Клиническая задача № 46

Больная Ж., 21 год, доставлена в клинику машиной скорой помощи с жало­бами на повышение температуры тела, ознобы, выраженную потливость, слабость, похудание, одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиение, боли в мышцах, суставах, боли в поясничной области, появление мочи красного цвета, сыпи на теле, тяжести в правом подреберье.

Анамнез болезни: считает себя больной около 2,5 месяцев, в течение которых стала отмечать повышение температуры до 39^◦С, потливость и прогрессирующее нарастание одышки. Периодически на теле появлялась красноватая сыпь. В последнюю неделю заметила небольшое снижение количества выделяемой мочи и изменение ее окраски, боли в поясничной области. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала антибиотики коротким курсом до 5 дней, температура снизилась, но через несколько дней снова повысилась.

Анамнез жизни: 1 год назад перенесла плановую хирургическую операцию по поводу врожденного двухстворчатого аортального клапана с его протезированием. Около 3 месяцев назад болела тяжелой ангиной.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 38,9^◦С. Кожные покровы бледные. На коже туловища и конечностей, слизистой оболочке полости рта - геморрагическая петехиальная сыпь. На конъюнктиве и переходной складке век выявляются точечные геморрагии. На ладонной поверхности пальцев рук и ног пальпируются мягкие болезненные узелки, возвышающиеся над кожей. Мелкие суставы кистей и стоп припухшие, покраснение кожи над ними, движения затруднены. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, левая – на 1 см левее среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ослабление II тона над аортой, диастолический шум в области левого края грудины и в точке Боткина. Ритм неправильный, экстрасистолия, ЧСС 110 в минуту, АД 140/60 мм. рт. ст. на обеих руках. В легких: в нижних отделах определяется притупление легочного звука. Аускультативно – дыхание везикулярное с жестким оттенком, в нижних отделах - ослабление везикулярного дыхания, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22 в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, болезненная при пальпации, размеры по Курлову 12х11х9 см. Селезенка – пальпируется нижний полюс, перкуторно – 9х7 см. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Отеки нижних конечностей.

Параклинические показатели: ОАК: Э- 3,1Т/Л, Нв-100 г/л, цв. пок.0,8 тромбоцитов 200 Г/Л, Л-12 Г/Л, П-15%, С-70%, Л- 10%, М-5%, СОЭ-40 мм/ч.

БАК: общий белок 60 г/л, альбумин 35%, креатинин 135 мкмоль/л, мочевина 10,0 ммоль/л, АСТ 40 ЕД, АЛТ 45 ЕД, билирубин общий 22 мкмоль/л, прямой билирубин 6 мкмоль/л, непрямой билирубин 16 мкмоль/л, фибриноген 7,8 г/л, С-реактивный белок (+++),

В моче белок 0,1 г/л, эритроциты до 10-20 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, гиалиновые цилиндры 1-2-1 в п/зр.. Диурез за сутки 750 мл.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 115 в минуту, гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия, снижение амплитуды зубца Т.

Рентгенография легких: признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии, расширение границ сердца влево.

Вопросы:

1. Перечислите основные клинические синдромы.

2. Назовите диагностические критерии, клинико-морфологические варианты.

3. Сформулируйте диагноз.

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Какие лабораторно-инструментальные исследования следует обязательно выполнить при данной патологии.

6. Перечислите принципы лечения данной патологии.