18. Методы восстановления устной речи

При эфферентно-моторной афазии:

Задача: восстановление у больного способности активного выделения и произнесения слов из упроченных и автоматизированных рядов. Цель: снятие грубых персевераций, эхолалий, растормаживание речи.

Прием повторения (сопряженное совместно с психологом, сопряженно-отраженное, отраженное).

Повторение (слов, фраз) должно быть медленным, напевным, протяжным.

Ритмико-мелодический прием (отстукивание рукой ритма слова, фразы, пропевание голосом ритмической структуры фразы).Материалом является рядовая речь, автоматизированные ряды, фразы из упроченных в опыте больного стихотворений, песен, из бытовой речи. Картиночный материал подбирается с учетом

этих требований.

Прием заканчивания фразы.

Фразы с магнитофона или произносятся психологом с незаканчивающейся интонацией (с опорой на картинку). Сначала даются предложения, которые больной должен закончить одним словом, позже – разными словами («В моей палате два…., на улице идет сильный …»). Все фразы – с минимальным количеством альтернатив, чтобы вероятность слова была высокой.

Прием порядкового счета.

Пересчет разных окружающих предметов, позже – порядковый счет с опорой на числа (от любого числа).

Прием очень эффективен для активизации речи и снятия персевераций.

Прием игр.

Лото, шашки, шахматы, конструирование предметов (детские конструкторы). Игра переключает внимание больного от речи на другую деятельность, речь становится непроизвольным, автоматизированным актом, у больного могут возникать целые фразы, создается положительный эмоциональный фон, что способствует растормаживанию речи и снятию инертности речи. середине занятия полезно устраивать активный отдых: ходьбу од музыку, пение, рассматривание репродукций картин и т.д.

Прием последовательной активизации речевой

деятельности.

Пример.

- Психолог считает до десяти (называет дни недели и др.),

Больной слушает и ударами рук по столу воспроизводит общую ритмику речевого ряда, весь речевой ряд проговаривается сопряженно с психологом с одновременным отстукиванием его ритма, операции по дискретному повторению (психолог произносит весь ряд громко, больной произносит часть ряда громко, а часть – шепотом),

Прием семантических связей слова.

Семантическое содержание слова определяется не только тем, что оно означает, но и тем, чему оно противопоставляется. Семантические поля в языке имеют разные основания: семантическая общность (категориальная, ситуативная),морфологическая (однокоренные слова),по оппозиции.

Психологический механизм этого приема – сужение поля выбора нужного слова определении круга слов, т.е. в указании направления, в котором больной должен искать нужное слово. Использование приемов оппозиций – эффективно для снятия персевераций и для восстановления процесса актуализации слов.

Восстановление предикативности речи (предикативной структуры фразы).

Прием оканчивания фразы недостающим словом.

Материалом служат стихотворения и песни, знакомые больному, которые заканчиваются глаголом.

Прием вербализации собственных действий (связь слова с конкретным предметным действием и вербализация этой связи). Сопряженная, а позже отраженная вербализация всех выполняемых больным действий, заданных психологом (подойти к окну, вернуться обратно, сесть на стул, взять карандаш, рисовать).

Прием активных действий с предметом в соответствии с речевой инструкцией.

В речевых инструкциях (заданиях) одно и то же слово выступает в разных грамматических опосредованиях («дайте карандаш, нарисуйте карандашом круг, нет ли у Вас другого карандаша, положите к карандашу тетрадь»).

Прием классификации флексий (окончаний).

Больному даются простые сюжетные картинки (типа «что делает»), психолог подчеркивает предмет, к которому больной должен найти название и соответствующую картинку положить в нужную группу.

восстановление связной фразовой речи. Закрепление умения произнесения уже отработанных фраз (приемы: составление фраз по сюжетным картинкам, составление предложений по серии сюжетных картинок, разбор предложений по частям речи).

Прием письма и чтения.

Чтение и письмо как прием восстановления и закрепления связной фразовой речи (письмо фраз и текстов с пропущенными словами, составление фраз по заданной сюжетной картинке с опорой на схему предложения, составление фраз из заданных в письменной форме слов, выбор сюжетных картинок, соответствующих записанным фразам и др.).

Прием диалога.

Постепенное усложнение диалога по содержанию, со стороны грамматики и лексики. Сначала диалог ведется по сюжетной картинке, вопросы задает психолог, позже вопросы делятся пополам (часть вопросов задает психолог, другую часть – больной).

Прием ролевых речевых игр.

Продолжение приема диалога, но увеличивается самостоятельность речи больного. Сначала ситуация и роли

задаются сюжетной картинкой. Этому приему предшествует работа с баснями – чтение по ролям, проговаривание наизусть.

При афферентной моторной афазии:

восстановить нарушенную речевую артикуляцию. Цель – восстановление устной речи, письма и чтения, т.е вербальных форм коммуникации.

Прием самостоятельного интонирования.

Предложения заданы в письменной форме, на основе картинок с эмоциональным сюжетом, чтение известных больному стихов, ритмическое проговаривание с одновременным отстукиванием ритма фраз. Прием чтения и прослушивания известных песен.

Прием чтения психологом эмоционально насыщенного рассказа.

Невербальные приемы: классификация предметов, рисование по заданному признаку, «четвертый лишний», «Целое и части», игры (домино, лото, шашки, шахматы, восстанавливается эмоционально-выразительная речь).

Вербальные приемы.

Проговаривание рядовой и автоматизированной речи. Прием чтения стихотворений. Метод диалога. Метод беседы. Цифровой метод. Наименование цифр и чисел в процессе реальных действий с числами, составление числовых комбинаций, арифметические действия в пределах первого десятка.

восстановление умения произносить отдельные слова.

Смысло-слуховой метод.

Переключение внимания больного с артикуляторной стороны речи на слуховую и семантическую. Цель – произнесение словацеликом, смысло-слуховая стимуляция слова.

Прием классификации предметов.

Метод рисования.

Игра в предметное лото.

восстановление активного словаря (активного употребления отрабатываемых слов).

Смысло-слуховой метод.

Психолог не произносит слово, а дает лишь его связи, смысловой

контекст, больной должен найти картинку, обозначающую слово,

о котором идет речь.

Метод беседы.Прием включения отрабатываемых слов в другие контексты. Прием рисования предмета.

восстановление умения звукоартикуляторного анализа слов.

Основной прием – ритмическое выделение элементов слова путем отстукивания его слоговой структуры с напевным проговариванием слова.

Прием письма. Прием чтения. Опора на буквы разрезной азбуки, складывание слова, запись

слова, чтение слова, самостоятельное произнесение слова.

При динамической:

Восстановление способности актуализировать слова-глаголы,

Восстановление способности программирования и структурирования высказывания.

Вербальные и невербальные приемы: Заполнение словами пропусков в предложениях, чтение стихов и

выделение их них слов-глаголов, обработка этих слов (произнесение, запись, придумывание предложений, синонимов, антонимов).

Прием диалога.

Работа над интонационной стороной речи.

Прием вербальных ассоциаций (свободных и направленных).

Прием воспроизведения ритмической структуры фразы.

Движения под музыку.

Чтение стихов, сочетаемое с ходьбой и музыкой.

Прием вербализации жестов.

Игры (шахматы, шашки и др.) с вербальными комментариями.

восстановление предикативности речи (разносторонняя работа над восстановлением актуализации и употребления глаголов).

Метод многозначности слова.

Позволяет работать над многозначными связями слов-глаголов.С опорой на картинки к основному слову подбираются все его значения и связи, подбираются слова, близкие по значению (прием синонимов). Работа над разными предикативными связями одного слова. Схемы помогают перейти к построению предложений («дождь идет» и др.) Позже больной составляет сетку значений к слову с опорой на картинку. После составления предложений переходят к составлению высказываний на основе «сеток значений».

восстановление самостоятельной речи.

Прием дополнения фразы до целого.

Прием вынесения схемы фразы вовне (метод фишек – экстериоризация схемы фразы).

Прием серии сюжетных картинок с пропущенным звеном.

Прием составления плана пересказа текста.

Прием активного высказывания на заданную тему (сочинение).

Прием монолога.

При сенсорной афазии:

восстановление звукоразличения. Цель: восстановление понимания речи и устной речи.

Процедура применения приемов: Все сопровождается краткими вербальными заданиями и пояснениями (что, как и зачем делать). Контролируется активность больных, оказывается помощь, речь используется минимально и целенаправленно (инструкции и оценки).

Прием осознания речевых конструкций, связанных с бытовыми действиями больных («садитесь здесь»,

«откройте тетрадь», «проходите к столу» и др.). Прием игр.

обучение больных слушанию речи.

Применяются приемы, способствующие сначала пониманию общего смысла и содержания звучащего

текста, затем предложений, и потом – слов. Прием введения в контекст (создание состояния

ожидания, установки и готовности к слушанию текста).Больному говорится, что и о чем будет прочитан рассказ, текст медленно и выразительно читается, больной должен выбрать из трех картинок ту, которая отвечает смыслу прочитанного. Также проводится работа над пониманием предложений.

Прием аналитического прослушивания текста.

Больному зачитывается текст, он должен сказать, о чем идет речь или показать картинку, посчитать количество предложений в тексте. Такая же работа проводится над восприятием предложений.

Прием классификации предметов по звучащему слову. Прием озвученного чтения (одновременно слышит и видит текст (предложения, звуки).

19.Нарушения речевых функций при локальных поражениях мозга (у взрослых).

Проявляются в виде различных афазий, описанных А. Р. Лурия при изучении больных с локальными поражениями мозга. См 1 вопрос.

Здесь – по отделам.

Височные отделы мозга

1. верхние отделы левой височной области

Сенсорная афазия (Задняя треть первой височной извилины левого полушария)

(зона Вернике)

- в основе лежит нарушение фонематического слуха (способности различать звуковой состав слова), что приводит:

к дезорганизации всей речевой системы,

дефектам понимания устной речи,

непониманию речи в усложненных условиях.

- путаются близкие по звучанию фонемы (б - п, г - к).

-родная речь как иностранная или вместо речи - неречевой шум (в тяжелых случаях).

- замена одних звуков другими (литеральные парафазии),

- замена одного слова другим (вербальные парафазии),

- нарушение письма (под диктовку),

-частичное нарушение чтения.

2. Средние отделы:

акустико – мнестическая афазия

- при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария.

- Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую короткую фразу.

-Объем слухоречевой памяти снижается до 3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию устной речи, а также к трудностям в активной устной речи:

скудная речь,

частый пропуск слов, обычно существительных.

-Сохраняется фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске нужного слова, возникают вербальные парафазии,

- снижение скорости переработки словесной информации.

3) задние отделы

Оптико-мнестическая

- при поражении задненижних отделов височной области левого полушария (у правшей).

- фактор: модально – специфический, нарушение оптикоречевой памяти

- В основе - слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, больной не может правильно назвать предмет.

- Распадается зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом и его наименованием.

- У больных нарушается способность изображения объекта, в их описаниях отсутствуют зрительные образы.

Затылочно – теменные отделы мозга ЛП

Семантическая афазия

( точнее - область стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария (третичные зоны коры)).

- Нарушение понимания определенных логико-грамматических конструкций, которые отражают:

- одновременный симультанный анализ и синтез явлений,

- когда для понимания выражения требуется одновременное представление нескольких явлений.

Больные не понимают:

- пространственные отношения, выраженные с помощью предлогов ("круг под крестом" или "круг над крестом"),

- слова с суффиксами, сравнительные отношения (длиннее, светлее и т. п.),

- конструкции родительного падежа (отец брата, брат отца),

- временные конструкции ("прежде чем позавтракать, я прочитал газету"),

- пространственные конструкции (не понимает, что правильно - "Земля освещает солнце" или "Солнце освящает землю").

Как правило, эта форма афазии сопровождается дефектами счетных операций (акалькулия).

Сенсомоторные отделы мозга(двигательный анализатор)

Афферентная моторная афазия

- поражение нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария

- в основе - выпадение кинестетического афферентного звена речевой системы.

- Нарушение возможности появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта,

- больной путает близкие по артикуляции звуки ("д" - "л" - "н"), например: "халат" - "хадат" и т. д.

- часто - нарушение орального (неречевого) праксиса.

- Больной не может надуть щеки, высунуть язык и т. п.

Эфферентная моторная афазия

- поражение нижних отделов премоторной области (зона Брока).

- распадается двигательная сторона речевого акта,

- нарушается четкая временная последовательность речевых движений,

-больной не может переключиться с одной артикулемы на другую, с одного слова на другое,

- речевые персеверации (и в письме).

- невозможно слияние отдельных слов в плавную речь

- телеграфный стиль

Динамическая

- поражение средне- и заднелобных отделов коры левого полушария.

- В основе - нарушения сукцессивной (или развернутой) организации речевого высказывания.

- Страдает внутренняя схема речевого высказывания, его замысел, поэтому их речь:

-бедная,

-преимущественно диалогическая,

-снижено использование глаголов,

- эхолалии,

- персеверация слов и использование речевых стереотипов.

- дефекты и внешней, и внутренней речи.

- Распадается предикативность речи (т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается употребление шаблонных фраз).

20. Нейропсихологические синдромы поражения височных структур мозга.

Синдромы поражения конвекситальной коры височной области мозга. (2 блок мозга)

Основные факторы - модально-специфические (связанные с переработкой звуковой информации (речевых и неречевых звуков)). Правый и левый висок отличаются по функциям.

- Левое полушарие:

• синдром, связанный с поражением зоны Т1 левого полушария (у правшей) («ядерной зоны» коры слухового анализатора), в основе которого лежит расстройство фонематического слуха

  • сенсорная афазия

  • возможны трудности в оценке и воспроизведении ритмических структур, в восприятии последовательности звуковых стимулов, а также коротких звуков (меньше 4 мс).

  • распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь

• синдром, связанный с поражением зоны Т2 (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти.

  • акустико-мнестическая афазия.

  • При увеличении объема слухоречевого материала возможны и сенсорно-афазические явления в виде отчуждения смысла слова.

  • нарушение процесса письма под диктовку (особенно большого материала), понимания больших отрывков текста, устного счета.

- Поражение височных отделов коры правого полушария

Основа - нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти.

• больной не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов (слуховая агнозия)

• не узнает и не может воспроизвести знакомых мелодий (амузия).

• не способны различать звуковые комплексы, особенно состоящие из последовательности нескольких звуков.

• нарушение слухового внимания (экспер-ты на дихотическое прослушивание)

• симптомы аритмии — трудности в оценке и воспроизведении ритмических структур, состоящих из однородных или различных по интенсивности звуков.

• нарушение восприятия просодических (интонационных) компонентов речи

Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной области мозга (1 блок мозга).

В основе - нарушение модально-неспецифических факторов. Медиобазальные отделы коры височной области входят в лимбическую систему мозга, характеризующуюся очень сложными функциями:

• регуляция уровня бодрствования мозга,

• эмоциональных состояний,

• участие в процессах памяти, сознания и др.

Первая группа симптомов — это модально-неспецифические нарушения памяти (слухоречевой и других видов).

• трудности непосредственного удержания следов, т. е. в первичных нарушениях кратковременной памяти (при массивных поражениях этих отделов мозга нарушения кратковременной памяти приближаются по интенсивности к корсаковскому синдрому).

Вторая группа симптомов: нарушения в эмоциональной сфере.

• отчетливые эмоциональные расстройства, в психиатрии - аффективные пароксизмы (в виде приступов страха, тоски, ужаса), сопровождающиеся бурными вегетативными реакциями.

• эти пароксизмы обычно предшествуют общим судорожным эпилептическим припадкам.

• Могут быть сдвиги аффективного тонуса.

Третья группа симптомов: симптомы нарушения сознания.

• просоночные ( как бы между сном и бодрствованием)состояния, спутанность сознания, иногда галлюцинации;

• трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции.

• При общих эпилептических припадках происходит полное отключение сознания с последующей амнезией на произошедшее.