Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

140	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

мала, что их верификация может быть значительно затруднена. Исследование структуры антигенов цитокинового профиля не коррелирует с их биологической активностью. Так, при исследовании ТНФ и интерлейкина-1-бета у больных с острым повреждением легких в содержимом дистальных дыхательных путей биологически более активным оказался последний.

Легочный эпителий является важнейшим компонентом в патогенезе и разрешении ОПЛ/ОРДС. Этот факт подчеркивается авторскими исследованиями функций синтеза сурфактанта альвеолоцитами второго порядка и участия в движении воды и электролитов при развитии отека легких. Дезинтеграция альвеоло-капиллярной мембраны — основная причина увеличения проницаемости и неконтролируемого движения белковых молекул с нарушением механики легких и инактивацией сурфактанта. На данный момент остается неясным факт нарушения межклеточных связей между альвеолоцитами II порядка путем изменения межклеточных сигналов, которые в свою очередь изменяют (активируют или дифференцируют) экспрессию генов для восстановления качества альвеоло-капиллярной мембраны. В частности, остается неясной вероятная диагностическая значимость определение цитокиновой продукции альвеолоцитами в ответ на разнообразные стимулы.

Значительное внимание уделяется процессам транспорта белков, воды и электролитов из просвета альвеол и дистальных бронхиол в плане диагностики начала ОПЛ/ОРДС и/или их регресса. С этой целью использовалась модифицированная методика исследования жидкости, взятой из дистальных дыхательных путей у интубированных пациентов с дальнейшим исследованием содержания белка в отечной жидкости для расчета альвеоло-капиллярного клиренса. Показано, что при увеличении содержания белка в лаважной жидкости прогрессивно увеличивалась летальность в группе больных с ОПЛ. При проведении браш-биопсии авторами был показан (при проведении иммуногистохимических исследований) факт влияния на клиренс воды, электролитов и белка поврежденных ферментов типа натрий-калий-АТФаза и альвеолоцитарные натриевые каналы.

Эпителиоциты легких являются клетками первого ряда, отвечающими и принимающими факторы агрессии. Клетки эпителия наряду с альвеолоцитами, потенцируют проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны и возможность восстановления после развития ОПЛ/ ОРДС. Авторы отмечают гетерогенность капиллярной стенки, в связи

Перспективы диагностики синдрома острого повреждения легких	141

с этим перспективным является определение так называемых функциональных «пейсмейкерных» эпителиоцитов как компонентов стенки легочного капилляра. Эти клетки являются инициаторами движения кальция через полупроницаемую мембрану по направлению внутриклеточно, в связи с чем данные эпителиоциты могут инициировать увеличение проницаемости капилляров. Более того, через механизмы межклеточного взаимодействия поврежденные альвеолоциты влияют на интактные, вызывая каскад повреждения капиллярной стенки. Вероятным дополнительным фактором повреждения является экспрессия генов, модулируемая кальций-зависимым повреждением эндотелиоцитов, цитокиновой продукцией и влиянием вышеназванных механизмов на альвеолоциты I и II порядка.

Проведены клинико-экспериментальные исследования по определению концентрации белка плазматической апикальной мембраны альвеолоцитов первого типа в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. С учетом того факта, что структурно-морфологической характеристикой ОПЛ является повреждение апикальной мембраны альвеолоцитов и проникновение специфических внутриклеточных маркеров в просвет альвеолы, авторы обнаружили возможность оценки тяжести ОПЛ по предложенным диагностическим критериям. У больных с ОПЛ обнаруживалось достоверное увеличение белка в лаважной жидкости, прямо пропорциональное тяжести ОПЛ и активности процессов репарации.

Весьма важными в процессе диагностики и прогноза ОПЛ/ОРДС являются способы диагностики вентилятор-индуцированного повреждения легких. В генезе данного феномена реализуется преобразование механического воздействия на легкие (баротравма, волюмотравма и флоутравма) через экспрессию генов апоптоза эпителия и эндотелия, что в конечном итоге приводит к ухудшению течения ОПЛ/ОРДС. Таким образом, проводимая механическая вентиляция может существенно ухудшить течение первичного повреждения легких. Существует предположение о факте увеличенной локальной продукции провоспалительных цитокинов вследствие перерастяжения и гиперинфляции легочной ткани. Более того, локально продуцируемые цитокины способны элиминироваться в системный кровоток с развитием системных эффектов. Этот факт может объяснить существенно большую частоту развития СПОН у больных с ОПЛ при агрессивных режимах вентиляции (режимы с высоким пиковым давлением и высоким объемом вдоха). Следовательно, это оправдывает использование

142	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

концепции «протективной вентиляции» как способа профилактики ятрогенного повреждения легких и СПОН.

На данный момент определена роль взаимоотношений между клетками иммунной системы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, натуральные киллеры и т.д.) и клеточными факторами системы гемостаза. Весьма вероятной в плане прогноза может быть оценка их взаимоотношения, а также выяснения причин развития дисрегуляции иммунитета и гемостаза. Четко доказано, что прогрессирование ОПЛ/ ОРДС возможно не только вследствие повреждения эндотелиоцитов и альвеолоцитов, но и за счет дисфункции иммунокомпетентных клеток локально в легочном кровотоке. Перспективной является оценка вероятного отношения лейкоцитов и тромбоцитов с пока неопознанными поверхностными рецепторами, а также влияние подобного типа взаимодействия на экспрессию генов апоптоза.

Маркеры эндотелиального повреждения, подобные фактору Виллебранда, обладают диагностической и прогностической значимостью в плане развития ОПЛ и его течения. Более эффективными вариантами диагностики являются компоненты, описывающие взаимоотношения эндотелия, активации нейтрофилов и прокоагулянтного звена системы гемостаза.

Оценка роли рецепторов, ответственных за связь молекулярных лигандов (таких как липополисахарид бактериальной стенки и другие микробные факторы при сепсисе) локально в кровотоке легких или на поверхности эндотелия, также является вероятным способом оценки сепсис-индуцированного ОПЛ. Локализованные в мембране клетки рецепторы реализуют свои эффекты через активацию каскада ядерного фактора каппа (NF-κB), транскрипцию и индукцию генов, ответственных за синтез цитокинов, первичным среди которых является ФНО-альфа.

Следующим фактором, рассматриваемым в плане диагностики ОПЛ/ОРДС, является определение маркеров апоптоза, некроза и клеточной пролиферации и фиброзирования ткани легких и альвеолокапиллярной мембраны. Предполагается, что описанные процессы (апоптоз и некроз с одной стороны, пролиферация и фиброз — с другой) могут быть основными в прогрессировании или репарации при остром процессе в легких. Целесообразными будут методы, определяющие развитие апоптоза и некроза в эндотелии капилляров и эпителии альвеол. На данный момент также выделяют методы диагностики, определяющие влияние апоптоза на индукцию фибропролиферативных процес-

Перспективы диагностики синдрома острого повреждения легких	143

сов в альвеолах как основных в регрессе клинико-морфологических проявлений ОПЛ/ОРДС. Вероятными методами в данной ситуации будут: оценка путей передачи сигналов клеткам, отвечающим за апоптоз; оценка экспрессии генов и синтеза белков, оценка функционального ответа легочных фибробластов и мезенхимальных клеток.

Было проведено исследование маркеров апоптоза у пациентов с высокой степенью риска развития ОПЛ/ОРДС. Оценить растворимые лиганды Fas возможно с использованием иммунохимического иммуноферментного анализа. С этой целью проведен БАЛ с последующим исследованием концентрации растворимых Fas-лигандов и оценкой индукции апоптоза эпителиоцитов дистальных бронхиол (исследовалась клеточная культура здоровых людей). Получены данные, что лаважная жидкость усиливает апоптоз здоровых альвеолоцитов, причем максимально этот процесс происходит в начале острого повреждения легких. Доказано, что данный факт может рассматриваться как прогностический маркер развития ОПЛ при наличии факторов риска. В качестве вероятных маркеров апоптоза рассматриваются митохондриальный цитохром С, каспаза-9 и др. В этом же исследовании определено, что диагностическая значимость оценки апоптоза проксимального эпителия превосходит таковую для дистального, данный факт может значительно облегчить процесс диагностики и взятия биопсии. Авторами показано, что в качестве индуктора апоптоза может выступать и компонент бактериальной стенки (липополисахарид). По параллельному пути возможна индукция апоптоза (независимо от Fas) через Fas-ассоциированный белок «клеточной смерти», который индуцируется ЛПС через CD14. Данный факт исследован пока только в эксперименте.

Генетические исследования с использованием методов создания микрочипов, определяющих последовательность нуклеотидов в ДНК, выходят на первый план как в фундаментальной медицине, так и в теории и практике критических состояний. Способ создания массивов (микрочип) с дальнейшим анализом последовательности нуклеотидов может быть использован и в изолированной клетке, и в патологически измененной ткани органа (в том числе и в ткани легкого). Значительно усиливает эффективность данных исследований применение полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Методы функционального анализа генома способны ответить на вопросы, связанные с изменением и нарушением фенотипа так называемых ключевых клеток при ОПЛ/ОРДС. Так, механизмы повреждения эндотелия

144	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

сосудов легких и альвеолоцитов при ОПЛ реализуются за счет выброса свободных радикалов или специфических внутриклеточных ферментов полиморфноядерных нейтрофилов, усиленной агрегации и адгезии нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов, однако неясным остается путь активации данного каскада через измененную экспрессию и транскрипцию новых генов, а также путь синтеза новых регуляторных белков. Расшифровка данных механизмов позволит определить процесс инициации ОПЛ и системных эффектов данного синдрома. Новые технологии должны определить роль каждого регуляторного белка в изолированных клетках или в ткани организма, развитие посттрансляционных изменений и межмолекулярные взаимоотношения белков, определяющих реализацию фенотипа клетки.

Предлагается идентифицировать экспрессию генов путем изучения массива олигонуклеотидов в экспериментальных работах по оценке вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Подобная идентификация в последующем позволит более точно определить участие генотипа в развитии острого повреждения легких.

Проведенные исследования по определению «генов-кандидатов», ответственных за синтез ряда медиаторов (интерлейкин-6, факторингибитор миграции макрофагов), определили наличие генов, по факту экспрессии которых можно судить о вероятности развития ОПЛ (гены антагониста рецептора интерлейкина-1, пре-В-лимфоцитарного колониестимулирующего фактора, аквапорина-1). В этом же исследовании авторами обнаружены гены, кодирующие дискоординацию процессов гемостаза и системного воспаления при вентилятор-индуцированном повреждении легких. Для исследования данных использовались брашбиопсии ткани легкого и исследование лаважной жидкости, полученной при проведении БАЛ. Достоверно определено, что экспрессия гена, кодирующего синтез пре-В-лимфоцитарного колониестимулирующего фактора, наблюдается у больных с ОПЛ. Данные были подтверждены полимеразной цепной реакцией в режиме реального времени и иммуногистохимическими исследованиями, показавшими увеличение синтеза данного белка с ростом его содержания в лаважной жидкости.

Основной целью генетического исследования больных с ОПЛ/ОРДС является объяснение того факта, что не все пациенты в критических состояниях (травма, сепсис) имеют развернутую клинико-лабораторную картину острого повреждения легких, тогда как действие факторов риска примерно одинаково по своей силе и длительности. Вероятно,

Перспективы диагностики синдрома острого повреждения легких	145

существует ряд генетических отличий между группами пациентов с развитием ОПЛ и без признаков этого синдрома. Диагностической и прогностической значимостью будут обладать те маркеры, которые позволят предсказать вероятность развития ОПЛ, вероятность перехода стадии повреждения структур альвеоло-капиллярной мембраны в стадию репарации и пролиферации, а также вероятность систематизации эффектов локально синтезированных цитокинов (то есть предсказать развитие так называемой декомпартментализации медиаторов системного воспалительного ответа). Существуют исследования популяционной статистики, изучающие большой объем выборки (большие семьи, архивные данные, истории близнецов) для определения генетических характеристик при бронхиальной астме, болезни Крона. К сожалению, необходимо констатировать, что данные методы неприменимы к больным с ОПЛ/ОРДС. Гетерогенность группы, спорадический характер наблюдений и отсутствие специфических маркеров ОПЛ делают подобные исследования в группах больных трудно выполнимыми.

Существуют доказательные исследования, что развитие сепсиса обусловлено генетическим полиморфизмом. Подобные изменения касаются генов, кодирующих провоспалительные цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин-6), ангиотензин-конвертирующий фермент, рецепторы (растворимые рецепторы CD14). Перспективные исследования включают в себя: определение полиморфизма одиночных нуклеотидов и другие варианты человеческого генома, дальнейшие количественные определения отдельных локусов хромосом, анализ транскрипции и посттранскрипции, взаимодействия между белками, корреляции между генотипом и фенотипом, а также проведение эпидемиологических исследований по изучению взаимодействия между генотипом и средой обитания в более однотипных популяциях.

Выводы

1.Исследование диагностической и прогностической значимости биологических маркеров острого повреждения легких является перспективным направлением в разделе критических состояний.

2.Наибольшей эффективностью биологические маркеры ОПЛ будут обладать при оценке: развития острого повреждения легких на доклиническом этапе, дифференциации экссудативной и пролиферативной стадий ОПЛ/ОРДС, показаний к респираторной поддержке.

146Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

3.Биологические маркеры ОПЛ способны предсказать развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких.

4.Ближайшей задачей исследователей данной проблемы является трансформация высокочувствительных тестов по верификации биологических маркеров ОПЛ в реально применимых в клинических условиях методы для оценки корреляции между биологическими и (вероятно) клиническими проявлениями ОПЛ.

5.Наибольшей диагностической и прогностической значимостью, вероятно, будут обладать: анализ экспрессии генов, исследование массива последовательности нуклеотидов ДНК в клетках с целью определения предрасположенности к синтезу цитокинов и межклеточных сигнальных молекул — генетический анализ.

6.Дополнительно могут быть представлены методы, позволяющие оценить: соотношение факторов системы гемостаза и медиаторов системного воспаления в кровотоке легких (ингибитор тканевого активатора плазминогена, С-реактивный белок, факторы роста, молекулы адгезии, растворимые рецепторы к цитокинам), маркеры повреждения эндотелия (антиген фактора Виллебранда, фибронектин, оксид азота) и альвеолярного эпителия, соотношение белкового спектра лаважной жидкости легких.

К западу лунный свет Движется. Тени цветов Идут на восток.

Бусон

Сочетанная черепно-мозговая травма

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) представляет собой особый вид повреждения, при котором один травмирующий фактор (механическая сила) вызывает одномоментное поражение двух и более органов пострадавшего, при этом одним из слагаемых являются различной степени выраженности повреждения черепа и головного мозга.

Для этого вида травмы характерны нарушения регуляторной функции поврежденных органов и систем, синдром взаимного перекрытия и отягощения, что усугубляет трудности распознавания ведущей причины тяжести состояния больного, определение адекватной лечебной тактики.

По данным ВОЗ, в структуре причин смертности травма занимает третье место, а среди населения до 40 лет — первое. При этом до 70 % летальных исходов от травм обусловлены сочетанными и множественными повреждениями, хотя их удельный вес в структуре травм не превышает 10 % (Е.К. Гуманенко). Особое место среди повреждений занимает черепно-мозговая травма (ЧМТ), которая продолжает удерживать лидирующие позиции в структуре причин смертности от травм, и ее негативная роль существенно увеличивается у пострадавших с политравмой.

Среди летальных исходов травм на долю сочетанных и множественных повреждений приходится более 70 %, хотя они составляют 8–10 % (по некоторым данным, до 25 %) в структуре травм мирного времени. Несмотря на то что проблема сочетанных повреждений разрабатывается много лет, летальность пострадавших достигает 35,1–45 % и даже 70 %. В настоящее время сочетанные повреждения являются одной

148	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

из трех основных причин смертности населения, причем у населения

ввозрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Травмы и их последствия занимают ведущее место в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности лиц трудоспособного возраста, превышая смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых.

Лидирующие позиции в структуре смертности от травм продолжает удерживать нейротравма, и ее негативная роль существенно увеличивается у больных с политравмой.

При любом механизме повреждения ЧМТ чаще носит сочетанный и множественный характер (в особенности это касается дорожнотранспортных происшествий — ДТП и падений с высоты): в 65,7 % случаев у пострадавших выявляются два сочетанных повреждения,

в26,3 % — три; в 7,3 % — четыре; в 97 % случаев были повреждены смежные области. По данных зарубежных авторов, более двух третей пациентов с тяжелой механической травмой поступали в отделения с ЧМТ различной степени тяжести, которая сочеталась с повреждениями конечностей у 63 % пациентов, с торакальной травмой — у 41 %, с абдоминальной травмой — у 22 % пациентов. По материалам отделения политравмы в НИИСП им. Н.В. Склифосовского, в составе политравмы имели черепно-мозговую травму 47 % пострадавших, закрытую травму груди — 36 %, переломы костей конечностей, главным образом нижних, — 56 %, переломы таза — 23 %, позвоночника — 7 %. Такая же частота ЧМТ у пострадавших с политравмой (47 %) отмечена В.В. Агаджаняном (2006).

Вцелом этиология СЧМТ соответствует этиологии тяжелой механической травмы. Чаще всего СЧМТ получают в результате ДТП, кататравмы и насильственных действий. В Украине ДТП являются причиной сочетанных повреждений у 50 % пострадавших, при этом если у водителей преобладают повреждения грудной клетки и ее органов, то у пассажиров и пешеходов преобладает ЧМТ — 42 и 78 % соответственно. Другой частый механизм — падения с высоты. По данным Р.Б. Постолаки и соавт. (2003), ЧМТ отмечалась у 78 % больных с кататравмой. При этом в большей части случаев наблюдались тяжелые и крайне тяжелые повреждения, а наиболее частым сочетанным повреждением была скелетная, торакальная, вертебральная и фациальная травма.

По данным многих авторов, тяжелая ЧМТ является независимым предиктором неблагоприятного исхода сочетанных повреждений, зна-

Сочетанная черепно-мозговая травма	149

чительно повышая вероятность летального исхода. При этом причины смерти были связаны с ЧМТ в 67,8 %, с другими повреждениями — в 6,6 %, с теми и другими причинами — в 25,6 % случаев. В Москве общая летальность при сочетанной ЧМТ равнялась 20 %, а послеоперационная — 42 %, что было соответственно в 3 и 1,5 раза больше, чем при изолированной ЧМТ. В Украине число умерших от ЧМТ составляет от 11 до 12 тыс. человек за год.

Основной причиной травм с летальным исходом являются дорожнотранспортные происшествия. В Украине количество ДТП возрастает ежегодно в среднем на 7–10 %. С 1995 по 2000 г. при ДТП пострадало более 222 тыс. человек, из них более 35 тыс. погибло, причем большая часть пострадавших были в возрасте 17–37 лет. В России только

в2005 году в результате 200 тыс. ДТП погибли почти 35 тыс. и ранены 250 тыс. человек.

Наиболее неблагоприятное влияние на исход сочетанной черепномозговой травмы в первые трое суток после травмы оказывают черепно-мозговые повреждения, особенно тяжелые ушибы головного мозга с компрессией на фоне субарахноидального кровоизлияния и субдуральных гематом, сопровождающихся переломами свода и основания черепа. Торакальные повреждения, особенно ушибы и разрывы легких и множественные переломы ребер, оказывают значительное влияние на исход в первые трое суток после травмы. Из абдоминальных повреждений наиболее значимое влияние на исход травмы оказывают разрывы печени, селезенки и полых органов, причем это влияние

впервые трое суток менее выражено, чем влияние черепно-мозговой и торакальной травмы, но оно возрастает к 4–7-м суткам после травмы. Из скелетных повреждений в течение первых трех суток наиболее значимыми для летального исхода являются множественные переломы таза, к седьмым суткам возрастает роль переломов бедренной кости и костей голени. В позднем периоде травмы (через 15 суток и более) с летальными исходами связаны осложненные переломы позвоночника.

При классификации сочетанной черепно-мозговой травмы учитываются локализация и степень тяжести как черепно-мозгового, так и внечерепного повреждения.

Учитывая локализацию внечерепных повреждений, Л.Б. Лихтерман и А.П. Фраерман (1977) выделяют 6 основных видов сочетания черепно-мозговой травмы с поражениями:

1)лицевого скелета — краниолицевая травма;

2)грудной клетки и ее органов — краниоторакальная травма;