Клиническая задача №43

Больной В., 56 лет, служащий, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на общую слабость, похудание на 12 кг за последние полгода, кратковременные подъёмы температуры, тупые боли в эпигастральной области, увеличение живота.

Анамнез болезни: больным считает себя в течение последних 6 месяцев, когда стал отмечать появление болей в животе, ощущение переполнения желудка после приёма пищи, вздутие живота, снижение аппетита. Приём мезим-форте, карсила, но-шпы несколько облегчал общее состояние – больной продолжал работать, к врачам не обращался. Два месяца назад впервые отметил подъём температуры до 38 ° С, которая держалась в течение 2-х суток и нормализовалась только после приёма парацетамола. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена флюорография лёгких (патология не выявлена). Эпизод лихорадки был расценен участковым врачом, как проявление ОРВИ.

Состояние больного продолжало ухудшаться: нарастали слабость, боли в эпигастральной области, стал отмечать увеличение размеров живота, лихорадка за последние 2 недели приняла постоянный характер. При УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатоспленомегалия с очаговыми образованиями в обеих долях печени, в связи, с чем больной был направлен в стационар на дообследование.

Анамнез жизни: В возрасте 38 лет перенёс острый вирусный гепатит, лечился в стационаре. Наследственный, аллергологический анамнезы не отягощены. Работает экономистом, вредных привычек не имеет.

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести, бледен, питание понижено. Температура тела 37,6 ° С. На коже плечевого пояса имеются единичные «печёночные» звёздочки, гиперемия тенора и гипотенора ладоней, живот увеличен в объёме, стопы ног – пастозны. Периферические л/узлы не увеличены.

Границы относительной тупости сердца: правая – вдоль правого края грудины, верхняя – 3 м/реберье, левая, левая – по левой среднеключичной линии. Ритм сердца правильный, тоны приглушены, на всех точках выслушивается дующий систолический шум. АД = 110/70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, густо обложен белым налётом. Живот увеличен, вздут, при перкуссии – во фланках живота определяется тупость (асцит?). Пальпируется край печени, выступающий из-под реберья на 6-10 см, плотный, болезненный, с неровной бугристой поверхностью. Размеры печени по Курлову: 14 х 14 х 12 см. Пальпируется край селезёнки, выступающий на 3 см из-под левой рёберной дуги, плотноватый безболезненный. Перкуторно размеры селезёнки – 12 х 8 см.

Параклинические показатели: ОАК: Эр.- 2,6 т/л; Hb – 9,3 г/л; Тр – 190 г/л; Л – 4,5 г/л; Б – 0%; Э – 3%; С – 67%; Л – 22%; М – 8%; СОЭ – 53 мм/час.

ОАМ: уд.вес – 1018, белок – 0,33 г/л, лейкоциты – ед. в п/зр.

БАК: общий белок – 65 г/л; А/Г коэффициент – 0,8; общий билирубин – 38 мкмоль/л; прямой – 28 мкмоль/л; АЛТ – 62 ед; АСТ – 46 ед; ГГТП - 202 ед; ЩФ – 383 ед; глюкоза – 4,2 ммоль/л; фибриноген –8 г/л; тромбиновое время – 65 с; протромбиновый индекс – 86%; α – фетопротеин 115 ед; Ca – 2,7 ммоль/л; Na, K – норма.

Серологические показатели: Анти-HCV, HCV RNA (PCR) – положительные.

Компьютерная томография печени: в обеих долях определяются гипоэхогенные образования. Гепатоспленомегалия. Небольшое количество жидкости в брюшной полости.

ФГДС: варикозное расширение вен пищевода I-II ст.; признаки атрофического гастрита.

ВОПРОСЫ:

1. Перечислите клинические синдромы.

2. Ваш предполагаемый диагноз, обоснуйте.

3. Укажите, какие методы могут быть применены для подтверждения диагноза.

4. С какими болезнями необходимо проводить дифференциальный диагноз.

5. Методы лечения и профилактики.