Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

180	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

взоне стыка швов костей, более локальными и утолщенными по сравнению с субдуральными полостными процессами, встречаются как

вконвекситальных, так и в базальных отделах мозга. В литературе их форму часто описывают как форму линзы. Субдуральные процессы, наоборот, более распространены по длине, иногда с распространением на большую половину либо всю гемисферу. Встречаются в большинстве случаев в конвекситальных отделах мозга, хотя их распространение из конвекситальных в базальные отделы мозга наблюдается довольно часто. Наблюдается распространение субдуральных гематом и в область межполушарной щели. Наличие полостных межоболочечных процессов, расположенных над синусами, пересекающих их, позволяет четко определить описанную гематому как эпидуральную. Исключение составляет характер томографического сигнала от крови у детей раннего возраста при наличии субдуральных хронических гематом. Особенности метаболизма продуктов распада крови в субдуральных полостях

враннем детском возрасте таковы, что сигнал от крови, при хрониче-

ском процессе, в Т1-взвешенном режиме может быть снижен в отличие от субдуральных кровоизлияний в более старшем возрасте, когда кровь

дает четкое выраженное повышение Т1-взвешенного сигнала в любом периоде кровоизлияния.

Внутримозговые кровоизлияния бывают в виде гематом либо геморрагического пропитывания мозга. Характер гематомы определяется механизмом поражения сосудов в случаях надрыва, разрыва сосуда, что чаще имеет место при поражении крупных и средних сосудов, наблюдается кровотечение, формирующее гематому. Когда наблюдается поражение преимущественно мелких сосудов, связанное с их сдавлением, сотрясением, нарушением режима гемодинамики, формируется кровоизлияние по типу диапедезного с диффузным геморрагическим пропитыванием вещества пораженной зоны мозга. При проведении томографического исследования гематома будет характеризоваться по

Т1-взвешенным программам в первые часы незначительным снижением МР-сигнала, в последующем периоде — стойким повышением

МР-сигнала, что говорит о наличии крови. По Т2-взвешенным программам в жидком состоянии кровь гематомы будет характеризоваться повышением МР-сигнала, в случае ретракции крови и формирования сгустка последний будет отражать снижение МР-сигнала, кровь в жидкой фазе вокруг сгустка будет характеризоваться повышением МРсигнала. Это позволяет оценить функциональное состояние гематомы. При геморрагическом пропитывании вещества мозга по Т1-взвешенным

Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)	181

программам пораженный участок мозга будет характеризоваться повышением МР-сигнала, что позволяет дифференцировать геморрагическое пропитывание от контузионного и ишемического поражения мозга. Поэтому Т1-взвешенные последовательности для диагностики геморрагического пропитывания мозга являются определяющими.

При кровоизлиянии в желудочки кровь может определяться также в жидкой фазе либо в сгустках. В случаях формирования сгустков крови она может тампонировать желудочек и вызывать нарушение оттока ликвора из вышележащих отделов желудочковой системы мозга с формированием гидроцефалии либо вызывать сдавление окружающих желудочек структур головного мозга, что наиболее актуально для тампонады 4-го желудочка, когда сдавливаются структуры ствола мозга, их сдавление может приводить к витальным стволовым нарушениям вследствие сдавления. Основными в диагностике внутрижелудочкового кровоизлияния являются T1-взвешенные последовательности. За счет выраженного повышения Т1-сигнала от крови, при резком снижении ликвора, топика, размер гематом внутри желудочков определяется достаточно четко. Оценивать состояние желудочковой системы, нарушения ликвородинамики также лучше по Т1-взвешенным последовательностям ввиду высокой контрастности ликвора в желудочках и вещества мозга.

Возможность четкого топического определения наблюдаемых зон поражения мозга, определение объема поражения и степень реакции на него мозга и его ликворопроводящих систем, дифференцировка характера патоморфологического процесса позволяют выбрать оптимальный подход к лечению нейрохирургической патологии мозга, наблюдать и эффективно корригировать течение процесса.

Демонстрацией вышеизложенного является серия томограмм, полученных при МРТ-исследовании детей с родовой травмой головы.

Недостатком данных методов является необходимость седации обследуемого новорожденного, а также извлечения его из кувеза и транспортировки. В связи с этим данные методики должны применяться у новорожденных строго по показаниям.

К инвазивным диагностическим методам, применяемым у новорожденных, относятся люмбальная и вентрикулярная пункции, а также пункция субдурального пространства.

Люмбальная пункция сохранила свое значение лишь в диагностике субарахноидальных кровоизлияний и нейроинфекции. При выполнении пункции следует учитывать, что спинной мозг новорожденных

182	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

а	б

в	г
Рисунок 1. Внутрижелудочковое	кровоизлияние, подострая фаза:

а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция; в) и г) сагиттальные проекции. 1 — жидкая фаза крови в задних рогах боковых желудочков; 2 — организующийся сгусток крови в зоне заднего хориоидального сплетения в левом боковом желудочке; 3 — вторичное расширение боковых желудочков; 4 — вторичное выраженное расширение боковых, 3-го и 4-го желудочков как проявление неокклюзионной гидроцефалии вследствие перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния; 5 — кровоизлияние под намет мозжечка; 6 — субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов правой гемисферы мозжечка

Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)	183

а б Рисунок 2. Субдуральное кровоизлияние в зоне конвекситальных отделов

левой гемисферы мозга: а) фронтальная проекция; б) сагиттальная проекция. 1 — субдуральная гематома; 2 — поддавливание вещества правой гемисферы субдуральной гематомой; 3 — поддавливание и смещение левого бокового желудочка

а

б

Рисунок 3. Гематома левой лобной доли с прорывом в желудочковую систему, тампонадой 4-го желудочка: а) сагиттальная проекция; б) аксиальная проекция. 1 — интрацеребральная гематома левой лобной доли; 2 — наличие крови в левом боковом желудочке; 3 — кровь в 4-м желудочке, вызывающая его тампонаду и сдавление ствола головного мозга сгустком крови; 4 — кровь в переднем роге правого бокового желудочка; 5 — кровь в 3-м желудочке; 6 — кровь в заднем роге правого бокового желудочка; 7 — кровь в левом боковом желудочке; 8 — пропитывание кровью мозолистого тела

184	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

а

б

Рисунок 4. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов лобно-височных долей: а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция. 1 — субдуральная гематома; в отличие от более старшего возраста сигнал крови по Т1-взвешенным программам не повышается и изогенен сигналу от ликвора; 2 — кора гемисфер, поддавленная субдуральной гематомой

а

б

Рисунок 5. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов обеих гемисфер, вызывающая грубое сдавление гемисфер. Объем гемисфер уменьшен вследствие сдавления: а) аксиальная проекция; б) фронтальная проекция. 1 — субдуральная гематома; 2 — объем гемисфер уменьшен вследствие сдавления; 3 — кровь внутри гематомы находится в разных фазах

Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)	185

Рисунок 6. Хроническая субдуральная гематома в зоне конвекситальных отделов лобновисочных долей (аксиальная проекция).

1 — субдуральная гематома, по Т2-взвешенной программе МР-сигнал от гематомы не отличается от МР-сигнала

жидкости с примесью белка под повышенным давлением; 2 — по Т2-взвешеным программам визуализируется утолщенная оболочка как проявление хронического характера процесса

заканчивается ниже, чем у взрослых, поэтому пункция должна выполняться на уровне L3-позвонка и ниже. Противопоказаниями к выполнению манипуляции являются подозрение на наличие объемных образований в височной или затылочной области и угроза дислокации.

Вентрикулярная пункция выполняется для диагностики и лечения внутрижелудочковых кровоизлияний. Пункции субдуральных пространств через роднички или швы в настоящее время выполняют преимущественно с лечебной целью для эвакуации субдуральных гематом и гидром.

Лечение и уход за новорожденными с родовой черепно-мозговой травмой, безусловно, имеют ряд существенных особенностей. Первоочередной задачей является обеспечение максимально щадящего режима, а при тяжелом состоянии — нахождение ребенка в кувезе в условиях специализированного отделения. При наличии приступов нарушения дыхания, вторичной асфиксии, судорог следует избегать перемещения ребенка. Туалет кожи, пеленание и кормление следует производить в кроватке.

Питание новорожденного в первые дни следует выполнять ложкой или пипеткой для избегания излишних энергозатрат. При отсутствии глотательного рефлекса целесообразно наладить зондовое питание. Новорожденный должен получать 100–150 мл жидкости в сутки с учетом введенных растворов.

Травмы скальпа являются наиболее частыми признаками родовой травмы головы. Наличие локальных травматических повреждений скальпа требует проведения углубленной диагностики для исключения сопутствующих внутричерепных поражений. Оптимальной методикой в этом отношении является чресродничковая ультрасонография.

186	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

Ссадины обычно требуют обработки раствором бриллиантовой зелени. Раны скальпа, которые могут быть следствием акушерских манипуляций, требуют первичной хирургической обработки с обязательным назначением антибиотиков. При первичной хирургической обработке ран в областях головы, свободных от волос, предпочтительно использовать шовный материал белого цвета для наложения швов на апоневроз, поскольку темные нити длительное время могут быть видны через кожу.

Родовой отек представляет собой отек мягких тканей, локализован на предлежащей в родах части головы. Обычно проходит самостоятельно. В редких случаях может некротизироваться. В этих случаях показано применение антибиотиков.

В возникновении подапоневротических и поднадкостничных гематом большое значение имеют особенности строения скальпа новорожденных. Так, надкостница черепа плотно сращена с костями только в области швов. Вне швов у новорожденных имеется поднадкостничное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, богатой сосудами, осуществляющими трофику костей. В связи с этим поднадкостничные гематомы (кефалогематомы) ограничиваются периметром одной кости. Данный вид гематом обычно спонтанно не рассасывается и требует удаления в течение первых 10 дней жизни. Удаление осуществляется в условиях местной анестезии при помощи двух игл Дюфо (вторая игла служит для того, чтобы в полости гематомы не создавалось отрицательное давление), вводимых в основание гематомы. После опорожнения гематомы на голову накладывается давящая повязка. В редких случаях процедуру удаления кефалогематомы необходимо производить повторно. Неудаленные кефалогематомы могут приводить к лизису подлежащей кости с формированием костного дефекта.

Подапоневротические гематомы не ограничиваются периметром одной кости и могут быть достаточно распространенными. В ряде случаев при наличии массивных подапоневротических гематом возможно развитие кровопотери, требующее соответствующей коррекции. Источником кровотечения в данном случае являются вены, идущие от надкостницы в подкожную клетчатку головы. Подапоневротические гематомы обычно требуют удаления, поскольку высока опасность их инфицирования, особенно при наличии повреждений скальпа. Удаляются гематомы через небольшой разрез. При этом жидкая часть гематомы вытекает самостоятельно. Сгустки удаляются кюреткой. Рана не ушивается. В полости гематомы оставляют резиновый выпускник.

Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)	187

Повреждения костей черепа чаще являются следствием акушерских пособий. Иногда они могут наблюдаться при значительных деформациях таза матери. У новорожденных могут наблюдаться линейные и вдавленные переломы. Последние обычно не сопровождаются разрушением кости с образованием осколков. Для обозначения данного вида переломов используется термин ping-pong ball fractures (переломы по типу «теннисного мяча»). Это обусловлено высокой эластичностью костей черепа новорожденных с практически полным отсутствием диплоэ. Вдавленные переломы в ряде случаев имеют тенденцию к спонтанной репозиции. Хирургическое лечение показано при обширных переломах со значительным вдавлением, наличии неврологических симптомов и отсутствии тенденции к спонтанной репозиции. Операция состоит в восстановлении естественной конфигурации кости при помощи элеватора, введенного под кость через ферзевое отверстие.

Внутричерепные кровоизлияния являются наиболее опасной разновидностью родовой травмы головы, сопровождающиеся наибольшей смертностью новорожденных.

Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови между костями черепа и твердой мозговой оболочки. Источником кровотечения являются сосуды твердой мозговой оболочки, диплоэ (которое у новорожденных имеется только в области теменных костей), а также сосуды эпидуральной клетчатки. Эти гематомы чаще являются следствием акушерских манипуляций. Сопровождаются прогрессирующим угнетением сознания, появлением судорог, гемипареза. Диагноз уточняется при нейровизуализации. При компьютерной томографии гематома имеет вид двояковыпуклой линзы. Лечение гематомы обычно хирургическое. Гематома удаляется путем краниотомии с подшиванием твердой мозговой оболочки к апоневрозу. При удалении гематомы важен контроль объема кровопотери с адекватным восполнением ОЦК. Следует обратить особое внимание на то, что внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут сопровождаться значительной кровопотерей.

При наличии переломов черепа возможно кровотечение не только эпидурально, но и под надкостницу. В таких случаях формируются поднадкостнично-эпидуральные скопления. В случае стабильного состояния новорожденного ограничиваются пункционным удалением поднадкостничного компонента скопления. При ухудшении состояния эпидуральный компонент гематомы удаляется путем краниотомии.

Субдуральные гематомы представляют собой скопление крови под твердой мозговой оболочкой. Источником кровотечения обычно явля-

188	Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

ются мостовые вены. В родах также возможен отрыв арахноидальных ворсин с истечением ликвора в субдуральное пространство. В подобных случаях формируются субдуральные гидромы или так называемые субдуральные скопления, содержащие кровь и ликвор в различных пропорциях. При нейровизуализации субдуральная гематома имеет серповидную форму. Клинически субдуральные гематомы проявляются угнетением сознания, судорогами, двигательными выпадениями. Консервативно лечатся только гематомы небольшого объема, протекающие бессимптомно. При ухудшении состояния новорожденного показано хирургическое лечение. В настоящее время предложено три методики эвакуации субдуральных гематом: пункционный метод, краниотомия и поэтапный метод удаления. Выбор метода осуществляется индивидуально в зависимости от характера гематомы и состояния новорожденного. Пункционный метод эффективен при наличии жидкой гематомы. Если кровь, полученная при диагностической пункции, не свертывается, то необходимо дать ей возможность свободно (без аспирации) истекать из субдурального пространства. Для улучшения эвакуации субдуральное пространство целесообразно промывать изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно не следует удалять более 10–15 мл крови. Критериями эффективности пункции являются улучшение состояния новорожденного, компенсация неврологического дефицита, снижение напряжения большого родничка.

Краниотомия показана, если гематома преимущественно представлена сгустками.

Поэтапное пункционное удаление субдуральных гематом показано в случаях тяжелого состояния новорожденного. На начальном этапе удаляют не более 30–40 мл крови. После стабилизации состояния производится повторная пункция с удалением остатков гематомы.

В настоящее время пункционное удаление дополняется созданием анастомоза между субдуральным и подапоневротическим пространством.

Субарахноидальные кровоизлияния обычно являются следствием гипоксических и метаболических нарушений. Возможен диапедезный механизм развития кровоизлияния. Клинически субарахноидальные кровоизлияния могут проявляться беспокойством, тремором, повышением сухожильных рефлексов при небольшом объеме излившейся крови. При массивных кровоизлияниях возможны судороги, менингеальный и гидроцефальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика. В лечении субарахноидальных кровоизлияний особое значение имеют повторные люмбальные пункции, выполняемые до санации ликвора.

Родовая травма головы (диагностические и клинические аспекты)	189

Внутримозговые кровоизлияния у новорожденных наблюдаются редко и обычно локализованы в белом веществе полушарий. При небольших кровоизлияниях клинические проявления обычно минимальны. Данные кровоизлияния обычно ведутся консервативно. При обширных кровоизлияниях возможны угнетение сознания, стволовая симптоматика. Большие по размеру внутримозговые кровоизлияния следует удалять путем выполнения лоскутной краниотомии.

Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдаются у новорожденных сравнительно часто. Это обусловлено наличием под эпендимой желудочков так называемого герминального матрикса. Данная желатинообразнаясубстанциябогатоваскуляризована.Крометого,герминальный матрикс обладает выраженной фибринолитической активностью, что затрудняет спонтанную остановку кровотечения в данной области. Небольшие по объему внутрижелудочковые кровоизлияния обычно сопровождаются минимальными неврологическими симптомами. При обширных внутрижелудочковых крововоизлияниях возможно резкое ухудшение состояния с угнетением сознания, судорогами, децеребрационной ригидностью. Терапия внутрижелудочковых кровоизлияний обычно консервативная. Хирургическое лечение, заключающееся в имплантации системы длительного дренирования, выполняется при развитии так называемой постгеморрагической гидроцефалии.

Консервативная терапия родовой черепно-мозговой травмы предусматривает компенсацию витальных нарушений (ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции), противоотечную (ограничение введения растворов, диакарб, эуфиллин, лазикс, кортикостероиды), гемостатическую (ε-аминокапроновая кислота, дицинон), противосудорожную (сибазон, фенобарбитал) и метаболическую терапию (трентал, курантил, пирацетам). При наличии повреждений скальпа показана антибактериальная терапия.

Несмотря на достаточное развитие диагностических и хирургических методов в лечении родовой черепно-мозговой травмы, узкие специалисты в данной области часто привлекаются для оказания помощи в фазе грубой декомпенсации, что, безусловно, снижает выживаемость. В связи с этим большое значение имеет оказание качественной помощи данной категории больных в условиях родильных домов, неонатологических центров, а также на амбулаторном и догоспитальном этапе. Кроме того, большое значение имеет своевременная транспортировка больных в стационар, где им может быть оказана специализированная нейрохирургическая помощь.