33. Средства дифференциальной диагностики между шизофренией и личностным расстройством (выбор метода исслеодвания и специфика написания заключения).

При исследовании и шизофрении и личностных расстройств надо проводить и методики на когнитивную сферу (внимание, память, мышление, речь) и на личностную (проективвные, Розенцвейг, Кетелл и MMPI (для шизофр. не подходят) и др.)

Самое важно, что при шизофрении будут нарушения в обеих сферах, а при личностном – в когнитивной не должно быть (память и мышление уж точно д.б. созранны).

В заключении описывать структуру синдрома, у шизофреников и личностные и когнитивные нарушения.

Шизофрения:

При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно-личностных свойств.

Практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией.

1. Искажение процесов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам.

2. При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам. При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

3. Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками.

4. Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым).

5. Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным — пословица трактуется формально.

6. Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю. Ф. Поляков) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации — рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений.

7. Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения.

8. В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн.

9. Существенные результаты в исследовании личностно-аффективных особенностей больного обнаруживаются при предъявлении картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора ТАТ.

Психопатии:

Патопсихологическая диагностика при пограничных расстройствах — это в первую очередь диагностика личности. Не следует, однако, игнорировать и роль исследования особенностей познавательной деятельности. Диагностика психопатий всегда идет путем дифференцирования с неврозо- и психопатоподобными состояниями, возникающими в связи с процессуальными, органическими или соматическими заболеваниями.

Психопатические синдромы могут быть следствием врожденных аномально-личностных особенностей или патологического развития, а могут быть клиническим проявлением шизофрении или органического процесса. Все это требует на первом этапе обследования больного решить вопросы нозологической диагностики. Патопсихологическая диагностика здесь носит характер «негативной» или «позитивной», т. е. она способствует решению вопроса об отсутствии или наличии нарушений познавательной деятельности и личностных особенностей, характерных для психического заболевания, которое может протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой.

Применения какого-либо одного экспериментального метода оказывается недостаточно для полного исследования личности. Искусство патопсихолога заключается в удачном подборе в каждом конкретном случае методов исследования и постоянном соотнесении получаемых данных с клиникой

Личностные опросники в пограничной патологии применяются широко. Но ни один личностный опросник сам по себе не дает результатов, значимых для нозологической диагностики. Как правило, большинство опросников позволяет исследующему определить уровень нейротизма и высказать синдромологические предположения.

Методика MMPI может существенно дополнить и объективизировать данные клинического наблюдения при исследовании психопатических личностей, особенно с асоциальными тенденциями.

О хрупкости, неустойчивости уровня притязаний у психопатических личностей писали В. И. Бежанишвили (1967), Б. В. Зейгар-ник (1971). Эта же особенность отмечена и нами (В. М. Блейхер, 1971, 1976). Психопатические личности в процессе исследования после нескольких неудач резко снижают свой уровень притязаний, и лишь после удачного решения наиболее простых заданий вновь непомерно его повышают.

Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.

Форма заключения не может быть единой. С. Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения.

В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого, предъявляемые им жалобы. Это особенно важно, когда психическое состояние больного в лаборатории отличается от описываемого лечащим врачом в отделении, либо при обнаружении известного контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Регистрация психического состояния обследуемого важна и в тех случаях, когда этим можно объяснить характер полученных результатов.

В заключении отмечаются особенности поведения больного, обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факту исследования.

В заключении нельзя ограничиваться перечнем применявшихся в процессе исследования методик и регистрацией факта выполнения или невыполнения обследуемым предложенных ему заданий. На основе анализа данных эксперимента необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности аналогично тому, как психиатр на одном из этапов врачебного мышления вычленяет в клинической картине заболевания доминирующий синдром. И патопсихолог ищет в структуре психического дефекта обследуемого своего рода патопсихологический синдром.

В заключении указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения.