венозной системой (по М. А. Сре­ сели — при задержанной редукции первичной венозной системы), наблюда­ ется профузное кровотечение, которое трудно остановить, так как захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их не всегда представляется возможным. В этих случаях для остановки кровотечения, которое имеет паренхиматозный характер, необходимо пользоваться тампонами, смочен­ ными в горячем изотоническом растворе хлорида натрия, и гемостатическими препаратами (гемостатическая губка, гемостатический тампон).

Глубокие вены лица. Основным коллектором для оттока венозной крови из глубоких отделов лица является v. maxillaris, которая сопровождает одноименную артерию и впадает в крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), занимающее пространство между крыловидными мышцами и иногда распространяющееся до наружного основания черепа и многочисленными стволиками соединяющееся с пещеристой пазухой

50

твердой мозговой оболочки. В крыловидное сплетение впадают мелкие вены из диплоэ и вены из подслизистого сплетения верхнечелюстной пазухи. Крыловидное сплетение может анастомозировать с таким же сплетением противоположной стороны (М. А. Сресели). Кровь из крыловидного спле­ тения впадает в заднюю лицевую вену. Глубокие вены лица имеют много­ численные связи с поверхностными венами.

Глубокая лицевая вена очень часто анастомозирует с нижней глазничной веной, а последняя через нижнюю глазничную щель впадает в пещеристую пазуху. Связи поверхностных вен лица с глубокими венами и глубоких вен с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки имеют очень важное значение при прогрессирующих тромбозах и тромбофлебитах лица, которые могут распространяться вплоть до пещеристой пазухи.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфатическая система лица представлена очень густой сетью тонких сосудов с большим числом узлов. Знание расположения лимфоузлов на лице и шее имеет огромное значение при операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

В этой области принято различать поверхностные и глубокие лимфати­ ческие сосуды и узлы. Поверхностные сосуды вливаются в подчелюстные и подбородочные узлы.

По Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, в челюстно-лицевой области имеются следующие группы лимфоузлов. На боковой поверхности лица, кпереди от m. masseter, на наружной поверхности m. buccinator лежат щечные лим­ фоузлы (nodi lymphatici buccales), собирающие лимфу от передней поверх­ ности лица. В толще околоушной слюнной железы всегда залегает несколько лимфоузлов. Впереди козелка ушной раковины имеются 2—3 лимфатических узла, принимающих лимфу от лобной, теменной и височной областей (рис. 20). Ниже ушной раковины — нижние ушные лимфоузлы (2—3), принимающие лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины. За ушной раковиной располагаются также 2—3 лимфоузла, принимающих лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей. В затылочной области у места прикрепления m. trapezius распола­ гается несколько лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от затылочной области. От глубоких частей челюстно-лицевой области лимфа оттекает в глубокие лимфоузлы. Так, от заднего отдела полости носа, из крылонебной ямки и из глазницы лимфа попадает в лимфоузлы, расположенные по ходу внутренней челюстной артерии.

По бокам от корня языка и на боковой поверхности m. genioglossus и т. hyoglossus располагаются язычные лимфоузлы, которые принимают лимфу от языка.

Заглоточные лимфоузлы, расположенные по бокам от задней стенки глотки, принимают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки и от полости среднего уха.

Из всех перечисленных узлов лимфа направляется на боковую и отчасти на затылочную области шеи.

МУСКУЛАТУРА ЛИЦА

Мускулатура лица разделяется на мимическую и жевательную. Мими­ ческая мускулатура представлена большим количеством нежных пучков мышечных волокон (рис. 21), которые одним концом прикрепляются в раз­ личных участках к наружной костной пластинке верхней и нижней челюстей.

51

Другим концом эти мышцы вплетаются в дермальную часть кожи лица, благодаря чему совершаются тонкие мимические движения.

Мышцы, окружающие ротовую щель (m. orbicularis oris) и глазную щель (т. orbicularis oculi), являются своего рода сфинктерами. В связи с ними находятся другие мышечные группы, которые можно назвать дилататорами.

Так, m. depressor labii inferioris (т. quadratus labii infenoris), m. depres­ sor anguli oris (m. triangularis), m. zygomaticus minor (caput zygomaticum m. quadratus labii superioris), m. zygomaticus major (m. zygomaticus) имеют значение для открывания рта.

Жевательная мускулатура описана при изложении соответствующих операций в гл. 13, 17 и др.

ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА

Лицевой нерв. Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым нервом, жевательная — нижнечелюстным. Ветви лицевого нерва, кроме мимической мускулатуры, иннервируют лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Лицевой нерв в канале височной кости проходит очень близко около внутреннего и среднего уха. Поэтому при возникновении в этой области воспалительных процессов могут наблюдаться парезы или даже параличи мимических мышц лица. Оперативные вмешательства на сосцевидном от­ ростке височной кости иногда также сопровождаются повреждением лице­ вого нерва.

После выхода из костного канала через foramen stylomastoideum лице­ вой нерв вступает в паренхиму околоушной слюнной железы и здесь распада­ ется на несколько ветвей, соединяющихся между собой, которые образуют нервное сплетение (plexus parotideus — рис. 22). Различают следующие конечные ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную ветвь и заднюю ветвь, которая отходит от основного ствола нерва позади мочки уха и иннервирует мышцы ушной раковины.

Тесная связь между ветвями лицевого нерва и паренхимой околоушной слюнной железы объясняет возникновение стойких и временных параличей мимической мускулатуры при воспалении железы или при развитии в ней опухоли.

Знание топографии лицевого нерва и его ветвей в околоушной слюнной железе имеет большое практическое значение при операциях на слюнной железе (проведение разрезов при гнойном воспалении железы и удалении ее опухолей — более подробно об этом см в гл. 17).

Чувствительная иннервация лица. Чувствительная иннервация лица очень сложная. Эта область иннервируется различными нервами, ветви которых часто анастомозируют между собой. К коже лица подходят чувстви­ тельные нервные стволы из всех трех ветвей тройничного нерва, а кроме того, в среднем и нижнем отделах лица кожа получает чувствительную иннерва­ цию еще от ветвей шейного сплетения.

Иннервация кожи по областям лица четких границ не имеет, так как нервы кожи в смежных областях анастомозируют между собой, образуя сети.

Кроме того, в одной и той же области встречаются ветви из различных нервных стволов (рис. 23).

52