Клиническая задача № 26

Больной Т, 60 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. При поступлении предъявлял жалобы на сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость, быструю утомля-емость, тошноту, отсутствие аппетита, депрессию.

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы.

Из анамнеза выяснено, что более 20 лет страдал гипертонической болезнью, к лечению которой относился серьезно, старался соблюдать диету с низким содержанием соли, но артериальное давление практически никогда не было ниже 170-160/100-90 мм.рт.ст..

В последние 2 года цифры артериального давления значительно уменьшились, антигипертензивную терапию пришлось отменить, появилось непреодолимое пристрастие к соленой пище.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына.

Четыре года назад пациент был прооперирован по поводу злокачественной опухоли толстого кишечника. В течение последнего года в онкодиспансере не осматривался.

Объективный статус: телосложение астеническое. Кожный покров чистый, обращает внимание темный цвет кожи лица, кистей рук, кожи над коленями и локтями, ореола сосков, ладонных и межфаланговых складок, а также темный цвет рубца на передней брюшной стенке.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах с обеих сторон, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны глухие, ритмичные, ЧСС- 95 в 1 мин. АД – 85/50 мм.рт.ст.(лежа), при присаживании АД – 60/30 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. В левой подвздошной области пальпируется округлое образование 56 см, безболезненное, неподвижное. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 141210 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели:

Общий ан. крови: эр. – 2,3 Т/л., Hb – 98 г/л, Тр – 540 Г/л, ЦП – 0,8, лейк. – 8,3 Г/л, сегм.-55%, пал.-4%, лимф.-30%., мон.-3%, баз.-2%, эозин.-6%, СОЭ - 35 мм/ч.

Биохимическое исследование крови: общий холестерин - 7,6 ммоль/л, -липопротеиды – 105 Ед/л, глюкоза - 2,9 ммоль/л, креатинин - 145 ммоль/л, клубочковая фильтрация – 68 мл/час, АСТ – 33 ммоль/л, АЛТ – 30 ммоль/л, об. белок – 38 г/л, альбумины – 35%, глобулины - 65%.

Ан. мочи по Нечипоренко: относительная плотность – 1,018, белок – 6,6 г/л, лейкоц. – 1500, эритр. 500, цилиндры – восков. – 3.

ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение внутрижелудочкового проведения. Единичные желудочковые экстрасистолы.

Эхо-кардиография: Дилатация полостей левого и правого желудочков, толщина стенок сердца – норма, клапанный аппарат без патологии, диффузный гипокинез стенок. Нарушение глобальной сократимости: фракция выброса левого желудочка 40%. Признаков гидроперикарда нет.

R-графия органов грудной клетки: Признаки застойных явлений в малом круге кровообращения. Тень сердца расширена влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте основные клинические синдромы.

2. Выделите основные лабораторные синдромы.

3. Чем вы можете объяснить сочетание у больного следующих симптомов: выраженная слабость и утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита, депрессия, гиперпигментация кожи и рубца, артериальная гипотония, гипогликемия, пристрастие к соленой пище.

4. Чем Вы можете объяснить снижение цифр артериального давления в последнее время у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертонией?

5. Каким синдромом Вы можете объяснить сочетание отеков, протеинурии 6,6 г/л, низкого содержания общего белка и альбуминов в крови, гиперхолестеринемии.

6. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

7. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

8. Определите принципы лечения больного.